特种劳动防护用品安全标志申请书特种劳动防护用品安全标志申请书

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1、附件3 档案编号 特种劳动防护用品安全标志申请书申请单位 （公章）法定代表人 （签字）填写日期 年 月 日国家安全生产监督管理总局监制填 表 说 明1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册。内容须完整准确，不得漏项。2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。3.基本情况表(表一)：a.注册地址应于营业执照住所一致。b.生产场所地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。c.产品名称参照表三的产品名称填写。d.企业性质：是指按照我国相关法律、法规规定，将公司、企业的种类划分为：全民所有制企业（即国有企业）、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。4.申请单位简介

2、（表二）：填写单位概况、生产规模、产值产量、生产方式等。5.产品类别(表三)，用符号“”标注。6.企业基本状况表（表四）：所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。 7.主要生产设备表（表五）、主要工艺装备表（表六）、主要检测设备、仪器及器具表（表七），参照特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表（见安标中心网站）填写。8. 特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：地 址: 北京市朝阳区惠新西街17号邮政编码: 100029联系电话: (010)64890127、64973361 传真:（010）64986090网 址: (国家安全生产监督管理总局)

3、E-mail: la一、基本情况表申请单位名称申请单位英文名称法定代表人（负责人）职务注册资金（万元）注册商标企业性质电子邮件地址联 系 人固定电话移动电话传真电话注册地址生产地址通讯地址邮政编码序号产品名称序号产品名称172839410511612申请单位不是独立企业法人的需填写下列法人单位相关各项栏目法人单位名称法人单位签署意见年 月 日(盖章)法人营业执照注册号 联系电话法定代表人姓名企业类型注册资金二、申请单位简介三、产品类别表3 第1页共9页序号产品名称产品类别1安全帽塑料基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能(防静电、电绝缘、阻燃、耐低温)玻璃钢基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技

4、术性能(防静电、电绝缘、阻燃、耐低温)橡胶基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能(防静电、电绝缘、阻燃、耐低温)金属基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能(防静电、电绝缘、阻燃、耐低温)植物编织基本技术性能（包含侧向刚性）特殊技术性能 (耐低温)2防尘口罩随弃式面罩KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100可更换式半面罩KN90、KN95、KN100、KP90、KP95、KP100可更换式全面罩KN95、KN100、KP95、KP1003过滤式防毒面具面罩半面罩全面罩4过滤式防毒面具滤毒罐大型1L#、1#、2L#、3L#、3#、4L#、4#、5#、6#、7L#、7#、8

5、L#、8#中型1L#、1#、2L#、3L#、3#、4L#、4#、5#、6#、7L#、7#、8L#、8#小型1L#、1#、2L#、3L#、3#、4L#、4#、5#、6#、7L#、7#、8L#、8#5过滤式防毒面具滤毒盒3#、4#、6#、7#6自给开路式压缩空气呼吸器G-F-Q，根据额定贮气量Q，标记代号为：6、8、12、16、20、24G-G-Q，根据额定贮气量Q，标记代号为：6、8、12、16、20、24X-F-Q，根据额定贮气量Q，标记代号为：6、8、12、16、20、24续表3 第2页共9页序号产品名称产品类别7长管面具自吸式、送风机式、定量供气式、按需供气式、复合供气式8焊接面罩钢板纸H

6、M-1手持式HM-2-A头戴式HM-4头盔式HM-3-A安全帽与面罩连接式塑料HM-1手持式HM-2-A头戴式HM-4头盔式HM-3-A安全帽与面罩连接式9焊接滤光片遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、 4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#10焊接眼镜遮光号：1.2#、1.4#、1.7#、2#、2.5#、3#、 4#、5#、6#、7#、8#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#11防冲击眼镜普通型L带侧光板型L12防冲击眼罩开放型L、M封闭型L、M13防冲击面罩手持式全面罩L、M、H头盔式面罩

7、L、M、H头戴式全面罩L、M、H半面罩L、M、H安全帽与面罩组合全面罩L、M、H半面罩L、M、H14阻燃防护服15防酸工作服透气型一级、二级、三级不透气型一级、二级16防静电工作服A级、B级17防静电毛针织服A级、B级续表3 第3页共9页序号产品名称产品类别18保护足趾安全鞋橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾安全靴橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴19保护足趾防护鞋橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾防护靴橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴20防静电鞋橡胶材料类

8、外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋橡胶材料类外底布面鞋聚合材料类外底布面鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋防静电靴橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴橡胶材料类外底布面靴聚合材料类外底布面靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴续表3 第4页共9页序号产品名称产品类别21导电鞋橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋橡胶材料类外底布面鞋聚合材料类外底布面鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋导电靴橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴橡胶类材料外底布面靴聚合材料类外底布面靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴22防刺穿鞋橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋防刺穿靴橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料

9、类靴全聚合材料类靴23电绝缘鞋橡胶材料类外底皮鞋6kV聚合材料类外底皮鞋6kV橡胶材料类外底布面鞋5kV、15kV聚合材料类外底布面鞋5kV、15kV全橡胶材料类鞋6kV、10kV、15kV、20kV、30kV全聚合材料类鞋6kV、10kV、15kV、20kV、30kV电绝缘靴橡胶材料类外底皮靴6kV聚合材料类外底皮靴6kV橡胶类材料外底布面靴5kV、15kV聚合材料类外底布面靴5kV、15kV全橡胶材料类靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV全聚合材料类靴6kV、10kV、15kV、20kV、30kV续表3 第5页共9页序号产品名称产品类别24多功能安全鞋保护足趾防刺穿橡胶材料类外

10、底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾防静电橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾导电橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾（非金属包头）电绝缘橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾防刺穿防静电橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾防刺穿导电橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾（非金属包头）防刺穿（非金属刺穿垫）电绝缘橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋续表3 第6页共9页序

11、号产品名称产品类别24多功能安全靴保护足趾防刺穿橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴保护足趾防静电橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴保护足趾导电橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴保护足趾（非金属包头）电绝缘橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴保护足趾防刺穿防静电橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴保护足趾防刺穿导电橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴保护足趾（非金属包头）防刺穿（非金属刺穿垫）电绝缘橡胶材料类外底皮靴聚合材料

12、类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴续表3 第7页共9页序号产品名称产品类别25多功能防护鞋保护足趾防刺穿橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾防静电橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾导电橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾（非金属包头）电绝缘橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾防刺穿防静电橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾防刺穿导电橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋保护足趾（非金属

13、包头）防刺穿（非金属刺穿垫）电绝缘橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋全橡胶材料类鞋全聚合材料类鞋续表3 第8页共9页序号产品名称产品类别25多功能防护靴保护足趾防刺穿橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴保护足趾防静电橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴保护足趾导电橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴保护足趾（非金属包头）电绝缘橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴保护足趾防刺穿防静电橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴保护足趾防刺穿导电橡胶材料类外底皮靴聚

14、合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴保护足趾（非金属包头）防刺穿（非金属刺穿垫）电绝缘橡胶材料类外底皮靴聚合材料类外底皮靴全橡胶材料类靴全聚合材料类靴续表3 第9页共9页序号产品名称产品类别26耐酸碱皮鞋橡胶材料类外底皮鞋聚合材料类外底皮鞋27耐化学品的工业用橡胶靴28耐化学品的工业用塑料模压靴29安全带DW1Y、DW1F、T1W2Y、 T2W2Y、DxW2YJ1XY、J2XY、LXY、DxXY、T1XY、T2XS、T1XB、T2XB、T3XB、T4XBT1PH、T2PH、TPG30安全网平网P-宽（ ）长（ ）立网L-宽（ ）长（ ）31密目式安全立网ML-宽（ ）长（ ）备注有特别

15、需要注明的产品类别在此处填写四、企业基本状况表企业名称企业开工年份企业人员统计数职工总数管理人员技术人员实验室检验人员工 人备 注高 级工程师工程师助 理工程师技术员占地面积M2建筑面积M2生产面积M2设 备 数 （台）生产设备总台数设备完好率（%）通用设备专用设备五、主要生产设备表序号设备名称型号规格数量（台）生产厂家进厂日期完好状况备 注注：此表可复制续表填写。六、主要工艺装备表序号工艺装备名称数量（件、套）用 途完成日期技术状况备 注注：工艺装备是指制造产品所用的刀具、夹具、量具、模具等工具的总称。适用于制造特定的产品，有利于提高劳动生产率和产品的安全防护性能。七、主要检测设备、仪器及器

16、具表序号名 称型号规格数量（台、套）生产厂精度等级完好状况备 注注：此表可复制续表填写。特种劳动防护用品安全标志管理中心综合审查结论 （印） 年 月 日核发的特种劳动防护用品安全标志证书编号、标识编号、有效期限备 注申请材料一、特种劳动防护用品安全标志申请书（一式两份）；二、国家安全生产甲级检测检验机构出具的发证检验报告原件一份；三、企业营业执照正、副本复印件各一份(申请单位持营业执照申请换证的，应同时提交法人单位营业执照正、副本复印件各一份);四、生产场所所有权、使用权证明（房产证、土地使用权证、承租合同、隶属国有大型企业共用产权证明、农村宅基地自建房证明）复印件一份；五、管理职责1质量管理

17、组织机构图；2各级、各类人员的职责、权限及考核办法。六、设备管理3生产设备管理制度；4工艺装备管理制度；5生产设备、工艺装备、检验仪器设备台账；6设备维护计划；7生产设备操作规程；8安全防护性能检测检验仪器设备操作规程； 9检测检验仪器设备检定计划及检定证复印件；10检测检验仪器设备管理制度。七、文件管理11文件管理制度；12与生产经营活动有关的法律、法规和规章目录；13产品生产所执行的国家标准、行业标准、相关标准目录及标准封面复印件；14产品设计图； 15主要原材料明细表；16零部件、标准件、外协件和外购件汇总表；17工艺流程图；18原材料进厂检验标准；19申请产品的安全防护性能检验规程；2

18、0产品使用说明书；21出厂合格证;22产品商标注册证复印件（若无注册商标，此项可缺）；23产品照片。八、质量控制24原、辅材料、零部件、外协件和外购件采购控制制度；25供方评价规定；26原、辅材料、零部件、外协件和外购件的进厂验收具体规定；27工艺管理制度及考核办法；28关键工序、特殊工序质量控制措施；29产品出厂检验制度；30不合格品管理制度；31仓库管理制度。九、人员考核32安全防护性能检验人员上岗证（培训合格证）；33企业负责人、安全生产管理人员参加安全生产培训证明。十、安全生产34安全生产方针和目标；35安全生产法律法规的识别适用；36安全生产规章制度；37安全生产管理部门或专（兼）职安全生产管理人员；38职业危害和职业病控制制度；39安全生产培训制度；40年度安全生产培训计划；41安全生产检查制度。