儿童慢性活动性EB

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1、儿童慢性活动性EB病毒感染(2011-10-06 17:55:26)转载标签：杂谈儿童慢性活动性EB病毒感染卢根，申昆玲中国实用儿科杂志2009年4月第24卷第4期作者单位：首都医科大学附属北京儿童医院，北京100045通信作者：申昆玲，电子信箱：kunemail=lingshenlingshen/emailEB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）是已知的8个人类疱疹病毒之一。可潜伏在人体B淋巴细胞中，受感染者可终身携带病毒。原发感染可无症状或出现传染性单核细胞增多症，该病具有自限性，数周后症状减轻直至消失。而在个别情况下，宿主的免疫功能和病毒感染之间的平衡被破坏，EB病毒感染

2、后可出现慢性或复发性传染性单核细胞增多症样症状，伴随抗EBV抗体的异常改变，称为慢性活动性EB病毒感染（chronic active Epstein-Barr virusinfection，CAEBV）。本文介绍一下CAEBV的研究状况。1 CAEBV的概述及发病机制CAEBV目前被认为是一种异常抗EBV抗体增高和EBV-DNA升高，同时易发展为淋巴瘤、病毒相关噬血细胞综合征、间质性肺炎、中枢神经系统病变进而发展为多脏器衰竭的的淋巴组织增生性疾病。可发生在任何年龄，但主要发生在儿童和青少年。通常来说，这种疾病没有先天性免疫功能异常基础。但在病程进展中可发展为细胞和体液免疫功能缺陷伴各类血细胞减

3、少，低丙种球蛋白血症，从而易致机会性感染，T/B淋巴细胞增殖性疾病及出血倾向1。其发病机制还不是十分清楚。CAEBV患者血清中抗EBV相关抗体增高，这些抗体主要是征对裂解期的病毒抗原。说明CAEBV患者对EBV复制有较弱的抑制能力。患者外周血中病毒载量明显增高也支持这个观念。从CAEBV患者中分离出来的EBV株中表明立刻早基因BILF1明显增高，提示病毒从潜伏期向裂解期转化。所以EBV基因本身对病毒从潜伏期转变到裂解期起重要作用，即病毒基因的调节紊乱可能在一些病例中起重要作用。同时有报道CAEBV感染患儿存在细胞免疫和体液免疫功能紊乱2-3，提示其发病机制包括了宿主免疫调节紊乱、病毒因素或两者

4、皆有，即宿主免疫功能和病毒致病之间平衡被打破所致。目前越来越多证据表明被EB病毒感染的T淋巴细胞和NK细胞克隆增殖在该病发病机制中起重要作用4，而EBV特异性的细胞毒杀伤细胞活性缺乏，干扰素的合成不足及NK细胞功能受损可能均参与其发病机制。而Katano等5发现CAEBV患者存在穿孔素基因突变。穿孔素基因突变可导致穿孔素表达下调，稳定性下降，影响穿孔素传递颗粒酶进入靶细胞诱导靶细胞凋亡和渗透性溶解，T细胞和NK细胞杀伤功能障碍。结合其预后较差，暗示在CAEBV感染病例中可能存在一些特定的相关基因突变。同时研究发现在50EBV患者外周血细胞中有染色体畸变，而核型分析发现一些CAEBV患者中用IL

5、-2刺激的淋巴细胞存在异常核型4。因此，CAEBV不仅是一种单一的感染性疾病，而且具有肿瘤特征，虽然在多数病例中未发现进行性肿瘤细胞增殖的证据。2 CAEBV的临床和实验室特征2. 1临床症状及体征由于EBV可累及不同部位各种类型淋巴细胞并克隆增殖，使得CAEBV的临床表现多种多样。持续或间断发热、肝脾肿大和淋巴结病为三大突出表现。其他常见的临床症状和体征包括定期或持续疲劳，咽喉痛疼，淋巴结触痛、贫血、肌肉酸痛、关节痛、牛痘样水疱及蚊虫过敏等。但在初步诊断该病时往往缺乏典型或明显的临床特征。合并症可累及到各个系统2，4，6-7：血液系统并发症有感染相关性噬血细胞综合征、血小板减少性紫癜、弥散性

6、血管内凝血病、白血病、T细胞和NK细胞淋巴瘤等；呼吸系统并发症间质性肺炎和胸腔积液；中枢神经系统并发症有急性和慢性损害，急性损害包括脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎和末梢神经炎等，慢性损害表现为感染后炎症反应造成脑组织脱髓鞘样改变，临床出现慢性、反复性中枢神经系统症状8；消化系统并发症有消化道溃疡、腹泻、肝炎、肝硬化和肝功能衰竭4，9；眼睛受累可致突眼症，视网膜炎；皮肤表现除了牛痘样水疱及蚊虫过敏外，还可表现为各种皮损如干燥综合征、不典型皮疹及口腔溃疡等；心血管并发症有冠状动脉瘤、心瓣膜病、心肌炎、心内膜炎、脉管炎，其中以冠状动脉瘤、心瓣膜病最为常见4，10；其他并发症包括肾脏功能不全。脓毒血症等。根据

7、CAEBV病变细胞膜免疫分型主要分为T细胞及NK细胞二类亚型（少数病例属B细胞亚型），其中以T细胞型最为常见4，11。T细胞型的主要表现为高热及高滴度EBV相关抗体，易发生肝肿大和淋巴结病，提示此型可能与EBV裂解期感染有关。其病理机制主要是T细胞的激活及细胞因子如IFN-、TNF-的释放导致了严重的炎症反应及发热。NK细胞型则以蚊虫过敏及相应的皮肤损害、骨髓或外周血中大颗粒样异常淋巴细胞增多及IgE增高为其特征。研究表明，NK细胞型患者PBMC中EBV-DNA较T细胞型明显增高11。但NK细胞型较T细胞型症状轻微且病情进展缓慢，说明T细胞型EBV-DNA主要来自组织如淋巴结和脾脏等，组织活检

8、可见大量EBV感染的T细胞浸润和增殖可以证实。NK细胞型外周血中IL-13明显增高，IL-13为TH2细胞分泌因子，能促进B淋巴细胞分化，从而分泌抗体并转化为IgE抑制巨噬细胞和单核细胞的细胞毒性功能。故可解释在NK细胞型中IgE增高。两型均可能发展为T/NK细胞增殖性疾病甚至恶性淋巴瘤。2. 2实验室检查包括常规实验室检查和EBV病原学检查。2. 2. 1常规实验室检查（1）外周血像：各类血细胞减少，外周血一系或多系减少，其中以是血红蛋白和血小板减少多见，有报道血红蛋白减少占71.1%，而血小板减少占50%以上4，少部分患者白细胞和血小板会升高。（2）肝功能：血清转氨酶升高，可占90%以上。

9、其他较常见的有高胆红素血症（主要是间胆升高为主）、白蛋白降低、高甘油三酯血症。（3）凝血功能：有凝血功能障碍时表现为凝血酶原时间（PT）延长、部分凝血活酶时间（APTT）延长、纤维蛋白原（FIB）下降、D二聚体升高。（4）骨髓检查：骨髓像提示多数病例为正常骨髓像，一些病例表现为血细胞减少。如并发噬血细胞综合征，活动期可发现骨髓中有明显组织细胞增多伴噬血现象，但无恶变证据。（5）影像学检查：主要征对受累器官进行影像学检查，胸片检查可见间质性改变，胸腔积液。腹部B超可发现腹腔积液、胆囊璧增厚和肾脏增大。头颅CT、磁共振表现为陈旧性或活动性感染灶，有脑实质出血、萎缩、水肿，T2信号有在白质有不正常弥

10、漫性信号增强，白质和灰质有局灶性损害变化，髓鞘形成障碍和脑实质钙化等表现等。（6）组织病理学检查：针对受累器官（尤其是淋巴结和肝脏）进行组织病理学检查非常重要，因为通过病理学检查可除外恶性肿瘤，还可以找到病原体感染的依据。2. 2. 2病原学检测（1）抗EBV抗体检测：应用免疫荧光法检测抗EBV相关抗体如壳抗原（VCA）-IgG/ IgM，早期抗原（EADR）-IgM/ IgG和EBV核抗原（EBNA）IgG滴度。（2）EBV-DNA、RNA检测：荧光定量PCR检测外周血或脑脊液中EBV-DNA载量拷贝数。由于CAEBV感染发病与病毒复制有关，EBV-DNA作为EBV感染的分子生物学标记，可以

11、反映体内的病毒复制水平。EBV-DNA载量拷贝数在CAEBV感染患者外周血中可明显升高。部分患儿脑脊液中EBV-DNA载量亦增高12。在活检组织中（肝脏、淋巴结和脑等）原位杂交检测含EBV编码小RNA的细胞（EBERs），即EBER-1阳性细胞。Southern杂交在组织或外周血中检测出EBV-DNA。用免疫组化和（或）免疫印迹法在受累组织中可检测到潜伏蛋白或的产物。3 CAEBV的诊断标准和思路3. 1 CAEBV的诊断标准目前国际上许多地区和国家沿用CAEBV诊断标准仍是依照1988年Straus提出的严重慢性EB病毒感染的标准，Straus提出的诊断标准主要包括以下3点：（1）EBV感染

12、开始症状一直持续6个月以上，EBV抗体滴度异常（包括抗VCA-IgG15120，抗EA抗体1640或EBNA抗体 12）；（2）主要脏器受损的组织学标志包括如间质性肺炎、骨髓某成分的增生不良、视网膜炎、淋巴结炎、迁延性肝炎、脾肿大；（3）证实受损组织中EBV数量增加。随后Okano等也提出了相似的SCAEBV诊断标准（见表1）。然而目前在诊断CAEBV上还是存在一些分歧，因为在临床表现、EBV相关抗体滴度、预后及合并一些潜在疾病上有很大差异。许多报道病例的诊断并不与Straus和Okano提出的诊断标准相一致，如许多病例并没有EBV相关抗体的滴度明显增高2，4，6，9；一些病例没有主要脏器的受

13、损的证据，只是表现为皮肤的症状，如对蚊虫过敏或牛痘样水疱13；有些病例有典型的CAEBV临床特征和组织学发现，但病程不足6个月2，14。Kimura等4建议抗体滴度明显升高（VCA-IgG15120）不应作为诊断的必备条件，而外周血单核细胞中EBV-DNA载量大于102.5拷贝/g可作表1 SCAEBV的诊断标准：临床表现间歇性发热，淋巴结病，肝脾肿大、血液系统损害贫血，血小板减少，淋巴细胞减少或增多，中性粒细胞减少，多克隆丙种球蛋白病病毒学方面下列抗体滴度增高和阳性（1）VCA-IgG5120，VCA-IgA阳性，EAD-IgG640，EAD-IgA阳性，EAD和EAR IgG均640（2）

14、受损组织中检测出EBV基因其他无法用其他疾病解释的慢性病程（6个月）注：诊断SCAEBV需满足上述每项中的至少1条；SCAEBV患者随后有可能发展为B或T细胞淋巴异常增殖性疾病为CAEBV感染诊断标准之一。Okano等15于2005年提出了CAEBV的诊断建议指南，指南中不再强调病程大于6个月。指出抗EBV抗体（抗VCA和抗EA）增高，但VCA-IgG1640和EA-IgG1160即可，同时推荐了检测组织、外周血中EBV-DNA、RNA和组织病理学、免疫学等实验室方法。3. 2 CAEBV鉴别诊断及注意事项3. 2. 1 EBV相关性T细胞或NK细胞恶性淋巴瘤其临床表现和实验室检查与CAEBV

15、有许多相似，血浆EBV-DNA在EBV相关性T细胞或NK细胞恶性淋巴瘤中也明显增高。而部分CAEBV在晚期可发展为T细胞淋巴瘤和NK淋巴瘤等血液系统恶性疾病。故诊断CAEBV时要注意排除恶性肿瘤。3. 2. 2严重的EBV感染可以增加一些有免疫缺陷综合征（Wiskott-Aldrich综合征、X连锁淋巴组织增殖综合征和严重联合免疫缺陷症等）的发生率，男性X连锁淋巴组织增殖综合征患者中信号淋巴细胞激活分子相关蛋白（SAP）基因突变可导致和CAEBV感染有相似的临床表型。而一些获得性的免疫抑制，如药物所致或AIDS亦可发生与CAEBV相似的临床表型，故诊断SCAEBV需排除以上疾病，需通过仔细询问

16、病史及相关检查加以鉴别。3. 2. 3 EBV可诱发一些自身免疫疾病的发作感染通常是这些自身免疫性疾病的启动因素，而自身免疫性疾病又可引起EBV复制增多。在上述情况下，处于潜伏感染状态下的EBV可再次激活，出现病毒大量复制，引起病毒血症，临床出现发热、肝功能损害等表现。故一些诊断为自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎可能存在CAEBV。3. 2. 4由于EBV感染的普遍存在，正常人的组织中也可存在EBV基因。现存EBV基因不能完全证明它就是致病原。因此，不能单凭组织中EBV基因诊断CAEBV。多数情况下，CAEBV为慢性病程，因此，无论诊断明确的还是不够诊断条件的病例，均应长期随诊。3. 2. 5要

17、注意除外其他病原如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒和利什曼原虫、真菌、细菌等感染所致。需做相关检查如咽部和直肠试子分离腺病毒、真菌和细菌培养、肺炎支原体抗体IgG/ IgM等和一些病毒PCR方法和原位杂交。CAEBV也存在合并感染的可能，故高度警惕和寻找潜在的其他感染源是非常必要的。3. 2. 6 CAEBV有可能为恶性淋巴瘤的前期表现，随诊中病理检查很重要。由于CAEBV可发生在身体任何器官，因此对CAEBV患者依据临床表现选择适当部位活检很重要，对取得病理标本进行组织学及病毒学方面的检查。3. 3 CAEBV的诊断思路诊断思路包括收集EBV感染引起的临床表现、持续时间和在受累组织中找到EB

18、V感染的证据。Okano等在诊断推荐指南上没有强调抗体滴度明显升高（VCA-IgG15120）和病程大于6个月作为诊断的必备条件。虽然抗EBV-VCA-IgG滴度和病程作为诊断该病的标准，但诊断CAEBV感染应基于临床和实验室的发现，而不是局限于病程或EBV-VCA-IgG滴度。在临床上应灵活的应用诊断标准，特别是征对有典型临床表现和组织学特征的病例。在诊断不明的多器官、系统慢性损伤，临床找不到病原的慢性肝炎、心肌炎或肾脏损害，有高度蚊虫叮咬过敏史并伴有皮肤损害如牛痘样水疱病等，外周血中出现大颗粒样淋巴细胞异常增多伴血浆IgE升高者，要警惕CAEBV存在。4 CAEBV的治疗进展目前国际上还没

19、有令人满意的统一治疗方案，由于大多数CAEBV患者都表现为反复传单样症状，临床上应用阿昔洛韦、更昔洛韦或乌环鸟苷等进行抗病毒治疗较为常见，其主要作用是抑制DNA聚合酶及病毒在裂解感染时的复制。可使病毒载量下降，但作用短暂，停药后病毒载量复又上升。而且通常对临床症状和体征无明显改善。抗B淋巴细胞（抗CD21和CD24）抗体被表明对EBV相关性B细胞淋巴组织增生的移植患者和先天性免疫缺陷综合征有一定疗效。但对CAEBV疗效尚未报道。一些免疫调节剂如-干扰素、-干扰素或IL-2被认为能抑制EBV相关的T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖性疾病并有用于治疗CAEBV和合并NK细胞活性下降的病例报道。但这都是针对

20、个别病例，没有长期疗效评估，由于免疫调节剂不能根除EBV本身的增殖，对其疗效需重新和长期评估。一些病例在病程中可合并EBV相关性噬血细胞综合征、两者在病理改变和病毒学检查较为相似，应用包括足叶乙甙（etoposide，VP-16）、激素、环孢素A、丙种球蛋白在内的免疫化学治疗证明对EBV-HLH有效16。依脱泊苷（足叶乙苷，VP-16）为细胞毒类药物，可减轻单核细胞和巨噬细胞的活性，能诱导细胞凋亡。皮质激素可以杀伤淋巴细胞，减轻细胞因子的释放和抑制巨噬细胞活性，诱导抗原提呈细胞分化。环孢素A（CSA）对活化的T细胞有明显抑制作用。丙种球蛋白（IVIG）可能作为细胞因子和病原体的特异性抗体，可缓

21、解细胞因子造成的多脏器功能损害。但免疫化学治疗CAEBV的疗效尚未得到证实。近年，采用单克隆抗体疗法，输注自体EBV特异性CTL细胞取得了一定效果17，18。这种治疗能唤醒免疫缺陷病人EBV特异细胞免疫反应，改善CAEBV相关症状及使病毒免疫血清学正常化。5例轻症病例中4例在观察期间没有显示出病情反复。同时疗效显示可使外周血细胞减少和乳酸脱氢酶等一些生化指标得以改善，也可使病毒载量一过性下降，但对严重的CAEBV病例和有明显器官损害的病例疗效也未予以证实。移植非亲属的脐血造血干细胞成功治疗CAEBV的病例已有文献报道19-20。移植后血液学指标恢复，外周血中EBV-DNA持续15个月呈阴性。这

22、种方法适用于对化学免疫治疗不耐受或无HLA配型相合的骨髓干细胞移植的患儿。同种基因外周血或骨髓干细胞移植可能是CAEBV有效治疗方案，干细胞移植可以根除EBV基因和允许免疫重建。同种骨髓移植对一些反复的病例尤其对T细胞型和先天性免疫缺陷综合征的患儿为最终治疗手段。总体来说，治疗根本应为重建机体对EBV的有效免疫，彻底消除被EBV感染或克隆增殖的淋巴细胞。因此，输注自体或供体EBV特异性T细胞和造血干细胞移植应为有前景的治疗。但因CAEBV患者常有多器官损害及严重合并症，干细胞移植后发生移植相关性并发症的几率较大。分别有报道16例患儿中7例和7例患者中4例接受移植后死于移植相关性并发症4，7。故

23、临床上须进一步研究和实践去评判和改进这些治疗手段和方法。5 CAEBV的预后及评估因素多数表现为持续症状存在或病情反复迁延，仅有少数病例在短期内得以完全控制。约50%的患者在发病5年内因为严重的并发症如肝功能衰竭、心肌炎、冠状动脉瘤、感染相关性噬血细胞综合征和血液系统恶性肿瘤死亡7，9。相对而言，T细胞型CAEBV预后更不好，易发展为T细胞淋巴瘤。发病年龄晚（8岁）、血小板降低（诊断时血小板 1201010 /L）和T细胞型预后欠佳儿童慢性活动性EB病毒感染宋红梅(中国医学科学院，北京协和医院儿科，北京100730)Chronic Active Epstein-Barr Virus Infec

24、tion in ChildrenSONGHong-mei(Department of Pediatrics, Chinese Academy of Medical Science, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China)大多数EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)的原发感染为急性感染，可无症状或表现为传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)，但是在免疫力低下的患儿,EBV感染后可出现慢性或复发性IM样症状，伴随EBV抗体的异常改变，称为慢性活动性EBV感

25、染(chronic active Epstein-Barr virus infection, CAEBV)。CAEBV于20世纪80年代由Tobi等首次报道，与多种恶性疾病密切相关，包括Burkitts淋巴瘤、鼻咽癌以及霍奇金氏淋巴瘤等；其发病机制尚未明了，最近的研究发现EBV感染CD4+T细胞和/或NK细胞并造成其克隆增殖为其发病的关键。目前CAEBV可分为两大类1：一类为慢性EBV感染(chronic EBV infection, CEBV)，即由EBV引起的具有持续性或复发性IM样的临床表现，但不伴有异常升高的与EBV复制抗原相关的抗体滴度，预后良好；另一类为严重CAEBV(severe

26、 CAEBV, SCAEBV)，具有更严重的多系统并发症和血液学的异常表现，以及异常升高的EBV相关抗原的抗体滴度，预后差。一、临床表现CEBV患者主要表现为反复或持续的IM样症状，而SCAEBV的临床表现则有非常大的异质性，可累及全身各个系统和器官。几乎所有病人均表现为反复出现或持续数月以上的发热、肝功能异常和脾大；半数以上的病人有淋巴结肿大、血小板减少和贫血2，其他较常见的症状(出现在20%40%的病人)包括：蚊虫叮咬后的病态反应(HMB)、皮疹、噬血细胞综合征(HPS)和冠状动脉瘤等3；其他少见的临床表现包括中枢神经系统受累、颅内钙化、骨周炎、鼻窦炎、口腔溃疡、葡萄膜炎或白内障、干燥综合

27、征样表现、睾丸或附睾炎等4。SCAEBV可以有包括血液、心肺、肾、消化道、眼睛、皮肤以及神经系统等的多种并发症，一些严重并发症可危及生命，如HPS、弥漫性血管内凝血(DIC)、肝功能衰竭、消化道克隆性溃疡/穿孔、心肌炎、冠状动脉瘤、间质性肺炎以及恶性肿瘤等14；由于多有中性粒细胞的减少，所以容易发生严重的细菌和真菌感染。二、辅助检查实验室检查方面，除IM的实验室异常表现(外周血异常淋巴细胞比例增高、肝功能的异常等)外，SCAEBC可有不同程度的血液学的异常，包括贫血、血小板减少、中性粒细胞减少等14，骨髓穿刺可有增生低下；常存在多克隆免疫球蛋白病4, 5，包括血浆免疫球蛋白(Ig) G、IgA

28、和IgM的升高或降低，也有人报告了IgG亚类的改变，即IgG1水平升高，而IgG2、3和4水平降低6。其他的异常改变还包括：血沉增快、低蛋白血症、血IgE升高、补体的升高或降低以及ANA低滴度阳性等；另外根据受累器官的不同可出现相应的异常，例如累及肾脏可出现血尿、蛋白尿以及肾功能的异常；累及呼吸或心脏可出现血氧饱和度的下降等。其他辅助检查的异常包括：B超或放射学检查显示淋巴结和肝脾肿大；胸部影像学检查可以表现为胸腔积液、间质性肺炎、肺内结节影和胸膜增厚；肺功能检查可有通气和/或弥散功能的减低；心脏超生检查可见心包积液、肺动脉高压、右心扩大、三尖瓣返流、主动脉脱垂及关闭不全、冠状动脉增宽或冠状动

29、脉瘤；头颅影像学可显示颅内多发钙化伴钙化周围脑实质低密度影14。病毒学检查方面，几乎所有病例均存在EBV抗体的明显升高，但是CEBV通常缺乏提示病毒活动性复制的抗体，即缺乏早期抗原(EA)的IgG (D)或(R)的升高。SCAEBV患儿EBV衣壳抗原(VCA)的IgG可升高50倍以上，同时伴有VCA/IgA和VCA/IgM以及EA/IgG的升高，偶见EA/IgA的升高15。但是大多数CAEBV病人缺乏对由BamHI K片段编码的EBNA的抗体反应，这也可能是机体缺乏保护性抗体而导致病毒慢性活动性感染的原因4, 7。最近提倡应用分子技术检测血液或受累组织中的EBV基因组，如针对EBV编码的RNA

30、 (EBER)的PCR和原位杂交，CAEBV患者外周血单个核细胞EBV的病毒载量常超过102.5copies/g DNA8。三、诊断和鉴别诊断如有慢性或复发性IM样症状持续至少6个月以上，伴有抗EBV抗体的特征性改变，且不能用其他相关遗传性、免疫性异常以及任何最近可能的感染来解释时应考虑CAEBV的诊断。1988年Straus首次提出了这一严重慢性EBV感染的诊断标准7。1991年Okano等也提出了相似的诊断标准并于2005年进行了修订(表1)9。表1CAEBV的诊断标准1、诊断标准1)持续或复发性IM样症状，包括发热、淋巴结肿大、肝脾肿大，同时有其它系统的并发症如：血液系统、消化道、神经系

31、统、肺、眼、皮肤和/或心血管系统(包括动脉瘤和血管病变)。2)异常的抗EBV抗体，包括抗VCA和EA抗体的升高：VCA-IgG1:640和EA-IgG1:160，VCA-IgA (+)和/或EA-IgA (+)；和/或检测到受累组织(包括外周血)中EBV-DNA拷贝的增高。3)慢性病程不能用其它疾病所解释。注：需全部满足以上3条标准方能诊断。2、推荐的特殊实验室检查1)检测受累组织包括外周血中EBV-DNA、RNA、相关抗原及其克隆性a)PCR(定性，定量)b)原位杂交(例EBERs)c)Southern杂交(包括EBV的克隆性)d)明确EBV感染的靶细胞：EBNA、或EBER、或EBV-DN

32、A分别与T、B、NK细胞或者单核细胞/巨噬细胞/组织细胞的标记物双染色，推荐应用免疫荧光、免疫组化或磁珠的方法2)组织病理和分子学检测a)常规组织病理b)免疫组化c)染色体分析d)基因重排的研究(例免疫球蛋白、T细胞受体)3)免疫学的检测a)一般的免疫学检查b)外周血标记物分析(包括HLA-DR)c)细胞因子的检测鉴于目前广泛应用的测定EBV抗体的方法为ELISA法，测定结果为吸光度(OD值)，与间接免疫荧光法的滴度不同，根据作者的经验建议抗EBV抗体的标准可改为：EBV相关抗原的抗体阳性或OD值明显升高，包括抗VCA-IgG明显升高、VCA-IgA (+)或EA-IgA (+)。但是应该注意

33、，高滴度的抗EBV抗体对于CAEBV并不是必需的，最主要的是受累组织和/或外周血有高度的EBV病毒载量10。同时应该强调在诊断CAEBV时注意除外EBV感染相关的其他疾病，如能明确其他具体疾病的诊断则不再诊断CAEBV，例如已有明确的淋巴瘤虽然符合以上诊断标准但不再另行诊断CAEBV。有学者根据EBV感染的细胞类型不同将CAEBV分为T细胞型和NK细胞型，研究发现感染不同的细胞类型的CAEBV所经历的病程及预后均不尽相同，如T细胞型CAEBV有更高的抗EBV的抗体滴度，并且可能更早的死亡2，而NK细胞型患者多表现为蚊虫叮咬后的变态反应以及高血清IgE水平11，所以诊断CAEBV以后最好进一步区

34、分EBV感染的细胞类型，有利于对预后的判断。由于CAEBV的临床表现与儿科许多其他疾病如多种自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎全身型等)、淋巴增生性疾病如淋巴增生性间质性肺炎(LIP)、以及一些恶性疾病如淋巴瘤等的临床表现相似，容易在诊断时混淆；而且CAEBV也可以并发或导致肿瘤性疾病或自身免疫性疾病1；另外，EBV-DNA或相关抗体可以出现在健康的正常人或其他相关疾病2，所以在诊断时应仔细进行鉴别。四、治疗关于CAEBV的治疗，到目前为止国内外尚没有公认有效的治疗措施和策略。文献报道的治疗措施包括：(1)阻碍DNA多聚酶合成的药物：例如阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷等，理论上此类

35、药物对CAEBV是无效的(虽然有非对照研究有效的报道)，因为CAEBV是潜伏感染，而潜伏感染的病毒在细胞内的复制是不需要DNA多聚酶的3。(2)免疫调节剂：包括干扰素(IFN)和，认为其具有抗病毒作用，可清除EBV及EBV感染的细胞，使病情得到缓解12, 13，但尚无长期效果的追踪报道。曾经有报道IL-2可诱导EBV特异性细胞毒性T细胞(CTL)的产生，对40%的病例有效14,但是以后报道的病例大部分无效10。免疫球蛋白可以中和细胞外的病毒，但也无成功治疗CAEBV的报道3。(3)免疫抑制剂：到目前为止已有多篇免疫抑制剂治疗CAEBV的报道，包括糖皮质激素、环孢霉素、以及细胞毒药物(例如环磷酰

36、胺、蒽环类药物、长春新碱、依托泊苷等)，可以抑制机体对EBV的免疫反应，特别是对合并HPS的患者，可以抑制炎症因子引起的过强的免疫反应3,15。但也只能短期内减轻或控制症状，仍不能达到治愈的效果，病情会持续进展；而且有研究者认为其可能使病毒感染的细胞进一步增殖3。(4)免疫细胞学治疗：输注自体EBV特异性CTL可以唤醒免疫缺陷病人EBV特异性细胞免疫反应，改善CAEBV相关症状16，但是由于研究者筛选病例的局限性以及以后报道的无效或因感染而死亡的病例，均预示了此种治疗方法的局限性3, 17。(5)骨髓/干细胞移植：近年来已有多个利用骨髓/干细胞移植成功治疗CAEBV的报道，包括亲属清髓性/非清

37、髓性移植、非亲属清髓性移植、以及脐血干细胞移植，移植后免疫重建可使EBV特异性CTL活性恢复，外周血中EBV-DNA载量明显下降18-21。但是以上报道均为小样本或个例，最近一个稍大样本的研究结果却不容乐观，15例移植后CAEBV病人中死亡7例，死亡时间中位数为移植后3个月，其中3例死于移植相关因素，3例死于疾病复发，1例死于脑脊髓炎22。综上所述，CAEBV临床表现复杂多样，绝大多数患儿均有长期持续或间断发热，伴有肝功能异常和肝脾淋巴结肿大，特别是SCAEBV伴有各系统严重并发症，其治疗困难，预后差，死亡率高。诊断时的年龄越大、血液系统的改变越严重、外周血EBV-DNA载量水平越高、发病至确

38、诊的时间越长，则预后越差3, 23。所以临床上对有以上表现且没有明确病因的患儿应高度警惕CAEBV的可能，应尽可能做到早期发现并给予适当治疗，以期延长患儿生命并提高其生活质量。参考文献：1.Okano M. Overview and problematic standpoints of severe chronic active Epstein-Barr virus infection syndrome. Critical Reviews Oncology/Hematology, 2002, 44: 273-282.2.Kimura H, Hoshino Y, Kanegane H, et a

39、l. Clinical and virologic characteristic of chronic active Epstein-Barr virus infection J. Blood 2001, 98(2): 230-2363.Cohen JI. Optimal treatment for chronic active Epstein-Barr virus disease. Pediatr Transplant 2009, 13(4): 3393-3964.宋红梅，吴晓燕，王薇等。严重慢性活动性EB病毒感染12例临床回顾与随访。中华儿科杂志，2009，47(9): 682-6865.

40、Virelizier JL, Lenoir G, Griscelli C. Persistent Epstein-Barr virus infection in a child with hypergammaglobulinemia and immunoblastic proliferation associated with a selective defect in immune interferon secretion. Lancet, 1978, ii: 231-2346.Wakiguchi H, Hisakawa H, Hosokawa T, et al. Analysis of I

41、gG subclasses in chronic active Epatein-Barr virus infection. Pediatr Int, 2000, 42: 21-257.Straus SE.The chronic mononucleosis syndrome.J Infect Dis, 1988, 157(3): 405-4128.Kimura H, Morita M, Yabuta Y, et al. Quantitative analysis of Epstein-Barr virus load by using a real-time PCR assay. J Clin M

42、icrobiol, 1999, 37(1): 132-1369.Okano M, Kaka K, Kimura H, et al. Proposed Giudelines for Diagnosing Chronic Active Epstein-Barr Virus Infection J. Am J Hemotol, 2005, 80(1): 64-6910.Kimura H. Pathogenesis of chronic active Epatein-Barr virus infection: Is this an infectious disease, lymphoprolifera

43、tive disorder, or immunodeficiency? Rev Med Virol, 2006, 16: 251-26111.Satoh M, Oyama N, Akiba H, et al. Hypersensitivity to mosquito bites with natural killer cell lymphocytosis: the possible implication of Epstein-Barr virus reactivation. Eur J Dermatol, 2002, 12: 381-38412.SakaiY, Ohga S, Tonegaw

44、a Y, et al. Interferon-alpha therapy for chronic active Epstein-Barr virus infection: potential effect on the development of T-lymphoproliferative disease. J Pediatr Hematol Oncol 1998, 20: 342-34613.Fujisaki T, Nagafuchi S, Okamura T. Gamma-interferon for severe chronic active Epatein-Barr virus. A

45、nn Intern Med 1993, 118: 474-47514.Kawa-Ha K, Franco E, Doi S, et al. Successful treatment of chronic active Epstein-Barr virus infection with recombinant interleukin-2. Lancet 1987, 1: 15415.Imashuku S, Hibi S, Ohara T, et al. Effective control of Epstein-Barr virus-related hemophagocytic lymphohis

46、tiocytosis with immunochemotherapy. Blood 1999, 93: 1869-187416.Savoldo B, Huls MH, Liu Z, et al. Autologous Epstein-Barr virus (EBV)-specific cytotoxic T cells for the treatment of persistent active EBV infection. Blood 2002, 100: 4059-406617.Hagihara M, Tsuchiya T, Hyodo O, et al. Clinical effects

47、 of infusing anti-Epatein-Barr virus (EBV)-specific cytotoxic T-lymphocytes into patients with severe chronic active EBV infection. Int J Hematol 2003, 78: 62-6818.Okamura T, Hatsukawa Y, Arai H, et al.Blood stem-cell transplantation for chronic active Epstein-Barr virus with lymphoproliferation. La

48、ncet 2000, 356: 223-22419.Uehara T, Nakaseko C, Hara S, et al. Successful Control of Epstein-Barr Virus (EBV)-infected Cells by Allogeneic Nonmyeloablative Stem Cell Transplantation in a Patient With the Lethal Form of Chronic Active EBV infection. American Journal of Hematology, 2004, 76: 368-37220

49、.Okamura T, Kishimoto T, Inoue M, et al. Unrelated bone marrow transplantation for Epstein-Barr virus-associated T/NK-cell lymphoproliferative disease. Bone Marrow Transplant 2003, 31: 105-11121.Miyamura T, Chayama K, Wada T, et al.Two cases of chronic active Epstein-Barr virus infection in which EB

50、V-specific cytotoxic T lymphocyte was induced after allogeneic bone marrow transplantation.Pediatr Transplant 2008, 12(5): 588-59222.Gotoh K, Ito Y, Shibata-Watanabe Y, et al.Clinical and virological characteristics of 15 patients with chronic active Epstein-Barr virus infection treated with hematopoietic stem cell transplantation.Clin Infect Dis 2008, 46(10): 1525-153423.Kimura H, Morishima T, Kanegane H, et al. Prognostic factors for chronic active Epstein-Barr virus infection. J Infect Dis 2003, 187: 527-533