三甲医院评审实施细则原稿

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1、福建省三级眼科专科医院评审标准实施细则一、 功能与任务 50 四、医院管理 131 （3）重点科室 20（一）医疗服务 17 （一）组织管理 20 （4）护理 60（二）教学科研 15 （二）信息管理 20 六、教学、科研 （三）业务技术指导 10 （三）设备管理 15 管理与水平 80（四）预防保健 8 （四）财务管理 15 （一）教学、科研管理 40二、科室设置 27 （五）总务管理 20 （二）教学、科研水平 40（一）临床科室 17 （六）建筑管理 8 七、思想政治工作（1）专业科室 9 （七）安全管理 15 与医德医风 50（2）重点专科 6 （八）环境管理 18 八、统计指标 12

2、0（3）专科重症加强监护室 2 五、医疗管理与技术水平 515 （二）医技及其他业务科室 10 （一）医疗管理 70三、人员配备 27 （二）护理管理 45（一）护理人员比例 8 （三）“三基”、“三严”培训与管理 45（二）四级医师比例 7 （四）医院感染管理 40（三）科主任职称要求 7 （五）技术水平 315（四）营养人员比例 1 （1）临床科室 155（五）在职人员培训 4 （2）医技科室 80 标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果三级眼科专科医院是省或全国的眼科专科医疗、教学、科研和预防相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。一、 医院功能与任务（一）医疗服务 能提供全面连续的

3、眼科专科医疗、护理、预防保健和康复医疗服务。 1提供高水平的眼科专科服务。承担眼科急危重症和疑难病症诊治任务。 2有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3按国家有关规定，参加当地急救医疗网。在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急50178361 听汇报，查阅科室设置资料，住院、门诊医师排班表。（1）每周门诊医师中，副主任医师以上职称应占出诊医师的50%，达不到扣2分。（2）临床科室设置不少于8个。每少一个，扣1分。2查看临床科室疑难病例讨论记录。临床科室每月至少应进行一次疑难病例讨论，有疑难病例无讨论，酌情扣分。 3了解临床诊疗技术项目开展

4、情况，完成数低于应开展的80%，扣2分。 查出院病人登记簿，计算外地病人比例，外地病人所占比例应30%，每降低1%，扣0.5分（医院所在地指医院所在城市的所有市辖区）。 1听取汇报，了解是否参加当地“120”急救网。无参加，扣2分。 2查看医院制订的灾害事故急救预案、院前急救预案。标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果反应，承担灾害事故的紧急救援任务并能接受成批眼科病人进行院内急救。 （二）教学科研 1承担高等医学院校的临床教学和见习，能培养高级临床医学人才，并承担其他医院眼科专业技术骨干的临床专业进修任务。 2承担国家、省级科研课题。 （三）业务技术指导 履行对下级医疗机构专业卫生技术人员

5、业务技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术人才。完成当地卫生行政部门规定的卫生支农工作。158710上述二个预案，缺一个，扣1分。3实地查看院内急救组织、人员、运作方式等，无组织或人员配备不符合要求或运作方式不能适应急救工作，各扣1分。 1查阅医院教学工作计划及带教人员花名册，实地察看教学设施，以明确医院是否开展教学工作。未开展高等医学院校的临床教学工作扣4分。 2查阅有关资料，明确医院能否培养硕士研究生等高级临床医学人才。未开展硕士研究生教育，扣2分。 3查阅进修人员花名册，计算中级以上进修人员的比例。中级以上进修人员比例达不

6、到30%，每降低1%扣0.2分直至扣2分。 查看近三年来科研课题申报表、审批表或批文（属独立承担或牵头单位）。与国外研究机构项目与省级项目同等。未承担省级以上科研课题扣3分，未承担地（市）级科研课题2项以上，少一项扣2分。 1查阅此项工作的年度计划、工作总结。 2未开展此项工作，不得分。没有年度工作计划扣2分，没有年度工作总结扣2分。未开展新技术、新项目扣2分。标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果（四）预防保健 1开展健康教育 2承担当地卫生行政部门交办的预防保健、眼科近视眼的临床流行病学调查和防治工作。二、科室设置医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的

7、原则，适应管理工作的需要。业务科室应在医疗机构设置规划指导下和整体发展的基础上加强专科建设，突出专科优势。 （一）临床科室 1专业科室 （1）白内障 （2）青光眼 （3）角膜病 （4）眼底病 （5）眼外伤 （6）眼视光学 （7）小儿眼科及眼肌学 853271791查看医院及病区健康教育专栏及每期稿件（或影印件）。每季度至少刊出一期。无，扣1分。少1期，扣0.5分。 2查健康教育处方，全院应有5个病种以上。每少一个病种，扣0.5分。1查肿瘤及传染病登记报告资料，报告率应为100%，发现漏报，扣2分。 2查卫生行政部门交办的眼病的流调及防治工作记录。有交办，无登记，不得分。 1查阅医院科室分布图，

8、各种有关资料（床位数、人员花名册、工作制度等），并现场考察，以明确各科室是否具备建科条件：（1）床位比例适当。（2）人员配备适当。 2应设科室缺一科扣2分。3一个科室不符合建科条件扣0.5分。标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果 （8）眼整形及肿瘤专科 （9）麻醉科 （10）预防保健科 2重点专科 （1）全院应有重点专科。 （2）重点专科有20张以上病床。 3设专科重症加强监护病室。(二)临床检查科及其它业务科室 设检验科、放射科、病理科、药剂科、消毒供应室、手术室、临床检查科（包括视野室、超声波室、眼底血管造影室、激光室、电生理室、眼压室、角膜内皮镜检查室、角膜地形图室）、器械科、信息统

9、计室（病案室、图书馆）。 三、人员配备医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除应符合医疗机构基本标准外，还应满足下列条件。6210271无重点专科不得分。 2重点专科床位不到20张，扣1分。评审中达不到重点专科要求，扣6分。1未设立不得分。2床位比例、人员配备及专科设备不能满足专科需要，酌情扣分。1查阅各科有关资料（人员名册、工作制度等）及功能发挥，工作运作情况。 2缺一科（室）扣1分。 3一个科室不符合建科要求（人员配备、基本设施）扣0.5分。标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果（一）实际从事临床护理工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%；病房床位

10、与病房护士之比不少于1：0.4；具有大专以上护理专业文凭者，不少于护士总数的20%；护理部正、副主任及重点科室护士长应具有副主任护师技术职称，其他科室护士长具备高年资主管护师技术职称；主管护师、护师、护士结构合理。 （二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师结构合理。 （三）临床专业科室科主任或学科带头人应具有主任医师职称，其他科室应具有副主任医师以上技术职称（四）营养人员与床位比为1：200。 （五）加强对在职人员的培训，有培训计划和经费。医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例。877141护理人员数应占卫技人员总数的50%。每降低2%扣1分。 2病房床位与护士之比为1：0.4，护士

11、每降低0.02扣1分。3具有中专以上护理专业文凭者占护士总数20%以下，扣2分。 4标准规定的护理部正、副主任和重点科室护士长应具副主任护师以上职称，缺一人，扣0.5分。5三级护理人员结构符合宝塔形。不符合，扣2分。四级医师比例应接近1：3：5：7为合理，出现倒置不得分，未倒置比例不合理，可酌情扣分。科主任职称不符合要求，一个科室扣0.5分。达不到要求，不得分。1无培训计划扣1分。2培训经费应占业务支出总数（扣除药品）的2%以上，达不到或不落扣2分。标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果 四、医院管理 （一）组织管理 1医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均需有专职或兼职人员负责。2认真

12、贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的医疗机构管理条例及卫生部发布的医疗机构管理条例实施细则、省政府发布的医疗机构管理办法、全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责，并结合医院实际，认真制定和不断完善医院工作制度各级各类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。 3医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。做好执行计划的协调、检查考核与评价。13120243必备职能科室为：院办、医务处（科）、护理部、人事、总务、财务、设备、保卫、信息科、党办、门诊办公室。均有专职人员，设科长（主任）。缺一科扣1分。无专（兼）职人员，每科扣1分；无科长（主任），每科扣1分。 查

13、阅医疗机构执业许可证及医疗机构登记、注册情况、医院工作制度、各类人员岗位职责，以及贯彻执行情况的书面汇报材料（含具体实施措施、评价总结、改进意见）。了解各项制度及岗位职责执行情况。 1制度、职责不完善，酌情扣分。 2抽查贯彻执行医疗机构法律、法规及工作制度的有关情况（如岗前教育、交接班制度等）。执行不力，酌情扣分。 1查阅医院中、长期（3年-5年）发展规划和年度计划。无规划，扣2分，规划不完善，酌情扣分。无年度计划，扣2分，计划不完善，酌情扣分。2听取医院汇报、查阅有关计划进展情况的检查考核记录和评价总结，了解计划的执行情况。对年度计划的执行情况未进行检查考核或评价总结，扣2分。标 准分值考

14、评 要 点 方 法评审结果 4建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。5院长应全面掌握医院管理知识和技能，了解国内外医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家和省（自治区、直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。职能科室的领导也要接受岗位培训。 6有在职人员培训计划和经费。 7医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度80%。3422 查监督制度及有关文字资料（如会议记录、工作总结、评价及改进意见等），听取汇报，明确： 1医院是否定期召开职代会，对医院工作进行评价； 2是否聘请社会监督员，对医院工作进行评价；2 是否开展病员对医院满意度的调

15、查。3 缺一项扣2分。 1听取正职院长关于国内、外医院管理现状及实践的报告（10-15分钟），回答评审员提出的有关问题，以此了解院长对医院管理知识、国内、外动态的掌握情况。不能掌握基本知识及动态，扣2分；有所了解，但不能全面掌握，扣1分。 2查培训证书或出题考试（以医院管理学第三版为主要参考书出题）。无证书或考核不及格，院领导每人扣1分；职能科室主要负责人，每人扣0.5分，扣完为止。 1查行政管理、医护及后勤人员培训计划及实施情况（含措施、评价、总结、改进意见等，见书面材料）。无计划或无实施，扣1分。 2查经费预算与决算情况。培训经费（含进修、学术交流、培训、函授、在职硕士生、博士生培养等）应

16、占业务支出（扣除药品支出）的2%以上。 抽查50名医院各级各类工作人员进行问卷调查，了解职工对院领导班子的满意度。满意度80%，不得分。标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果 （二）信息管理 1有健全的信息管理组织和有关工作制度。 2图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要。3档案管理按科技事业单位档案管理升级办法（国家二级）标准执行。 4对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息实行电子计算机管理。 5各种统计、分析、编码及信息都必须采取国家和部颁标准。 6医院的各项信息必须真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。20322823 查信息科是否具备病案统计管理、图书管理和计

17、算机管理功能及相应的工作制度。无信息科，扣3分，功能不齐全，职责不明确，扣2分。工作制度不完善，扣1分。 查中、外文医学图书和期刊数量及种类，订阅现期眼科期刊6种。缺眼科专业的中、外文医学图书或期刊扣2分。根据福建省贯彻执行科学技术事业单位升级办法实施细则，本周期医院档案管理应达到福建省科学技术事业单位档案管理省级标准及考核方法（试行）（见附件）标准。查达标证明资料，无资料，不得分。 1必须建立医疗管理系统、病案统计管理系统、财务管理系统、人事管理系统、药库管理系统和图书管理系统，实行电子计算机管理，并尽可能全院联网。缺一个系统扣1分。 2上述系统应至少具备统计与检索功能，无，扣2分；不完善，

18、扣1分。 1查统计报表、分析资料和资料编码。未使用国家、部颁和省卫生厅规定的统计报表，扣1分。 2查是否采取ICD-9或ICD-10编码。未采用，扣1分。 1应及时完成卫生行政部门规定的各类统计报表，未及时完成，每种扣1分。 2抽查统计指标与其他有关信息是否真实、完整、准确。达不到要求，各扣1分。 标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果 （三）设备管理 1有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。 2设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用率，避免重复购置。 3医院应重点保证医疗机构基本标准规定达到的设备和其

19、他基本装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器要经过论证，有关大型医用设备按卫生部有关152373抽查有关科室针对医疗质量、财务后勤、统计指标、医学情报等资料进行分析、提出改进意见的报告或文章，及时反馈院领导、职能及临床等科室，并了解是否被采纳、并采取措施取得实效的例子。无分析、无反馈、无利用，各扣1分。 1查设备管理和维修组织。无，各扣0.5分。 2有一定数量的高级技工或工程师职称以上工程技术人员。无，扣1分。 3专职维修人员数与床位比例为1：100。达不到，扣1分。 1查设备总帐、分户帐：做到帐与帐、帐与物相符。达不到要求，扣1分。 2查设备的申购、论证、验收、保养、维修更新、报废等制

20、度的建立与执行情况。缺一项（含执行不严格），扣0.25分。 3查设备使用率，一般设备使用率应达到30小时/周，达不到，扣1分。 4查省卫生厅颁发的“计量达标合格证”。无，扣1分。 1查二个病区，了解是否按医疗机构基本标准三级眼科专科医院规定配备，配备不达标，不完好，一个病区扣2分。 2查二个医技科室，了解配备是否适宜、完好。不适宜、不完好，各扣1分。标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果规定执行。4.重设备要建立档案，专人管理。 （四）财务管理 1严格执行国家的有关财会制度，加强财经纪律。2严格执行国家法定收费标准，实行主要服务项目明码实价。3贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理逐步开展成本

21、核算。3155533查大型医用设备“三证”：购置许可证、使用许可证、人员上岗合格证。“三证”不全，扣3分。1查10万元以上设备是否建立档案。档案内应有可行性论证报告、有关技术资料、使用保管记录、维修记录等资料，资料必须符合规范、齐全的要求。2查专人管理的有关资料。无专人管理，扣2分。 1凭证书写合法有效，无违反会计制度。抽查会计凭证、帐簿和报告，一项不符合要求，扣1分。 2有健全的财务监督制度，查阅制度和检查记录。无监督，扣1分。 3建立会计档案，有完善的各项制度，未建档，扣1分，无完善的制度，扣1分。 4查看违纪的记录或文件资料，并向有关部门了解近三年是否有严重违纪现象。经查证确认为严重违纪

22、，扣5分。 1有医疗收费管理组织、专（兼）职收费管理人员及收费管理制度。达不到要求扣1分。 2医院主要服务项目明码标价，公布于众，标志明显。未做到，扣1分。 3抽查处方、检查申请单。发现有乱收费现象，酌情扣分。1有年度财务收支、年度预算及执行措施。查阅年度预算等有关资料，达不到要求，扣1分。标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果4配备专（兼）职审计人员，对院内财务收支等经济活动进行经常性审计监督。（五）总务管理1有健全的总务管理组织、岗位职责和工作制度。2一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。3主动、及时为医教研和职工生活服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三

23、通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏气、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。2203410 2组织合理收入，控制支出，加强管理。查阅财务分析资料，达不到要求，扣1分。 3开展成本核算。查看成本核算资料，未开展，扣2分。 无专（兼）职人员扣1分；查审计报告，无报告扣1分，未改进扣1分。查总务机构设置（见任命文件等资料）、职责、制度等。缺一项，扣1分。 1查定额管理及执行情况。无，扣2分。 2抽查1-2个仓库，明确有无采购、验收、入库、发放、报废等制度以及执行情况。无制度或制度无执行，扣2分；不完善，酌情扣分。1查医院“三下”、“三通”、“三不漏”的管理制度，现场查看“三下”、“三通”

24、、“三不漏”。无制度，扣2分，发现一项未做到（如“三下”中的下收为一项），扣1分。 2查总务科定期（一个季度至少一次）、不定期征求职工（主要是病区医护人员）病人意见、汇总分析及改进措施等资料。无，扣3分。不完善，酌情扣分。 3抽查20名职工、20名病员，了解对总务部门“三下、三通、三不漏“工作满意情况，满意度达不到85%以上，扣2分。标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果 4有意外情况下的供电措施，确保应急需要。（六）建筑管理1医院建筑要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证，资料保存完整，符合建筑规范。2医院的门诊部、住院部、医技科室、消毒供应室、急诊室等部门的建筑布局及人 、物流向

25、合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。3医院旧建筑有定期维修计划，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。 （七）安全管理 1有健全的医院安全保卫管理组织。2有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录，并定期对383321523 查看备用电源及应急照明措施，无双回路电源或自备发电设备（必须完好），扣1分。楼梯过道、急诊室、重病室、检验、护理站及其它一些重点部位是否备有照明灯（必须完好），发现一处未做到，每处扣1分。 查看总体规划、可行性论证以及资料保存完整性等，了解是否符合规范。缺一项，扣1分，不完整，扣0.5分。实地查看，发现一个部门（科、室）布局及人、物流向不合理，扣0.5分；发现一个部

26、门（科、室）室内采光、色彩设计不符合卫生要求，扣0.5分。1查维修计划。无计划，不得分；有计划，无执行，扣1分。 2现场查看，发现在危房中从事医疗活动，扣2分。 查管理组织（院安全保卫领导小组或委员会、保卫科），见人员名单、任命书以及必要的设备。无，不得分，不完善，扣1分。 查制度、措施、实施记录及评价等资料，并实地查看实施情况，缺一项，扣1分；不完善，酌情扣分。标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果安全管理进行评价。 3对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压系统、氧气供应室、危险品仓库、配电室、细菌室等。4消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。5紧急状态时有与外界联络的

27、可靠方式和安全疏散路线，保持路线畅通。 6严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。（八）环境管理1保持医院清洁卫生。3232186查看管理措施及落实情况。缺一部门，扣1分。实地查看，设备不齐全，标志不醒目，无定期检查更换（即失效），使用不方便，发现一项扣0.5分。实地查看所有的安全门、紧急出口、通道等，是否保持畅通。发现阻塞，不得分。无紧急状态时与外界联络的可靠方式，不得分。查制度和执行情况。无制度、不严格执行制度及规定或发生偷盗事件均不得分。1查管理组织和人员的配备情况。2查管理制度及奖惩办法。3现场查看清洁卫生状况。医院内不清洁、不卫生，不得分。医院厕所（含病房卫生间）必须整洁

28、、卫生、设施完好、无臭味，地面无积水、不打滑、不阻塞，卫生间座式便器应每日消毒并有标志。发现一个厕所（含卫生间）不符合上述要求，扣3分。标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果 2门诊、病房等医疗区禁止吸烟；保持整洁安静。 3搞好院内绿化、美化和道路硬化。 4污水、污物、放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合有关规定。五、医疗管理与技术水平 （一）医疗管理1建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管医疗工作。 4445157031查看禁烟标志及处罚规定。现场查看发现有人吸烟或烟头，一处扣1分，扣完为止。 2查看保洁措施、设施及整洁状况。发现一处不整洁，扣1分。

29、3查看医疗区是否保持安静。用声级计测定，门诊噪音不高于45分贝，病房不高于38分贝。1现场查看院内绿化面积：新建医院应占空地面积40%，旧医院应占35%。达不到，扣2分。2门诊、病房要搞好美化、绿化。现场查看，无美化绿化，扣1分。3现场查看道路硬化状况。不符合要求，扣1分。查达标合格证。不达标一项扣1分。 查阅医院组织机构设置表、人事任免通知、工作人员花名册、工作制度、工作人员职责及院领导分工情况等有关材料，明确： 1是否建立医务处（科），工作人员配备是否合理。无机构，扣3分；工作人员配备不合理，扣1分。2查工作制度、工作人员职责，医务处（科）主任应参与院职称评定、录用人员面试、科研课题申报论

30、证、工作人员年度考核评定等项工作。无制度，扣3分；不完善，酌情扣分。医务处（科）主任未参与上述4项工作，每项扣1分。标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果2制定切实可行的全院医疗建设规划和工作计划。 3建立健全医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施。4建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理的内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见，必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会。 4483

31、无分管院长，扣3分。 查医疗建设规划（35年）、年度工作计划以及组织实施情况（含检查落实、总结评价）等资料，无规划，无年度计划，各扣2分。无组织实施，扣4分；无总结评价，扣2分。不完善，酌情扣分。 查阅制度、规范、规程、标准。 1抽查2个病区、各病区均应有相应的制度、规范、规程和标准。无，不得分。不完善，酌情扣分。 2发现医疗责任事故，扣4分。 3对部颁102种疾病中眼科3种疾病（原发性青光眼、孔源性视网膜脱离、老年性白内障）开展病种质量控制。未开展，不得分，缺一病种，扣0.5分。 1查阅有关文件，明确是否建立必备的医疗质量管理组织。缺一个，扣2分。 2查各必备委员会的质量管理方案。无方案一个

32、组织扣2分。方案中无全员教育内容、无奖惩办法等约束机制，扣4分；不完善，酌情扣分。3查必务委员会的工作计划、工作记录、检查记录、评价总结等资料，无计划、记录、总结，各扣2分；计划不完善，扣2分；总结无评价、无改进措施，扣2分。标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果5坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病案质量检查考核制度，加强院、科主治医师三级的检查考核。病案书写要求清晰规范、完整、准确、及时，有要点、有分析，注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见，不得弄虚作假。 6高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错

33、事故苗头。对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。87抽查二个病区： 1查阅三级医师查房制度、病例讨论制度、病历质量检查制度。了解病案质量控制是否实行院、科、主治三级检查制度。无上述制度，各扣2分。制度不完善，酌情扣分。未实行三级检查制度，扣1分。 2全年病案质量检查4次，查阅检查记录和评价总结。次数不足，缺一次扣1分，无记录和总结，各扣2分，无反馈，扣2分。 3抽查病案10份，了解是否按规定实行三级医师查房，一份不符合要求，扣1分。 4按照有关制度和福建省病案书写规范要求，查阅病例讨论记录本及相关病案，了解病例讨论制度实施情况 。不规范，不完善，扣2分。 1查

34、医疗安全教育组织、制度和管理措施，以及检查督促、提出改进意见等有关资料。无指定负责医疗安全教育的组织、无制度、无管理措施、未开展医疗安全教育、无检查、未能提出改进意见，各扣2分；不完善，各扣1分。 2查医疗差错、事故登记、讨论、上报等有关资料： （1）发生差错、事故应按省卫生厅规定及时上报；发生医疗事故和较大事件，应在24小时内上报，并及时鉴定处理提出改进意见和防范措施，同时要做好家属的说服工作和书面答复。（2）差错无登记，扣1分。发生医疗事故不上报，扣3分。发生一级医疗事故不上报，扣7分；不及时处理、不能提出改进措施，扣3分。 标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果7加强医务人员的技术培训

35、、考核，建立医务人员技术档案。8加强门诊管理，改善服务态度，简化手续，方便群众，努力消除“三长一短”（挂号、收费、取药时间长，就诊时间短）现象，并有相应措施。每天应有副主任医师以上人员出门诊，承担指导低年资医师及帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊应占在岗门诊医师总人数的65%以上。 9加强急诊室建设，执行急诊首诊负责制。按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。 10坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位。3865查阅10名各类医务人员技术档案，了解培训和考核情况

36、。未建立技术档案，不得分；不完善，酌情扣分。1查门诊管理制度和措施。门诊各科室标志应明显，有导诊，有候诊椅及适量的轮椅，候诊室应井然有序，诊病应做到“一医一患”。达不到，每项扣2分，不完善，酌情扣分。2抽查门诊高峰时间，跟踪10名病人，计算平均时间。应达到挂号5分钟，交费10分钟，取药12分钟，就诊10分钟。达不到上述要求，每项扣3分。 3查排班表，抽查日上岗人员情况，副主任医师以上人员出门诊应达到标准要求，缺一个，扣2分；本院医师出门诊人数65%，扣3分。 按福建省医院急诊科建设与评定标准（修订）进行检查，主要检查人员、设备、药品、器械、通讯设备及车辆情况。总分未达到75分，扣6分，其他按比

37、例扣分。 1查两个病区床旁交班制度。 2查交接班内容是否齐全，是否连续，直至脱离危险。如生命征记录、重要治疗措施、注意事项、交接班人员双签名等。 3查工作人员在岗情况。 标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果 11医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率，缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动（甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动）。 12开展临床药学研究和临床用药的监督与指导。104无制度或无交班本或工作人员擅离岗位，均不得分。交班本记录内容不全，酌情扣分。1查医技各科

38、室质量保证方案、质量控制措施、奖惩办法。无方案、措施、办法，各扣2分，不完善，酌情扣分。 2查超声波室、眼底荧光造影室、激光室、验光视野室等科室预约登记本，预约时间比评审前1年应有较大缩短，无较大缩短，每科室扣1分。 3抽查当天病人20例，应达到：（1）放射科普通平片出报告时间：急诊30分钟内，平诊2小时内。（2）B超平诊当日出报告。（3）检验出报告时间：急诊2小时内，门诊一般项目当天下午2时前，病房当天下午3时前，并分送至各病区。（4）视电生理检查平诊当日出报告。（5）视野检查平诊2小时内。特殊检查项目除外。 上述要求，一项达不到，扣2分。发现报告单质量不符合要求，每份扣2分，不完善扣1分。

39、 4查检验科（生化、细菌、免疫、临检等四类）室内质量控制资料（如质控图）等和室间（省和卫生部）质评成绩报告单等。室内质控未开展，每类扣2分，不完善，酌情扣分。未参加省和卫生部的室间质检，每缺一次，扣4分，年室间质评平均分低于90分，扣2分，低于80分，扣3分，不合格，扣4分。 1查开展临床药学研究资料和临床用药指导工作，未开展，扣3分。不完善，酌情扣分。 2查有关资料，了解医院是否开展抗生素使用的监督管标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果 （二）护理管理1贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。4512理工作，未开展，扣2分，工作不得力、不落实，酌情扣分。 3查有关

40、资料，了解医院是否开展药品不良反应的监测工作。未开展，扣2分，工作不落实，酌情扣分。1应设有护理副院长兼护理部主任或有一名副院长分管护理工作。无，扣1分。护理部人员配备齐全（不少于2人），不齐全，扣1分。 2实行护理部主任、科护士长、护士长三级或护理部主任、护士长二级管理。做不到扣1分。3护理部主任由院长聘任（必须从主管护师以上技术职称的护士长中选拔），副主任由主任提名院长聘任；护士长由护理部主任聘任。实行逐级聘任并由院办公会研究决定。做不到扣1分。 4护理部主任应能行使下列职权：（1）负责护理质量管理、护理人员培养、护理人员院内调配。（2）对新分配、新调入人员应有征求护理部意见。（3）参加院

41、长行政查房及办公会议。不能行使职权，每项扣0.5分。5病房护理管理实行护士长负责制：护士长应具备护师以上技术职称并。经过岗位培训。查证书或管理论文，一个达不到，扣0.5分6护士长例会每月至少2次，见记录。少一次，扣0.5分。7有护士长夜查房，每周至少3次，见记录。缺一次，扣0.5分。 8护理查房：病区每月一次，护理部每季度一次(见记录)。无，扣1分，不完善扣0.5分。9有差错、事故登记报告制度。无，扣1分。发现隐瞒 标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果2切实落实卫生部医院工作人员职责的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。 3完善各种眼科护理常规

42、和护理技术操作规程，并认真执行。 4制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。51010不登记报告，扣2分；有差错、事故登记分析（见记录）。无，扣1分，不完善扣0.5分。按照护理人员工作职责条款进行考核，缺一项扣0.5分。 查护理人员职称证书及花名册。中级以上职称人员80%应在临床护理岗位，并参与护理科研与教学。少于80%，每降低2%扣0.5分。1查2个病区的眼病护理常规及技术操作规程落实情况，发现一人不正规扣0.5分。 2按照医学临床“三基”训练护理分册，抽查1015名护理人员进行护理技术操作考核，一人不及格（合格线80分）扣0.5分。 1查护理质量管理组织人员名单，无，扣0.5分。 2

43、有护理管理目标。年计划目标达标率95%，每降低5%，扣0.5分。80%扣2分。 3有护理工作发展规划、年工作计划、季安排、月重点及年工作总结，缺一项扣0.5分。4查质量管理目标及达标措施。目标不明确，达标无措施，各扣0.5分。5有质量标准及质控办法，定期进行检查，考核有记录，有评价，有改进措施，做不到，各扣1分。6查看“护理质量综合评价表”等质控资料。无，扣2分，不完善，缺一项扣1分。 7按福建省护理工作质量标准中“护理部工作标准”、标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果 5护理部负责护理人员的继续教育，各病房有负责教学的护理人员。 6加强护理人员的培训、考核，建立业务技术档案，年培训率不低

44、于15%，有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养、使用计划要落实到个人。（三）“三基”、“三严”培训与管理 1医院要坚持对医务人员进行基础理论、基本技能、基本知识（简称“三基”）训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度(简称“三严”)作风444510“护士长工作标准”对护理部及二个病区护士长工作进行考评。护理部工作不达标扣1分，不完善酌情扣分；一个病区护士长工作不达标扣1分，不完善酌情扣分。 1建立各级护理人员继续教育制度。 2查阅临床带教人员名单及有关教学资料： （1）护理部负责护理人员的继续教育；各病房有负责教学的老师，病房带教老师应由护师以上人员担任；不符合要

45、求各扣0.5分。 （2）能承担专科进修护士的教学或专科护理学习班讲学，不能承担扣1分。1查看各级护理人员培训、进修计划，无，扣1分。 2无考核制度、无技术档案，各扣1分。 3年培训率达到15%（培训指脱产培训，见结业证书），每降1%扣0.5分。 4了解护理本、专科毕业生数及使用情况（应见到每个人的培养目标、使用计划），无计划酌情扣分。1查培训计划、措施。无计划、无措施，扣3分。 2查计划完成情况。未按计划完成，扣2分。 3查总结。无总结，总结无分析、无反馈，各扣3分。不完善，酌情扣分。标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果 2“三基”培训必须全员参加，“三基”考核必须人人达标。 3要把“三严

46、”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。4医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。（四）医院感染管理 1贯彻执行卫生部关于加强医院感染管理的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。 2有医院感染控制方案及管理制度，并有监测记录、效果评价及改进措施。 3建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。4有医院感染控制的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观209640 1查培训工作原始资料及有关记录（包括参加人员区名册、培训时间、内容、考核记录、试卷、不及格补考记录等）。无，不得分；不完善，酌情扣分。2评审中，抽查考核成绩达不到100%合格，扣10分。听取汇报，了解医院开展“三严

47、”作风的教育情况。1病案检查中，发现重大差错或明显遗漏，上级医师无进行修正，扣3分。2评审中，疑难病例讨论、交接班、死亡病例讨论、医师查房等项检查不符合要求，每项酌情扣2-4分。3发生其他医疗问题，酌情扣分。 抽查考核医师3人，护士3人。一人不合格，扣1分。 按福建省医院感染管理标准评审细则（见附件）进行检查。 该项得分=评审实得分40%标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果念，严格进行正确的无菌技术操作。5有合理使用抗生素的管理办法。6特殊区域的管理应达到卫生部医院感染管理规范的要求。7医院消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准（试行）要求。 8消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检

48、验应达到规定的要求。 （五）技术水平 医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和三级综合医院的专科会诊或转院治疗，能正确处理复杂疑难重症。 1临床科室：能成功开展以下各项诊疗技术 （1）角膜病科一般科室诊疗技术项目： A 各种感染性及非感染性角膜病诊治 B严重眼烧伤的诊治 C穿透性角膜移植术 D角膜缘干细胞移植术315155201标准所列为必备项目，应能开展，如有缺项可用部颁标准规定的该专业可选项目替代：若为我省罕见病种而缺项的，可选用省卫生厅规定的替代项目替代。 2所开展项目必须由本院独立、连续性完成。 3每科必须提供能成功地完成的专业诊疗项目名称及近三年内每项诊疗技术项目的

49、全部病案号的病历登记本。 4考评扣分办法： （1）自报缺项，扣该项分值。 （2）每专业随机抽查2项，每项抽取5份病历（以本周标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果 E羊膜移植术 F角膜移植联合白内障摘除及人工晶体植入术（三联术）（2）青光眼科一般科室诊疗技术项目： A非穿透小梁切除+透明质酸钠凝胶充填术B小梁切开联合小梁切除术C青光眼硅管植入术D小梁切除联合白内障超声乳化吸除人工晶体植入术 E难治性青光眼治疗（3）白内障科 一般科室诊疗技术项目： A白内障囊外摘除术+人工晶体植入术 B白内障超声乳化术+人工晶体植入术 C人工晶体复位术 D人工晶体睫状沟固定术 E人工晶体取出术 F白内障囊外摘

50、除联合青光眼人工晶体植入术 G非正常晶体手术（包括晶体半脱位、瞳孔广泛粘连强直、抗青光眼术后） H视网膜视力检查1720 期为主），经考评确认，不能成功开展的项目，按以下公式进行扣分。 A按专业计算，替代项目超过规定项目数的20%，每专业，扣2.5分。 B抽查考评最后得分=(临床科室应得分-自报缺项扣分值)抽查符合率 抽查成功项目数抽查符合率= 100%抽查总项目数标 准分值考 评 要 点 方 法评审结果 I人工晶体度数测量（包括眼科A超、角膜曲率） J穿透性角膜移植联合白内障囊外摘除及人工晶体植入术（三联术） K白内障摘除联合玻璃体切割术（包括前路摘晶体、后路摘晶体） L二期人工晶体植入术 重点专科诊疗技术项目：A超声乳化白内障吸除联合折叠式人工晶体植入术B多焦人工晶体临床应用 C前囊染色剂在过熟期白内障超声乳化术中的应用 D强力环在晶体不全脱位手术中应用 E硬核白内障超声乳化白内障手术 F白内障超声乳化联合小梁切除术 G白内障超声乳化联合玻璃体切除术 H白内障术中散光控制 I 超声乳化白内障手术前后角膜地形图及角膜内皮细胞计算 J 带虹膜膈人工晶体的应用 K难