1994年季哈佛牙科学校开展了一项为期4年的医生前新课程修完这门

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1、1994年秋季，哈佛牙科学校（Harvard School of Dental Medicine，HSDM）开展了一项为期4年的新课程，修完这些课程后方可获得牙科医学学位。它们是从学校里以前课程分出的基础部分，把教育方法从传统的以授课为本、以学科为中心转化为以问题为本、主要以 “治疗团队”为小组的学科间临床教育。虽然预言这门新课程会完全成功还有点早，但事实已清楚表明：它神奇地使学校重新充满活力且找到了了绝大部分牙科学校存在的许多问题。以问题为本学习的由来：11年前，哈佛医学院（Harvard Medical School，HMS）的口腔系和临床系改变了基础医学的学习，开始了新的课程。尽管以前H

2、MS也试用过自己的课程，但这个新的课程是一种完全不同的教育方法，它不以授课为本，不以学科为中心，而是以问题为本，以学生为中心。虽然MacMaster 大学和New Mexico大学已经从问题为本的课程中吸取过精华，但哈佛计划把新的和旧的融合在一起。与HMS的新课程相比，五年口腔课程应用了传统的教育方法，前两年与新方法相同。虽然口腔学生在临床学科里学的大部分是基础科学，但另外补充了对于口腔学来说重要的必修课。因此，在第一年，按照新课程表（表1），在下午加了头颈部解剖和口腔生物学；第二年，每周有一个下午，在临床课程里，必修口腔病理学、放射学、合学以及口腔解剖学。除了口腔解剖学与合学以雕蜡和模型为主

3、外，别的课程都以讲解为主。第三年，口腔学生的全部时间在口腔科里接受临床训练。所有的课程都以学科为本，包括了牙周学、口内学、固定和活动修复学以及全口义齿（表1），此外，还补充了另外一些临床课程如，正畸学、口腔诊断学、治疗计划和口面部疼痛；关于诸如研究方法、计算机科学和医学统计学的讲座；正式病例展示的机会（表1）。第四年的大部分时间用在学校外的一些必须轮转，包括：在Veterans Administration医院口腔科或者卫生交流中心三个月，在医院性质的儿童口腔科和口腔外科各一月（表1）。第五年是在学校里研究课题。自从1970年引入此概念，五年里必须做两个研究课题，其中第二个比第一个更精确。随着

4、时间的推移，第五年的选择扩展到在邻近的哈佛大学公共卫生学院和Kennedy政府学校公共政策学院熟悉公共卫生课题。还有的学生利用第五年开始学校课题的特殊训练。与新课程对比，旧课程看起来有点不合时宜。在临床学院里，鼓励口腔系学生对事实和老师挑战，建立他们自己的学习议程，为掌握更广范的概念而着重远期记忆。相比之下，当学生回到口腔学院上课时，他们遇到同这种哲理完全相背的授课方法，而且老师一点也不知道临床学院的教育改革。在这样的条件下，学生们开始对口腔课程表示不满并要求改变。同时，另外一些参于过新方法规划与实施并且继续讲一些HMS课程的口腔系老师说，新课程为传统教育方法提供了一条很有希望的出路。当HMS

5、开始新的方法时，HSDM意识到临床教育新课程计划要解决的许多问题，在口腔教育中也存在。口腔学同样需要执业者有终身学习的技能和敏锐的思想。曾经注重研究的HSDM，尤其需要这些特质。口腔学也是从单独行医者的时代开始的，所以专业人士作为团队解决病人问题的能力变得越来越重要。更重要的是，学校意识到目前的课程存在许多问题。为响应临床学院的改变而对临床前课程所做的调整使它们失去了完整性且在内容上有了缺陷。新课程添加了头颈部解剖而限制了大体解剖的内容。口腔生物学，包括牙齿及其支持结构的发展生物学、口腔微生物学、口腔组织学、唾液腺生理学，变成了口腔龋病基础学科的Catchall。第二年，由于HMS必修生理学考

6、试和精神病孤儿口腔病理学而使时间有了限制，所以，使口腔生物学不能在夏天进行。在第三年的临床中，问题更加严重，二十多门不同范围的必修课程需要完成，随着一系列讲座和实践，它们在不同的时间内交叉进行，从理论到临床实际应用的过程中基本没有儿，通常没有一个明确的界限，每门课程由学校独立的部门或院系讲解，他们之间的交流极少，所以导致很大程度的重复和矛盾。如：印模至少教过三次，有时，是三种不同的方法。在不同课程中都有的临床部分，比如治疗计划和口腔诊断，从来没有被做为一门单独的课程来进行，也没有把它们融合到其它课程中。临床实践也是以学科为本。病人按照他们目前最严重的问题来安排，如果他们有牙周病，他们只有在“牙

7、周日”看病，如果有“口内病”，他们只有在“口内病”看病。如果病人相关病情与他们从书上所学的东西有冲突的话，这些病人有时根本就不能得到认真的检查，因为没有相应的人员 。复杂的治疗不得不推迟好几个礼基本没有儿童口腔的实践，一直要推迟到第四年的医院轮转中。这种新颖的临床教育方法，不仅影响着学生口腔医学的学习，也影响着病人的口腔护理及保健。尽管学生从不同学科和不同病例中学习到一般的原则和方法，从而用来解决问题，但他们的压力还是非同一般，并且虽然希望最终的临床口腔学习，但并没期待那会是一次愉快的经历。当原则为中心的安排与许多需求结合后，病人就变成了分开的口腔程序而非完整的人。作为非独立执业者的学生，互相

8、争着看病人。当各种需要相遇时，没有自主的病人跟踪或者回想过程。在临床中，学生如果没有病人是很丢脸的。表一. 哈佛1993年的五年制课程第1年基础临床科学（5早晨/每周）解剖和组织学生物化学和生理学药理学基因学、胚胎学和生殖学病理学、微生物学和免疫学医患关系I（1下午/每周）基础口腔医学（1下午/每周）头颈部解剖学口腔生物学第二年基础临床科学（5早晨/每周） 神经生物学 机体系统病理生理学病人-医生 II 临床医学的简介神经精神病学（2小时/每周）临床前口腔学（1下午/每周） 口腔解剖与合学 口腔病理学 放射学第三年临床口腔 口腔操作 放射学 口腔外科 医学检索 口内学 口腔诊断学 MCD病例展

9、示 口腔种植 牙周病学 MGH病例展示 口腔医学/口腔行为学 行为科学 正畸学 局部活动义齿 医患关系III 计算机科学治疗计划 全口义齿 儿童口腔 研究方法学疼痛控制 固定修复学 口面部疼痛 口腔综合检查第四年轮转及活动 医院为基础的口腔外科（1月） 医院为基础的儿童口腔（1月） 先进的口腔操作（1月） 口腔综合检查 外面病例展示 口腔综合保健 研究 VA医院或者社区综合口腔医院（3月）第五年生物医学或卫生保健研究回顾 公共卫生或公共policy masters program 临床特殊培训项目注：医疗学校课程是分开的 新课程的设计前两年新课程的现行方案分别由两个系设计小组完成第1、2年级和

10、第3、4年级的编排工作。第1、2年级工作设计组于1993年11月举行了第一次会议。由教授或指导过基础齿科学课程的人组成小组成员。尽管这样，由于现有课程的僵化，有关科系从没有共同对课程进行重新设计。在这次会议中，根据最近通过的课程计划交给他们编排新课程、并在1994年秋实施计划的第一部分的任务。组员们被要求组成各年课程的工作小组，作为完成任务的手段，可以完成每月一次的设计小组会议和真正地编排课程内容，也可以处理方案的所有后勤方面的问题。对许多科系都是第一次自由又有责任地决定课程的各方面问题。由于工作组的下一次会议明年才将举行，这一部分的配套活动即对学系进行针对问题的学习教育变得明确起来。某种意义

11、上说，设计组不只要编排新方案，还要帮助学系发展新课程。两年以后，第1、2年级设计小组的工作完成，七门新课程全部被编排（表2）。第一部分，称为“牙体、头与颈”，重点在头颈部的解剖学和组织学。第二部分，“口腔结构与功能”，集中在咬合的概念部分。除其他计划内课程外，加入了一小部分，称为“科学调查”，目的是向一年级学生介绍齿科学的文献，给他们积累评阅基础的科学研究和合临床调查的词汇量及一些技巧。由于所有学生都要求在学校的四年中能适时做一些独立的研究，这一课程设立的另一目的是使学生们开始知道一些哈佛及附属学院的教学人员和实验室。临床课程在1、2年级设计组第一次会议的一个月内，一个并行的委员会也组织起来开

12、始进行3、4年级临床教育的计划的陈述。对新课程这一部分方案的编排将是最具挑战性的任务，这点，从一开始就明白。学校中，大多教授现行临床课程的教学人员是牙科医生。正是这个原因，课程的改变可能对他们有直接的效果。此外，更重要的是，他们个人的经验使他们对旧的教材和新教材中的问题如何修正具有独特的看法。由于新临床课程学习所需的时间是三年而不是基础科学课程所需的一年，3、4年级设计小组的任务就宽泛许多。但他们没有一个已有全面的基于解决问题的临床纲要内容，不像基础科学课程可以用相似的HMS作为模型。因此，教学人员被鼓励编排一些全新的东西。假设有大量大可利用的时间，他们被要求考虑一些理想的而不是过于实际的东西

13、。假定计划一旦开始实施，将有很多机会考虑后勤的问题。唯一的约束是临床教育以解决问题为前提，要多学科、全面的关怀患者。设计过程早期就明确了对第三年的基本原则是首先教简单的一些程序而不管有多种学科，接着在教较为负复杂写的程序（图4）。这似乎是自然的方法，不仅因为它允许学生逐渐提高技术水平，而且因为它遵循了患者接受治疗的常规方式。初诊时用到的一些简单测试如口腔检查，X线片，探诊，随后进行龋病治疗。只有这些结束后才进行更复杂的修复治疗。这种”简单到复杂”有一特别的优势，它为学生指明一条途径，由理论知识向实践技能，再向接诊患者进行治疗发展。学生到三年级时已经具备很好的基础医学、基础牙医学和病理生理学知识

14、，但在临床工作概念的认识或真正的临床实践经验方面还很欠缺。在这种意义上，它也很明显地反映出了逐渐引导学生由病理生理学知识和临床外科技能转向接诊真正患者的实践过程。这不仅是一个逻辑过程，也是一个可以很好适用于所有牙医学学生的原则。 表2 哈佛4年课程实施计划（1998）第1年基础医学（5早晨周或25小时周） 解剖学与组织学 细胞生物学与生物化学 生理学 药理学 遗传学，胚胎学，生殖学 病理学，微生物学，免疫学医患关系（1下午周或2小时周）基础牙医学（2下午周或4小时周） 牙体头颈解剖学口腔结构与功能 科学调查 进展 口腔微生物学与免疫学第2年基础医学（5早晨周或25小时周） 神经生物学 病理学

15、机体系统病理生理学神经精神医学（秋季：1下午周或2小时周）医患关系临床医学介绍（0.5或1天周 会议）医患关系牙医学介绍（春季：0.5或1天周 会议）基础牙医学（2下午周或4小时周）口颌面疼痛口腔病理学与病理生理学第3年基础临床医学（全天，长度随课程不同而变化） 诊断与预防（1月） 急性病治疗（2月） 修复治疗（5月）儿童与青少年治疗（2月）高级外科治疗（2月）其他活动 口腔全面检查 病例介绍第4年必需的轮转和活动（全天，轮转随内容不同而变化） 牙医学进展论题（1月） 医院常见口腔颌面外科手术（1月） 全面关怀牙医学（2月） 高级牙医学论题（1月） 病例介绍 口腔全面检查VA医院或社区口腔医院

16、（3月）独立研究选择性轮转（全天，轮转随内容不同而变化） 临床牙科住院实习临床医科住院实习健康服务活动世界性活动儿童牙医学美国或国外交流活动经过一年时间，把第三年的初步计划广泛修正，三年级课程安排的最后雏形出炉。在第三学年中，由不同学时的五大课程组成了基础临床课程（表2）。第一是诊断与预防（1月），复杂的系统学习教师指导与文献学习科学实验与技能训练 全面临床实践各时间相关教学内容简单 复杂6月 12月 7月第3学年图4 第3学年临床牙医学教学概要及安排注：全年学习，包括对教材和文献引用病例进行讨论、进行实验室技能训练和接诊患者进行临床治疗，三者保持教学平衡。学年初期，学生需要大量时间由教员进行

17、指导及文献和实验室训练。之后，实验室的技能练习转向临床，到学年末期，大多时间用于临床接诊患者进行治疗。首先介绍一些简单治疗技术如预防处理和常规操作技能，其次介绍复杂的修复治疗技术，与大多治疗计划的过程类似。集中在彻底的口腔检查和预防处理。第二部分内容是急性病治疗（2月），介绍口腔牙髓牙周急性发病的常见处理方法。随后介绍修复治疗（5月），学生主要从中学到一些复杂如固定和活动性修复体的口腔操作。最后介绍儿童和青少年牙科治疗，主要是儿童口腔医学和正畸学。 儿童和青少年口腔这一部分并不是学生第一次见到，对儿童口腔的临床检查和治疗步骤与基本（成人）步骤由很大不同，只有病理生理学内容是一样的。这一点在编排

18、第3学年的课程时很明确。正由于这一点，将其与成人治疗技术同时传授似乎最为有效。同时也发现，要编排完整由一致的学习进程使得学生将患者的发育年龄和发育阶段作为一个连续过程进行考虑。这种情况下他们会发现儿童的治疗与中年人不同，业与老年人的治疗不同。儿童口腔成为课程中的一个“纵向主题”。通过介绍儿童和青少年口腔治疗方法而不是儿童牙科，给儿牙提供了进一步发展的机会，它成为贯穿整个课程的线索，再进一步引入细节，编汇成一个完整的结构。 第三年还包括一部分，称作“高级外科治疗”（2月），这一课程向学生介绍了包括种植、上述外科处理方法及拔牙术外的一些复杂步骤。与其他课程不同，学生不容易很快适应这类操作。但这能向

19、学生介绍一些先进的治疗方法，使他们逐步与专业人士的观点趋于一致。 在编排临床课程过程中，动手技能的培训面临两大挑战。一是进入第三年的学生仅有大量的口腔基础学科课程中学到的牙体解剖学基础知识，而没有常规的动手能力。因此，学生们必须在5周的临床课程结束后，通过“国家牙医中心”对牙体解剖学的测试。并且，之后不到两个月，他们必须能胜任对患者的临床治疗。第二个挑战是带有哲学、过于实际或政治成分的内容。大多科系认识到这一部分内容并未完全弃除。对一些简单的修复技术，开业医与修复科医生处理方法是截然不同的。过去，两类方法会在不同的课程中得到传授。现在，在这一完整教学方案中，应该向学生提倡哪医技术必须作出决定。

20、 最终，决定把所有在临床前的技能练习分成两个部分，第一部分由诊断和预防部分中的实验室练习组成，其目的是掌握基本的动手技能并学习牙体解剖和咬合的知识。这可以通过用蜡型进行基本练习和附加练习，蜡型建立了正常的牙体解剖形态，恢复了正常的咬合接触且安置在仿头模上。第二部分在急性病的治疗中提到过，在实验室中通过练习转和修复牙形提高基本操作技能。之后，学生将应用这些技术与临床。进一步的技能提高将贯穿于长期的修复治疗训练中作为延续部分出现。第三学年的整个设计的另一障碍是如何决定全面临床护理安排。现在的课程安排，是学生每周有20小时的多项专业临床的训练。如牙周治疗，定在每周四，为学生提供全天或部分时段的科系和

21、博士后管理。同样，其他专业每周也有各自的安排，随着时间改变，计划安排也有改变。新课程方案中，同样要求保留充足的临床训练时间，除此以外，每天还提供各种患者。科系的团队有具备专业口腔修复学、牙周病学、牙髓病学知识的高级教师，给予小组全面的牙医学指导，并在小组之间进行交流，以此方式完成训练安排（图5）。另有开业牙医加入补充高级教师的不足。同时决定儿牙病例和正畸患者（一般为儿童）应该界定为单一的临床部分，而不包括成人患者。这就限定了儿童与成人治疗的界限，并促进了儿牙和正畸专业的学科发展。学科安排周一周二周三（儿牙临床）周四周五高级教师高级教师高级教师高级教师牙髓病学牙髓病学儿童牙医学牙髓病学牙髓病学修

22、复牙医学修复牙医学儿童牙医学修复牙医学修复牙医学修复牙医学修复牙医学正畸学修复牙医学修复牙医学牙周病学牙周病学正畸学牙周病学牙周病学图5 第三学年全面临床治疗的合理化每周课程安排注：周一，周二，周四和周五进行全科临床治疗训练，至少一名高级指导老师，一节牙髓病学，两节修复牙医学课（开业医或修复科医生指导），一节牙周病课程，32名学生和4名牙科助教在临床一楼实习。安排中，有一名高级教师和一名牙医作为全职教员（黑体字注明），其他人员作为专业兼职教员或博士后指导人员（普通字体注明）。周三有儿牙与正畸教员指导专业儿童牙科的临床训练。口外训练主要由系内教员组提供基础应急训练指导。浅谈PBL在口腔正畸教学中

23、的应用以问题为基础的学习法（Problem based learning，PBL）由美国神经病学教授Barrows于1969年提出。多年来，许多欧美国家借鉴此法开展教学改革，PBL已成为国际上流行的一种教学方法。1994年，哈佛牙科学院针对四年制本科生开始实行PBL课程，经过不断完善，目前已形成一套较成熟的PBL教学模式。去年，笔者有幸在哈佛大学牙科学院进行了6个月的交流学习，全面参与了该院PBL课程的教学实践，深感PBL在口腔正畸教学中的优越性。一. PBL正畸课程PBL课程的模式是：教师编写与实际工作相对应的临床病例，巧妙设计一系列问题；学生根据相关的基础知识和临床技巧，查阅有关的参考书和

24、文献，寻找其中包含的内涵；进行小组讨论，互相补充完善，获得各个问题的满意答案。下面以哈佛大学牙科学院编写的一个教案为例，介绍并说明PBL正畸课程的实际过程。该教案的题目是“她怎么变成这样了”，包括四节课，相互间隔三天。在第一节课上，老师给出这样一个情境：Emily整理自己存放宝贝的盒子，里面有她用过的binkys和破烂的婴儿毛毯，她要把自己和大明星的合影也收藏在这里。父母看合影时，发现Emily的脸部存在一些问题：她的牙齿没咬到一起，几乎可以看见舌头，颏部没有对准鼻子。父母心想，Emily是不是应该去做鼻子。教案中展示了这张照片并提出一些问题：何时需要考虑不良习惯的影响？何时进行治疗？生长发育

25、过程中吞咽方式何时发生改变？哪些现象有助于口腔不良习惯的诊断？初听这样的课也许会有些困惑，但是，学生可以参照问题发现教案中的一些线索，例如：照片中可以看出Emily是混合牙列，binkys是一种哄小孩用的奶嘴，吮指习惯经常和毛毯、毛绒玩具这些增加安全感的物品有关。结合问题和这些细节，学生可以从临床观察到的现象开始思考和学习，而不是刻板地记忆理论知识。第二节课上，学生根据上一节课的问题进行小组讨论。每个小组由7-8位学生和一位指导教师组成，指导教师是该专业的研究生或教师。然后，教案像故事一样继续发展。父母在儿科医生的建议下，带Emily去看牙医。初诊时，Emily听不懂医生的话，不能配合口腔检查

26、。医生耐心地和Emily谈了她的宝贝盒子，做了软组织侧貌检查。根据这节课的内容，教案中又提出一些问题帮助学生思考。此外，学生也被要求要积极参与其中，对病例描述、诊断和治疗方案做出补充和假设。接下来的两节课，仍然先讨论上一节课的问题，再继续进行教案。Emily复诊时很配合，医生进行了全面检查，包括模型、x线片和关节检查。最后，医生和Emily的父母做了详细的交谈，建议用快速扩弓装置来解除后牙反牙合 ，帮助破除不良习惯。病例讨论时，学生们常常提出一些必须要增加信息才能解答的问题，要通过自学来补充知识。因此，学校会选择一些参考文献和实验室设备来配合病例讨论。在两节课之间，还会安排一些相关的理论课程和

27、实践操作。每周结束时，每个小组要进行两个小时的会议，总结一周的学习内容。二. PBL正畸课程的特点口腔医学是一门实践性很强的学科，正畸学尤其如此，需要综合考虑患者各方面的情况。传统教学方式以教材为基础，以教师为主体进行讲解，学生缺乏主动思维，临床上面对具体病例时，独立思考能力不足，不能将各学科知识融会贯通。PBL正畸课程恰是针对这些方面进行了改进。1学生是学习的主体 PBL课程中，学生的特点是主动、探究、合作。学生要自主查找资料，进行分析，形成自己的看法；小组成员在讨论中相互交流，不同认知特点、思维方式的学生实现互补；整个过程中，学生的思维处于积极、活跃的状态，形成“以学生为主体、教师为引导”

28、的课堂氛围。2多学科融合 PBL课程以教案作为引导，一个教案往往涵盖了生理、解剖、诊断、治疗和心理等多方面内容。以上文中的教案为例，它涉及了儿童心理学、生长发育、影像诊断、错牙合 畸形的诊断和治疗以及如何与患者沟通等。学生在解决问题时，需要综合运用多学科的知识，这符合现代医学高度分化又高度综合的趋势。另外，教案中的资料来自临床的患者资料，由多位教师编写、讨论后制定，学生在学习中可以充分体会到基础知识和临床的结合。3小组教学 从课堂教学、实验室操作到临床实践，PBL课程都以小组都为单位进行教学。小组成员在学习的整个过程中相互借鉴，相互配合，这与医疗工作中团队协作的精神是一致的。4对患者的关怀 传

29、统教学模式中，学生接受教条化的理论知识，进入临床实践时，往往将患者视为一个个孤立的治疗程序。PBL在教学过程中采取病例的形式，培养学生良好的临床思维习惯，在实践时将患者视为一个整体全面考虑，更加人性化。5为终身学习打下基础 医学知识的迅速增长和更新，要求培养学生发现和处理问题的能力，变被动学习为主动学习，跟上信息时代发展的步伐。PBL课程正是一个 “发现问题、思考问题、讨论问题、解决问题”的过程，使学生更加乐于接受新的观点和方法，真正树立起终身学习的习惯。三PBL正畸课程在我国的发展我国著名的教育学家陶行知先生说过：好的先生，不是教学生，而是教学生学。这与PBL教学的精神不谋而合。目前，我国的

30、PBL正畸教学尚处于起步阶段，还需要在实践中不断总结。我校正畸学教研室1年前开始PBL教学的探索，笔者结合实践中遇到的一些问题，认为以下几点是设计PBL正畸课程时需要特别注意的。1教案的设计 这是开展PBL教学的基础。固定死板的教材不利于形成发散性的思维，要结合大纲要求，设计一套完整的PBL正畸教案，包括病例、图片、x线片、模型、问题、参考文献、以及指导教师的辅导大纲等。病例和问题的设计既要来自临床，又不能过于片面，要有足够的知识含量。另外，PBL采用小组教学的形式，每个小组具体的讨论内容不同，需要指导教师运用相同的问题和辅导大纲来引导学生思考。2指导教师的培养 这是PBL课程中至为重要的一环

31、，直接影响PBL教学的质量。在哈佛大学牙科学院，指导教师对上课过程要有详细记录，包括教案分析、对教案进展程度的建议、每节课的病例叙述中有哪些要点可以加强讨论等。他们上课之前要进行培训会议，每周要和上级领导开会讨论教学情况。我们开展PBL教学时一定重视指导教师的作用，他们要深刻认识PBL的理念，扬弃传统的讲述式教学；要有较深厚的专业知识功底，把握病例中涵盖的各方面知识；在讨论中既要调动学生的思维，又要驾御局面，引导学生进行有目的的深入讨论，使讨论不流于形式。只有教学相长，不断提高自身素质，才能胜任PBL教学。3PBL教学的环境 学校要为PBL教学提供相应的环境，这包括与小组教学配套的教室和实验室

32、、学生查找资料的IE资源和图书馆等。更重要得是，PBL教学是一种观念上的改变，学校要营造一种整体氛围，扬弃固有的思维模式。可喜的是，PBL的理念已经开始进入中小学校园，从小培养开放的发散思维，对大专院校的PBL教学有很大帮助。Case 03.6-1一：Emily已经等不及了，今天我们要去拿Larry Bird抱着她的照片。之前我们已经挑选了像框而且Emily已经把她装有特别东西的鞋盒子搬到壁橱里，从而清理了她衣橱里的脏物。但当我得知她为了给Larry Bird腾地方而扔掉了Nana的钻石结婚耳环和项链，Papa特殊的桥牌，她原来的破旧binky婴儿毛毯方块及在其它有用东西中的铅笔收藏物时，我有

33、点奇怪。我们开车到达Fleet中心后急忙去了公共关系办公室，发现一个标有“记忆学校一年级”的塞尔特绿盒子，上面写着她金黄色的名字。直到整个家庭在一起后Emily才能看它。我们急速回到家， Emily最后撕掉包装后马上就象到了天堂。我和妻子笑着同时看了对方一眼，Emily的脸不是正常的。她的牙不能咬住，我们能看到她嘴里面，甚至能看到她的舌头。而且，虽然我们不太确信，但她的下巴是在她鼻子的右边。她是不是早需要矫正鼻子了？二：Emily看起来是这样，我们太伤心了，所以就拜访了我们的儿科医生，但她告诉我们不要担心，在去整形外科前应该先去儿童口腔科看一下，并且给我们推荐了Sealant医生他不仅看牙而且

34、专长于儿童生长发育。Sealant医生非常和蔼，Emily马上就喜欢上了他，尤其是当他花费大量时间谈论她特殊盒子里的内容时。Emily和Sealant医生非常配合，但有些听觉障碍，她不能准确地按照Sealant想要她做得那样把牙齿咬在一起。我开始有点难过，但Sealant医生说不必担心，这只是他整个检查的一部分。当Sealant医生检查Emily时，经常从不同角度看她的脸，我不知道她是能真的发育正常还是要变的非常糟。当Sealant医生用一根尺子接触她的鼻子和下巴时，她有点烦躁，Sealant医生的助手不得不分散她的注意力来保持她的兴趣。当他检查完毕后，Sealant医生说他下一次需要更长的时

35、间来看Emily，他没告诉我们有什麽问题，也没告诉我们现在需要做什么。我明白了，肯定有大的问题，我需要打电话告诉我妻子顺便问她是否续了我们的口腔保险。三： Emily又和Sealant医生非常配合了。即使他们尽力把一个个越来越小的金属托盘放在她的上颌牙齿，把一些黏稠的东西放在她嘴里，拽起她的耳朵在她头上旋转一个机器，她也从不抱怨。我希望她在Sealant的照片里比她和Larry一起拍的更好看些。检查中，Sealent停下来开始在她运动她的关节时按摩她一侧的脸。Sealent又一次说他不能给Emily诊断结果，但需要与我和妻子谈谈。当他说Emily需要下一次的复诊时，他减少了我些许的顾虑。四：

36、在Emily的商议中我们知道先前Sealant医生给她取了印模，拍了头颅侧位片、全景片，照了合面像，并对她的牙齿、关节、脸和关节进行了全面的检查。Sealant医生已经评估了这些矫治记录且确保Emily是一个早期混合牙列错合的正常漂亮小姑娘。他说她有一个不对称的反合，下颌向右旋转。尽管她的侧位片是WNL，她的确有骨性深咬合的倾向。她的吮指习惯和舌习惯引起了牙性开合，一旦停止了这些习惯就会有改善。我们又复诊了几次，使用快速上颌扩弓器并希望她的不良习惯自己矫正，开合关闭，从而矫治她的反合。他向我们解释，扩弓器不仅能矫治后牙反合而且可以作为一个不良习惯矫治器。纠正坏习惯不仅帮助她关闭开合而且上合扩弓

37、器一側的反应使上合关节向下、向前移动。我们明白最后她的鼻子会与她的牙齿、下巴成一直线，但她能否咬动一个三明治？病案后考虑的问题：1. 根据正常发育的阶段什麽时候是digit和pacifier习惯？什麽时候应该治疗？2. 根据小孩的生长发育，吞咽模式什麽时候改变？3. 哪些发现可以帮助诊断一种习惯？4. 哪些骨性和牙性改变与长时间的习惯有关？5. 在成长中的小孩，什麽是牙齿和骨骼发育的过渡阶段？6. 为什麽面中线和牙齿中线这麽重要？7. 下颌偏移与切牙移向一边引起的中线不一致有什麽不同？8. 哪些类型的预防、阻断、综合正畸治疗属于保险范围？9. 对于一个发育中的患者来说，全面的口内外合检查与正畸

38、检查有哪些？10. 整个的正畸记录程序是什麽？每一种错合的整个正畸记录程序是什麽？11. 给发育中的孩子检查TMJ重要吗？12. 反合的定义是什麽？13. 什麽是前牙、后牙反合？怎样治疗？14. 骨性和牙性错合有什麽区别？15. 骨性和牙性开合的区别是什麽？它们能早期治疗吗？16. 哪些错合可以在乳牙列和混合牙列进行矫治？为什麽要治疗？17. 是不是乳牙列和混合牙列的正畸矫治后都不需要恒牙列的综合治疗？ Case 03.7-1一： 初冬寒风凛冽的一天，Matthew S从学校回家时突然有一种奇怪的感觉。你知道，这是Matthew S拥有完全新前牙的第一个冬天，虽然等了很长时间的切牙终于到了正常

39、位置，但它们对冬天的第一丝冷风尽然有点敏感（尽管听风吹过他前牙间隙时的呼啸声是一种乐趣）。当Matthew S刚把他的夹克放在嘴上来抵御寒风成功时，他刚结识的一群朋友从他身边跑过且叫着：“快来看，Andy Gump来了”。Matthew S四处找寻Andy Gump，非常想知道到底谁是这个Andy Gump？所有的人不停地喊他，我为什麽看不到他啊？二： 当Matt回家后，他告诉爸爸和妈妈那个名叫Andy Gump的神奇男孩。当他说话时，妈妈问他前牙上的棉花是从哪里来的，Matt说来自他的夹克衬里，因为它看起来可以帮助他的牙齿抵御寒风。Mrs.s想起了一周前在一场足球比赛中Matt怎样摔倒并撞坏

40、了他的前牙，B医生怎样建议她带Matt去看医生以防产生过敏。后来Matt约了B医生，B医生给了他一些新的建议，让他不要喝任何冷的、热的饮料，并避免用敏感牙咀嚼。当B医生看到Matt的牙齿不再敏感时，他检查了一下且拍了牙周膜片，但结果不太好，Mrs.s讨论了有关Andy Gump的评论，回忆了足球事故和包括Matt前牙的些早期创伤。B医生建议Matt回到医院拿诊断结果并留下来试一种矫治器。三：在他们的正畸讨论中，Mrs.s和Matt看到Matt的所有记录后觉的特别有意思。B医生解释说，Matt的这种错合是最普通的，早期矫治可能对他非常有用，而且这种矫治会有各种类型，当然都是为了同一目标。Matt

41、说他已经知道谁是Andy Gump了，他急着要尽可能快地改变他的咬合。这次他戴了嘴部足球防护器。B医生推荐他溜冰时也可戴，并问了他的溜冰鞋尺码，看他今年是不是需要几个新的防护器。最后他们约了接下来开始正畸治疗的时间。四：Matt戴的矫治器非常好。他发现这种经历非常有意思且效果非常明显。B医生告诉他虽然头帽很有效，但再过几年仍需要固定矫治。Matt毫不在意，毕竟已很长时间没人再提起Andy Gump了，他发现他的前牙不再突出（尽管他仍戴着嘴部防护器）。就在这时，他的一些朋友路过并且喊着：“快看这些火车轨道”。Matt知道附近没有铁路，他不知道他的朋友什麽时候才能长大。病案后要考虑的问题：一：1.

42、为什麽Matt的牙齿对冷风敏感？ 2.我们把引起呼啸声的“间隙”叫做什麽？关于这个你还知道什麽？ 3.为什麽Matt的朋友叫他Andy Gump？二：1.为什麽记录会表明是这样的？这个病例中的恰当诊断记录是什麽？ 2.B医生给Matt做了什麽矫治器？三：1.Matt的错合属于哪一类型？ 2.可能用哪些正畸治疗方法？ 3.为什麽B医生对滑冰鞋这麽感兴趣？四：1.早期正畸矫治的局限有哪些？ 2.一期矫治和二期矫治的意思是什麽？ 3.这种治疗的目标和进展有哪些？Case 03.8-1一： Laura，一个9岁的女孩，就读于Mission Hill的Tobin学校。学校推荐她去Jones医生那里进行矫

43、形咨询。自从她5岁后，Jones医生每隔6周见她一次。她的家长都是医院职工，有3个孩子，她健康、活泼，每次都按时去Jones医生那里检查。她在口腔诊室里非常配合，每次检查完，Jones医生和她的助手都会奖励她一些标签。上礼拜一她今年第一次去见Jones医生，她妈妈Sausanne陪她一起去要问些问题。Sausanne：“Jones医生，Laura的前牙看起来咬的太深。”Jones：“是的，我正要告诉Laura，她需要正畸治疗。”Laura：“我的一些同学戴了牙齿矫治器，我今天也要戴吗？”Jones：“Laura，我们今天不给你戴任何矫治器，我们给你些有关矫治器的资料，然后你妈妈要与哈佛牙科学校

44、的Smith医生预约一下。”Sausanne：“Smith医生是位口腔正畸医生吗？一年前我的一个外甥带他12岁的儿子去Smith医生那里戴了矫治器，他们非常喜欢她。”Jones：“我与Smith医生一起工作了将近7年，我把我的许多病人推荐给她，他们很喜欢她。我的助理会给她打电话问她什麽时候可以约Laura。”两周后，Laura去哈佛牙科中心见Smith医生。对Laura来说，这里所有的一切都是新的：等候厅、墙上地图画。同一诊室还有别的医生在工作。Smith医生非常高兴见到Laura和她妈妈，并且向Laura解释了正畸治疗的可能性，但开始需要记录一下以便确认她的问题。二：今天是星期4上午，距La

45、ura上次检查记录后已3周，Laura和她妈妈去Smith医生那里看一下上次的结果和治疗计划。Smith医生给她们看了她的问题清单并用非专业术语向她们解释以便她们都明白。问题清单：1 口外检查：侧面较突，轻微的下颌后缩，下嘴唇轻微外翻2 牙齿检查：重度覆盖，中度覆合，右侧尖牙二类关系，左侧尖牙一类关系，磨牙二类关系，中度前牙拥挤3 头影测量：骨性二类伴下颌平面角较平，上前牙直立4 模型分析：上下颌牙弓足够恒牙列萌出三：Smith医生的诊断结果是：1：骨性二类错合；2: 深覆盖；3: 充分的上下颌牙弓。这些对于Laura来说不算什麽，但是当提到治疗时她马上活跃起来，因为她看到戴头帽的小朋友后，她

46、想知道她是不是也要戴。Smith医生给Laura提供了两种可供选择的治疗方法：1 两期治疗：第一期，要戴头帽和平导9-12个月，然后根据她的生长和配合情况开始二期治疗，头帽仍戴用，同时上下牙列戴固定矫治器，二期治疗可能需要12-14个月。2 一期治疗：根据的生长情况1-2年内开始，在治疗期间Laura先戴用一个头帽和平导，接着就装全牙固定矫治器。Laura和她妈妈一致同意第二种方案。Smith医生给指导牙医Jones写了一封信，总结了Laura治疗计划的讨论情况。Smith医生的助手安排了Laura的下一次复诊时间。四：一年后，laura去哈佛牙科中心去见Smith医生，这次她想知道她是不是需

47、要戴着头帽去学校。Smith医生很高兴又见到Laura，她检查了一下并问了Laura一些关于她的鞋码的奇怪问题。Smith医生告诉Laura她要开始正畸治疗了，但是需要再记录一下。3周后，Laura和她妈妈又去见Smith医生，她们讨论了诊断结果和治疗计划，这些听起来有点熟，Laura想起了去年听过这些。Smith医生的助手在Laura的牙上放置分牙器，并给了她一本“怎样戴你的帽子”的小册子。他们确认Laura最近做过口腔检查后安排了下次复诊的时间。Laura和她妈妈1周后又来了，这次在她的上颌第一磨牙上粘上了带有口外弓管的带环，之后又取了印模做平导。2周后，Laura来带上了平导和帽子。当她

48、发现她戴的是颈带后很开心，因为它不像其他小朋友戴在头上。经过这几次连续复诊后，Laura很高兴再过8周后再来。8周后，Laura来复诊且被问了些问题：1，你坚持一直戴头帽了吗？2，一天戴几个小时？3，有什麽不舒服的或者问题吗？希望Smith医生只看看她的覆盖就行了，但使她惊奇的是，Smith医生观察她戴上平导和帽子后又拿下，然后扣了几下她的第一磨牙，又摇了摇。Laura不知道这与她的覆盖有什麽关系。五：6个月后，Smith医生给Laura检查了一下并拍了些照片。她非常高兴地看到Laura的牙齿进展非常好。Smith医生定了Laura来装固定矫治器的时间，Laura听到后非常激动，希望马上就装上

49、矫治器。病案后考虑的问题：1. 生长掩饰的合适年龄是几岁？2. 如果Laura拒绝戴头帽，还有别的治疗方法吗？3. 治疗深覆合的方法有哪些？4. 在头帽检查时，要看些什麽？5. 头帽种类的区别是什麽？6. 为什麽Smith医生给Jones写信？039-1PAGE 1 Eddy Fudd是来自埃弗雷特的八岁男孩。MA喜欢篮球，任天堂游戏机以及他的宠物Lizard，Berney。在过去的三年中，他定期在儿童口腔医生P.Dho那里检查和清洁牙齿。Eddy喜欢到牙科诊所去，因为每次看牙的时候都可以看鱼缸里的鱼，与父亲一起阅读那一列有趣的书籍。 在Eddy上次复诊后，Dho医生请Fudd医生来会诊。尽管

50、Eddy非常想跳下检查椅到礼物柜中挑选自己的奖品，但是他还是安静的坐在椅子上听父亲与Dho医生的讨论。Dr.Dho: “Fudd先生，Eddy今天做了彻底的检查和清洁。他的牙齿没有任何龋坏，但是应当花费更多的时间来刷牙。可能您应当确定他是否仔细刷牙。”Mr.Fudd: “我肯定会在刷牙这个问题上帮助Eddy的。前一阵我发现他刷牙非常快，他对看电视以及玩任天堂游戏的关注好像要比刷牙多。非常感谢您提醒我对这个问题引起注意。这样，我什么时候带Eddy来复诊？”Dr.Dho: “今天我还有一些其它事情想要和你谈，我想我们已经准备谈这个问题了。这个问题是关于Eddy下颌生长的，他已经发展为反合了。我建议

51、您带Eddy去O.R.Tho医生那里做个检查，他是一名正畸医生。”Mr.Fudd: “正畸医生！他们是在牙齿上粘托槽的医生吗？你难道不认为Eddy对于粘托槽来说还太小了呢？”Dr.Dho: “是这样的，我所考虑的并不是那种托槽，而是指得是颅面整形。正畸同样也是牙科中一个特殊得类型，是关于下颌生长发育的。我建议您给Tho打个电话并预约一次检查。” 第二天，Fudd先生给Tho医生的诊室打电话，他与接待员确定在三周后为Eddy预约一次检查。 三周以后，Eddy和他的父亲到Tho医生的诊室。Eddy对父亲说：“这里一点也不象Dho医生的诊室，这里没有鱼并且这里的孩子看上去比我大。他们的的牙齿上都有可

52、笑的金属和彩色的橡皮圈。”Page 3 两周以后，Eddy和他的父亲到Tho医生那里去取检查结果了解一些更多的治疗计划。Tho医生简单的介绍了Eddy正畸方面的问题，并确定了这些问题的解决方案。检查： 面部情况：直面型，由于缺乏颧骨的支持眼部凹陷，鼻泪皱褶，下唇前突，下唇稍大，下颌角钝，笑时露出60的上颌切牙。 牙齿 ：后牙反合，负覆盖，下颌中线1.5左偏。4mm/50覆合，3mm覆盖，右侧磨牙尖牙III类关系，左侧磨牙III类关系，CRCO 23mm向前滑动，CRCO侧向滑动时偏左1.5mm，口腔卫生好。 X光片 ：骨性三类，上颌后缩并下颌前伸，上颌切牙唇倾，下颌切牙舌侧倾斜。 模型分析：牙

53、列分析后显示下颌有足够的间隙而上颌间隙不足。 在看完检查结果后，Tho医生解释了诊断以及治疗计划。当Eddy和他父亲坐在那里对治疗建议表示疑惑时，他尽可能的解释了检查结果。Page 5Tho医生解释道，当牙齿咬合不佳时可能导致骨性错合，通常一些牙齿早接触以及错误的咬合位置会使得下颌骨移位到另一个位置。这就导致了由颞下颌关节决定的下颌位置与习惯性咬合（正中咬合）的不一致。Eddy首先是切缘接触，然后向后滑动23mm到习惯性咬合。Tho医生提醒Eddy父子，在X光片以及模型记录的咬合均是在正中咬合下的，这使得咬合位置更为向前，这些均已经补充到诊断合治疗计划中去了。Tho医生解释，尽管Eddy的下颌

54、前突是由于下颌的移动，但事实上是上颌牙弓的问题。“这使我明白了许多。”Eddy父亲说，“我注意到Eddy下颌需要移动很大的位置来达到上下牙的咬合”Tho医生继续解释到，Eddy的诊断是骨性III类错合伴上颌发育不足，双侧后牙反合，前牙反合，上牙弓长度不足，其中上颌骨发育不足是治疗计划的关键。Page 7 一年以后，Eddy和他父亲回到Tho医生的诊室，从最初的咨询以来，他们来过这里多次了，并感觉非常的舒适。Eddy尽管有一点抱怨但仍然配合的非常好，对于Tho医生，他的治疗进行的非常好。这次复诊是一个转折点，因为Eddy的治疗已经取得了预期的疗效。Tho医生对这个结果非常满意，并建议Eddy继续

55、佩戴矫治器，以起保持作用，待乳牙脱落后准备固定矫治。Case 03.10-1Page 1.Monique Y. 是一个17岁的女高中生，她的主述是感觉有些牙齿比较松。从她的病历上来看，她曾经患过哮喘，并且对灰尘、动物毛发和香烟过敏。尽管如此，她仍然是老烟民，每天两包烟（有十年的抽烟历史）。另外她还很容易造成瘀伤。除了这些，她的病历上就没有什么大的疾病了。Monique的牙医病历显示她曾经在11岁到15岁之间接受过牙齿正畸治疗。她回忆当时做牙齿正畸的原因是由于前牙开合，以至于咬类似三明治和苹果之类的食物时候有困难，同时她还很关心前牙的美观。但是她对第一次正畸治疗之后结果并不满意，感觉到面相上并没

56、有改善，她的下颌仍然后缩，前牙咬合关系并没有完全正常，因此咬食物的时候仍然感觉不舒服。因此，一个月以后她第二次戴上了固定矫治器。这一次她被告知正畸治疗是为以后的正颌手术做准备。一年以后，当她准备手术，却因为长期吸烟引起的慢性支气管痉挛而被麻醉师推迟了六个月。在下颌前伸，上颌后缩以及颏成形术以后，她又接受了一个为期8个月的正畸治疗来完成牙齿的最终移动以达到良好的咬合关系。口腔检查表明有广泛的牙龈炎、临床牙冠颈部处的褐色斑点、无咬合面龋坏、#14牙齿有严重的骨吸收、四个双尖牙缺失、中度到重度的菌斑和食物软垢。她双侧磨牙和尖牙是I类关系，覆盖和覆颌均为2mm，并需要拍一张全景X光片。Page 2.全

57、景片显示大部分牙齿都有不同程度的根吸收，还有一些金属物分布在上颌骨、下颌骨的前部和后部，一侧下颌骨的轮廓有显著的凹度。同时拍了侧位片,你可以看到金属物的另一侧形态。你想知道这些都是什么吗？Page 3.你从以前的牙医那里拿到以前所有的X光片来了解既往史。收到的第一张X光片是1991年9月21日拍摄的全景片，从这张X光片可以发现那时有明显的根吸收。#14牙齿近中有4-5mm的间隙，没有骨固定装置，可以得出这张X光片拍摄于正颌外科手术以前、第一次正畸治疗以后。X光片被装在病历影印本中，其中记录了一些复诊不及时以及不复诊情况。食物软垢和菌斑都又重新积聚，病历显示曾经要求每天进行上颌前牙到下颌后牙的颌

58、间牵引。但记录显示Monique 未遵医嘱坚持牵引，她经常几天忘记但是又接着使用两倍或三倍的橡皮筋力量来弥补忘记牵引的效果Page 4.收到的第二张X光片是1990年1月30日拍摄的治疗前X光片。可以看出在正畸治疗以前有一些牙齿缺失和明显得牙周骨缺失，但是牙根并无明显的异常。什么因素导致了在以前的X光片中观察到的根尖吸收呢？Page 5.这时，你已经对Monique Y复诊多次，并完成了治疗计划中的最初的几个方面，包括口腔卫生教育、刮治和牙根治疗计划。 在一次复诊结束后，Monique Y求助于你，问了两个问题：1. 我的牙齿还能保留多久？2. 我戴活动保持器大概已经两年了，我还要继续戴吗？P

59、age 6.Monique Y被要求到正畸医生那里检查保持器佩戴情况，牙周病医生对她的上颌前牙做了夹板固定和其他牙周病的处理。然而她继续吸烟，一点也不改善她的口腔卫生。她偶尔到医院复诊，但是效果并不好，甚至有时复诊不及时。由于持续的牙周炎症，因此不再使用牙周夹板而改用活动保持器。考虑到Monique Y的配合度，估计她上颌前牙的预后大概要3-5年。#14牙齿预后不良，但是其余的牙齿有着不错的预后。Learning Issue：a. 牙齿移动的生物学b. 牙根吸收的生物力学c. 牙根吸收的治疗d. 牙周病和牙根吸收Case 03.11-1Page 1Garrett是一个普通十月怀胎，顺产出生的婴

60、儿，他的母亲在怀孕6到8周的时候有间歇，轻微的阴道出血，没有处理也不推荐处理。出生时，他并没有急性的疾病，但是有右侧的唇腭裂和严重的缩颌。Garrett的父母第一次看到自己儿子的异常的时候震惊了。在Garrett出生的第一个星期里，Mrs.W充满了内疚，并一直在回忆怀孕的早期可能做的某些引起Garrett异常的事情，Mr.W给她能够找到的每一个亲戚打电话，确定家族里面的每一个人以及每一个新成员是否有相同的问题。在第一个24小时，Garrett呼吸加速，细胞低氧。通过脉动测氧器，他的氧饱和度低至80%。他被放在育婴箱里面，并通知了整形外科。Mrs.W想母乳喂养，但是Garrett吃奶困难，一个护

61、士建议用一个带有特殊奶嘴的奶瓶喂奶。在随后的两天里，他每次吃12盎司，一天吃810次，单调又乏味，但是组织缺氧越来越严重，这明显与喂养方式有关。他出生的时候重2200克，但是到第三天，已经跌到不到2000克。Page 2在Garrett出生第四天，他的父母和一个社会工作者进行了交谈，她隶属于腭裂协会，是精神科医生，同时又是喂养专家。他的父母从遗传学者那里得知这是一个孤立的事件，而不是基因问题，并且不可能发生在以后得生育中。精神科医生使Mrs.W相信这里得任何人都没有过错，并且给她开了温和抗抑郁药。Garrett的父亲是一个警察，刚刚结束培训，他的母亲是当地小学的秘书，他们经过心理咨询后都能够坦

62、然接受这个结果，但是对今后得治疗和费用非常关心。他们怎么能够给予Garrett所需要的特殊照顾?几天以后，低血氧症状已经减轻，使用Haberman奶嘴，喂养也有了好转。两个星期以后，婴儿出院回家，体重已经达到了2500克。又过了一个星期，在整形外科医生的建议下，Garrett父母按计划与一位当地儿童医院儿童口腔科的医生进行预约，但Mr.W非常疑惑，为什么一个两个星期大的儿童要去看牙医。Page 3在与医疗保险公司接触后，Garrett的父母欣慰的发现，今后的手术都是在保险范围内的。然而，还有一些问题是牙科方面的，所以他非常急切的参与到牙科治疗保险中。这次与牙医的见面是非常轻松的。S医生检查了Garrett的口腔并做了记录，随后将口腔内的发现解释给W夫妇。他仔细的解释了牙齿的发育，口腔卫生的重要性，以及饮食中氟的作用。这是，S医生提出口腔内修补唇腭裂的想法。他指出这个过程如