重症支原体肺炎的治疗进展(医学综述定稿)

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1、儿童重症支原体肺炎的治疗进展扶芳艳（综述） 王成(审校)（中南大学湘雅二医院儿科 中南大学儿科学研究所，长沙410011）中图分类号 文献标识码 文章编号摘要 近年来儿童重症支原体肺炎发病率逐渐上升，其病程长、迁延久、顽固性咳嗽，甚至出现肺内、肺外并发症，单用大环内酯类难以控制。目前多采用联合治疗方案，除经典使用大环内酯类药物外，早期联用非大环内酯类、糖皮质激素及免疫调节剂，或采用中西结合治疗，必要时行支气管镜灌洗，甚至手术治疗，可获得较理想的疗效。关键词 支原体肺炎；重症；治疗；儿童Progress in the treatment of serere mycoplasma pneumoni

2、ae pneumonia in children FU Fang-yan, WANG Cheng. Department of Paediatrics, the Second Xiangya Hospital of Central South University. Changsha 410011, Hunan ChinaAbstract Last few years, the incidence of severe mycoplasma pneumoniae pneumonia (MP) in children is increasing, which performed long cour

3、se of disease, obstinate cough, even combined with intrapulmomary or extrapulmomary complications, that can,t be controyed by simple macrolide antibiotics. Multi-therapy is proposed currently, besides classical macrolide antibiotics, non-macrolide antibiotics, glucocorticoid and immunomodulator, or

4、combination of chinese tradiational and western medicine should be used for severe MP cases as soon as possible, bronchofiberoscope lavage at a pinch and even surgical treatment, that can achieve the despired purpose.Key words mycoplasma pneumoniae；severe；pneumonia；treatment；children支原体肺炎是儿童社区获得性肺炎的

5、常见类型，对大环内酯类抗生素较为敏感。但近年来临床上出现越来越多的重症病例，单用大环内酯类药物难以控制。儿童重症支原体肺炎因病程长、迁延久、顽固性咳嗽，甚至出现肺内、肺外并发症，而日益成为热点课题。目前多采用联合治疗方案，一旦诊断重症支原体肺炎，除经典大环内酯类药物，早期联用非大环内酯类、糖皮质激素及免疫调节剂，或采用中西结合治疗，必要时辅以支气管肺泡灌洗，甚至手术治疗。本文就儿童重症支原体肺炎的治疗进展，综述如下。1 大环内酯类1.1 红霉素 为最早应用于临床的大环内酯类药物，也是传统治疗支原体感染的首选药物，属速效抑菌剂，通过作用于病原菌分裂、繁殖诱导期，阻止蛋白质的生物合成，起到对支原体

6、的抑制作用1。口服或静脉滴注1014d，疗效确切，尤能较快控制患儿发热2。但其不良反应也很明显3，因其代谢需要细胞色素P450酶参与，除了其胃肠动力样作用反应较大外，还可出现皮疹、肝功能损害、药物热、注射部位疼痛等不适4。该药连续使用疗程长，限制了其在儿童支原体肺炎中的广泛应用。1.2吉他霉素（白霉素） 为大环内酯类抗生素的混合物，抗菌谱及不良反应与红霉素相似，抗菌活性不如红霉素，但对红霉素耐药的菌株仍保持敏感1，口服或静脉滴注均有效，常用剂量614mg/(kg.d)，疗程24周，疗效肯定，且价格低廉，可作为患儿急性期支原体感染治疗的首选5。1.3罗红霉素 抗菌谱与红霉素相似，口服吸收好且迅速

7、，口服后约2h即达到血药峰浓度，细胞穿透作用强，细胞内浓度较高，易破坏菌体的完整性6，常用剂量510mg/(kg.d)，疗程710d，其代谢需要细胞色素P450酶参与，胃肠道反应明显，用药时间长，易致肝功能损害，但给药途径方便，多用于序贯治疗后期的巩固治疗。1.4克拉霉素 抗菌谱与红霉素相似，口服吸收迅速，但生物利用度仅35%，以原药和代谢物随粪和尿排出，经肾脏排泄率较其他大环内酯类药物高1，故老年人、婴幼儿、肾功能不全者慎用。1.5阿奇霉素 本品系改良的新一代15元环大环内酯类抗生素，目前已成为支原体感染的首选药物，抗菌谱相对红霉素要广，对G+菌、G-菌、厌氧菌及支原体、衣原体、螺旋体均有强

8、大的抗菌活性，对某些细菌甚至有杀菌作用，化学结构稳定，给药后血药浓度低，细胞及组织内浓度高，因在中性粒细胞中浓度很高，当中性粒细胞在炎症部位积聚时，使病变部位的药物浓度更高7。本品半衰期长，当血药浓度降低时，组织中的药物释放出来，使药物作用时间持久，大部分以原形经粪便排泄，这使其不良反应较红霉素大大降低。临床研究810表明，在支原体肺炎的应用中，阿奇霉素比红霉素更安全、有效。常用剂量10mg/(kg.d)，每疗程用3d停4d或用5d停4d，连用23个疗程。重症支原体肺炎患儿可连用714d，总共36个疗程。 近年发现部分患儿对大环内酯类耐药，其机制与支原体中em基因有关，此基因编码红霉素耐药的甲

9、基化酶，通过改变核糖体构像，使抗生素结合位点发生重叠而降低抗生素的亲和力，从而出现耐药11。国外有学者对大环内酯类抗生素治疗儿童支原体下呼吸道感染的疗效表示质疑，认为缺乏大样本的双盲随机对照试验才能更好地进行评估12。2 非大环内酯类2.1头孢类 头孢菌素类可抑制蛋白质合成，对支原体有效，在重症支原体肺炎时加用头孢菌素类疗效优于单用大环内酯类13。也可能与重症支原体肺炎时存在混合细菌感染14有关，其使用疗程尚待探讨。2.2利福平 为经典的一线抗结核药，与细菌DNA依赖的RNA多聚酶的亚单位牢固结合，干扰细菌RNA合成，防止该酶与DNA连接，阻断RNA转录过程，发挥杀菌作用。重症支原体肺炎疗效差

10、者加用利福平1015mg/(kg.d)短期口服后可使症状明显好转15，16。但韩旭等通过对肺炎支原体抗菌活性的研究证实利福平对肺炎支原体耐药，认为临床不能应用利福平治疗肺炎支原体及耐药菌株的感染17。2.3 美满霉素 为半合成的四环素类药物，属广谱抗生素，对支原体有较好的抗菌作用。在重症支原体肺炎，合并胸腔积液的发病率在上升18，加用美满霉素50mg/(kg.d)（年龄8岁）19，临床应用获得良好疗效。2.4酮内酯 为大环内酯的一个亚类，是把14元大环内酯C-3上的红霉糖基替换为羰基而得到的新一类抗生素。酮内酯有两个作用靶点，即23S rRNA区的A2058和区的A752。酮内酯通过与第二靶点

11、A752结合,克服了前两代大环内酯类抗生素的诱导耐药性20。泰利霉素(肯立克（telithromycin） 又称特力霉素，是第一个用于临床治疗的酮内酯抗生素。对肺炎支原体、嗜肺军团菌等具有强大抗菌活性，对外排型和质粒介导型的大环内酯耐药菌表现高度抗菌活性，且具有良好的药代动力学性能，2001年批准在欧美上市，800mg/次，口服，疗程710d，国内尚无应用于儿童的报道。赛红霉素(cethromycin)是另一个正在研制的酮内酯抗生素，较特力霉素更安全 20。目前国内市场尚无任何该类产品，故可作为重症支原体肺炎的治疗新方法。3 糖皮质激素目前认为支原体肺炎的发病机制与病原体本身及其激发的免疫反应

12、有关，较严重的免疫反应可引起坏死性肺炎、胸腔积液、肺间质纤维化、肺不张等严重肺部并发症，肺炎支原体与人体心、脑、肺和平滑肌上存在共同抗原，感染后可产生相应的自身抗体，形成免疫复合物，引起肺外靶器官病变。糖皮质激素具有强大的抗炎、抗免疫作用，重症支原体肺炎患儿在应用大环内酯类基础上，早期短期使用糖皮质激素疗效确切4,21，如甲基强的松龙2mg/(kg.d)，连用35d，根据病情轻重可再改为口服泼尼松，能缩短疗程和减少后遗症15,16。4 免疫调节剂重症支原体肺炎的发病机制尚未明了，目前国内外认为与机体细胞免疫、体液免疫均有关16,22,23，肺炎支原体患儿外周血CD4细胞、CD8细胞、CD4/C

13、D8细胞比值和TH1/TH2细胞比值发生变化，血浆中白细胞介素、干扰素、肿瘤坏死因子和一氧化氮等细胞因子失衡，提示细胞免疫与发病有关；肺炎支原体感染后可产生特异性IgM、IgG、IgA抗体及分泌型IgA抗体，提示体液免疫与其发病有关。丙种球蛋白400mg/(kg.d)静脉滴注35d，与大环内酯类药物联用可获确切疗效，其可能机理如下：丙种球蛋白中IgG亚类组成接近正常成人生理状态，可提高血IgG水平；抗体封闭补体受体；反馈抑制抗体产生调节免疫功能。丙种球蛋白具有吸收好、作用快、利用率高、无明显副反应、减少复发、防止及逆转慢性肺部病变的优点15；有学者提出直接应用TH2型细胞因子或诱导内源性保护性

14、的TH2型细胞因子生成24，从而发挥进一步保护作用，可能会收到更好的疗效，缩短病程、减轻病人痛苦，为重症支原体肺炎的治疗提供了新思路。5 中西结合治疗国内报道25通过大样本多中心研究，根据中医症候将支原体肺炎分为不同类型，风热闭肺证治以疏风清热、止咳平喘,方用小儿清肺饮加止咳散；痰热闭肺证治以清热化痰、止咳平喘，方用小儿清肺饮加化痰散；阴虚肺热证治以滋阴清热、止咳平喘，方用养阴清肺汤；肺脾气虚证治以健脾益气、补肺固表，方用玉屏风颗粒。中西结合治疗14d后结果表明加用中医方剂治疗可明显提高总体疗效，明显改善临床单证症状，缩短疗程，值得临床推广应用。6 非药物治疗6.1纤维支气管镜介入治疗 合并肺

15、部大片浸润或肺不张是重症支原体肺炎临床特点之一26，纤维支气管镜下主要特点为支气管粘膜的粗糙肿胀、分泌物附着，管腔开口炎性狭窄甚至闭塞以及管腔内粘液栓阻塞27。通过研究发现，通过纤维支气管镜介入治疗，经支气管冲洗或支气管肺泡灌洗有助于排出气道内的多种细胞因子等炎性介质，有利于排出气道内残存的肺炎支原体，从而减轻支原体引起的直接损伤和炎症反应损伤，促进支原体肺炎的恢复并缩短病程，且减少肺部后遗症27。本方法具有药物治疗不可替代的作用，为重症支原体肺炎开辟了新的治疗手段。6.2手术治疗 重症支原体肺炎可引起闭塞性支气管炎或闭塞性毛细支气管炎4，致肺不张而长期不愈，在经反复纤维支气管镜冲洗无效后应考

16、虑行肺切除28。参考文献1沈刚,主编.新编实用儿科药物手册M.第2版,北京:人民军医出版社, 2009:131-137.2周波.治疗儿童社区获得性支原体肺炎3种方案疗效分析J.中国妇幼保健,2007,22(27):3824-3825.3侯安存.儿童肺炎支原体肺炎的抗生素治疗J.实用儿科临床杂志, 2009,24(10):729-731.4Wang RS, Wang SY, Hsieh KS, et al. Necrotizing pneumonitis caused by mycoplasma pneumoniae in pediatric patients: report of five c

17、ases and review of literatureJ. Pediatr Infect Dis J,2004,23(6):564-567.5何克茜,曾华,黄玉英.静滴阿奇霉素、白霉素、红霉素治疗小儿肺炎支原体急性期感染的疗效分析J.儿科药学杂志,2005,11(6):21-22.6王佩东.大环内酯类药物序贯疗法治疗肺炎支原体肺炎的体会J.中国感染控制杂志,2007,6(7):21-23.7Leophonte P. Azithromycin and bronchopulumonary infectionsJ.Pathol Biol,1995,43(6):534-541.8Zhanel GG

18、, Duecle M, Hoban DJ, et al. Review of macrolides and ketolides: Focus on respiratory tract infectionsJ.Drugs,2001,61(4):443-498.9金雅磊,熊英,王红玲,等.希舒美治疗小儿呼吸道肺炎支原体感染的疗效判断J.中国当代儿科杂志,2001,3(5):565-567.10胡晓燕,牛慧军,张红涛.阿奇霉素治疗婴幼儿支原体肺炎30例疗效观察J.实用儿科临床杂志,2008,23(21):1702-1703.11 Bear CM, Pereyre S. Mechanisms of d

19、rug resistance in mycoplasma pneumoniaJ. Curt Drug Targets Infect Disord,2005,5(3):263-271.12Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community acquired lower respiratory tract infections (LRTI) secondary to mycoplasma pneumonia in childrenJ.Cochrane Database Syst Rev,2005,20(3): CD004875.13郝春莉,张建华,郭

20、盛,等.表现为节段性炎症的肺炎支原体肺炎患儿的临床特点J.实用儿科临床杂志,2010,25(4):259-261.14耿凌云,陈慧中,黄荣妍,等.不同年龄儿童肺炎支原体肺炎的临床特征J.实用儿科临床杂志,2008,23(16):1255-1257.15赵顺英,马云,张桂芳,等.儿童重症肺炎支原体肺炎11例临床分析J.中国实用儿科杂志,2003,18(7):414-416.16齐建光,杜军保,张绍杰,等.儿童重症支原体肺炎的临床特征和治疗探讨J.中国当代儿科杂志,2008,10(6):719-722.17韩旭,辛德莉,李靖,等.氯霉素、利福平对肺炎支原体的抗菌活性分析J.实用儿科临床杂志,200

21、7,22(22):1739-1741. 18 Bronte DL, Baquero-Artigao F, Garcia-Miguel MJ, et al. Parapneumonic pleural effusion: an 11-year reviewJ.Ann Pediatr(Bare),2006,64(1): 40-45.19李娟,张建民.儿童肺炎支原体肺炎合并胸腔积液46例分析J.中国医药指南,2010,8(18):121-122.20Hammerschlag MR, Sharma R. Use of cethromycin, a new ketolide, for treatment

22、 of community-acquired respiratory infectionsJ.Expert Opin Investig Drugs,2008,17(3):387-400.21Lee KY, Lee HS, Hong JH, et al. Role of prednisolone treatment in severe mycoplasma pneumoniae pneumonia in childrenJ.Pediatr Pulmonol,2006,41(3):263-268.22Yang J, Hooper WC, Phillips DJ, et al. Cytokines

23、in mycoplasma pneumonia infectionsJ. Cytokine Growth Factor Rev,2004,15(2-3): 157-168.23Stelmach I, Podsiadtowicz-Borzecka M, Grzelewski T, et al. Humoral and cellular immunity in children with mycoplasma pneumonia infection: a 1-year prospective studyJ. Clin Diagn Lab Immunol,2005,12(10): 1246-1250

24、. 24Lawlor KE, Wong PK, Campbell IK, et al. Acute CD4+ T lymphocyte-dependent interleukin-1-driven arthritis selectively requires interleukin-2 and interleukin-4, jointmacrophages, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, interleukin-6, and leukemia inhibitory factorJ. Arthritis Rheum,2005,

25、52(12): 3749-3754.25王雪峰,董丹,虞坚尔,等.儿童肺炎常见病原学分析及中医证候演变规律的多中心随机双盲安慰剂对照试验研究J.中国循证儿科杂志,2006, 1(3):170-176.26Klig JE, Shah NB. Office pediatrics: current issues in lower respiratory infections in childrenJ. Curr Opin Pediatr,2005,17(1): 111-118.27饶小春,刘玺诚,江沁波,等.儿童支原体肺炎的纤维支气管镜诊治研究J.中国实用儿科杂志,2007,22(4):264-265.28Kim CK, Kim SW, Kim TS, et al. Bronchiolitis obliterans in the 1990S in Korea and the United StatesJ.Chest,2001,120(4):1101.收稿日期 修回日期