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1、肥胖代谢外科修正手术东亚专家共识（最全版）一、背景近几十年来，全球肥胖症患者人数迅速增加，肥胖与相关代谢病与合 并症的患病率也逐年增长，包括胰岛素抵抗、2 型糖尿病、高脂血症、高 血压病、脂肪肝、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征、压力性尿失禁等1。 减肥手术（减重手术）被公认为是目前治疗肥胖症及相关代谢病最有效的 方法，不仅能带来持续稳定的减肥效果，还能显著地缓解肥胖症相关的代 谢病，由此形成了独立的肥胖代谢外科2。近20年来，东亚地区随着肥 胖代谢外科手术技术的逐渐成熟，减肥手术的手术例数与日俱增，与之相 应，手术效果不佳、体重反弹、代谢病复发、手术并发症的发生次数也增 多，部分患者因此需要接
2、受修正手术。既往的文献数据表明，肥胖代谢外 科的修正手术发生率为5%50%3；目前临床实践中关于修正手术的适 应证、禁忌证、手术方式、效果评估等方面仍无统一的标准4。中国、日本及韩国三国同属于东亚国家，在肥胖人群的特征和减肥手 术技术方面具有很多相似性，三者之间手术经验可以相互借鉴。来自中日 韩这三个国家的肥胖代谢外科专家共同组成了学术平台 TEAMS（Three East Asian Countries Metabolic Surgery ），致力于为东亚地区肥胖症 及相应代谢病患者提供更符合地区特点的、专业的肥胖代谢外科治疗。 2018 年 1 月在中国广州召开了第二次学术会议，会议重点讨
3、论了修正手 术技术，根据中日韩各位专家的讨论结果并参照结合最新相关文献内容形成了本共识，以为东亚地区的肥胖代谢外科医师规范化开展修正手术提供二、修正手术的定义修正手术(Revision，也称为再手术、二次手术、转换手术和翻修手 术等)是指肥胖与代谢病患者在初次减肥手术后由于手术效果不佳和/或术 后严重并发症等而需要接受的再次手术。修正手术的手术方式包括修理手 术、修改手术和修复手术三种类型。修理手术(Correction ):减肥手术术式不变，将原来不规范的手术 做成规范的手术，如将原来过大的胃囊或者原来不大但术后已逐渐扩张变 大的胃囊改为标准的小胃囊。修改手术(Conversion ):手术
4、术式改变，原来的减肥术后因为减肥 效果不佳或者严重的并发症而将原来的术式修改为其他类型的减肥术式， 如将袖状胃切除术改为胃旁路术。复原手术( Restoration ) :原来的减肥手术后因为效果不佳或者发生 严重并发症、营养不良等原因而将原来的减肥术式恢复为正常的消化道解 剖结构5。如可调节胃束带术后发生束带移位而将束带取出等。手术效果不佳包括减肥效果不佳(术后一年的多余体重减少百分比小 于 50%)、复胖(体重下降到最低点后重新增加的体重数大于最低点体重 的 15%)和肥胖相关合并症的治疗效果不佳或复发。减肥手术效果不佳和 复胖与手术不规范、术后不良的饮食和运动习惯没有纠正有关，术后缺乏
5、随访与饮食运动指导者更容易发生。术后严重并发症主要是指保守治疗无效的严重的胃食管反流、严重倾倒综合征、顽固性低血糖、顽固性呕吐或腹泻、吻合口狭窄、顽固吻合口溃疡、消化道梗阻、消化道瘘道形成、内疝、胃束带移位或胃壁腐蚀，无 法纠正的严重贫血、低蛋白血症、微量元素缺乏、体重过低等。三、修正手术的适应证与禁忌证与初次手术相比，修正手术的风险更高、手术操作难度更大，所以需 要进行非常严格的患者选择和术前评估。1手术适应证(1) 减肥效果不佳或复胖；(2)肥胖相关的代谢病与合并症治疗效 果欠佳或复发；(3)保守治疗无效的严重术后并发症。(4)初次减肥手 术后体质量指数(body mass index ,
6、 BMI) 35 kg/m2 或A27.5 kg/m2 且伴有严重的控制不佳的2型糖尿病等肥胖相关合并症。2手术禁忌证修正手术的禁忌证不但包括一般手术的禁忌证，还有其特别之处，主 要包括： ( 1 )与初次手术间隔24 个月，因手术后严重并发症，如狭窄 和痿等而进行修正手术的病人除外；(2) BMI27.5 kg/m2，因为初次 手术后发生严重营养不良等并发症而需要进行修正手术的病人除外；(3) 缺乏多学科团队的联合诊治；(4)患者不遵循术后的随访建议与饮食指 导；(5)患者一般情况较差，难以耐受手术；(6)减肥效果良好但是糖 尿病等肥胖相关代谢病效果不好时。四、修正手术前的特殊评估与检查(1
7、) 详细了解初次减肥手术的情况，分析手术效果不佳和(或)严重 术后并发症出现的原因；(2) 详细了解患者初次减肥手术与BMI、体脂比、每日饮食摄入量和 饮食结构、有无肥胖相关合并症及其严重程度等的变化情况；(3) 除了初次减肥手术的常规检查，修正手术前还应常规进行胃镜、 上消化道造影和全腹部 CT 检查；这有助于了解患者初次手术后的腹腔解 剖情况；(4) 邀请多学科团队联合诊治，特别是营养科及精神心理科，及时处 理相关专科问题；(5) 减肥效果不佳和复胖患者建议进行至少连续 6个月或以上的饮食 控制、运动等生活方式的调整治疗，以排除因未遵循术后指导、生活方式 不良而致的减重效果不佳或者复胖。五
8、、修正手术的术式选择本共识的内容主要针对 Roux-en-Y 胃旁路术( Roux-en-Y gastric bypass，RYGB ) 、袖状胃切除术( sleeve gastrectomy, SG ) 、胆胰分 流并十二指肠转位术( biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS )和可调节胃束带术( adjustable gastric banding， AGB )后的修正手术。具体如下：腹腔镜手术在修正手术中具有较多优势，包括手术视野清晰，方便探查及观察解剖结构；术后切口感染率和疼痛感明显降低，有利于患者术后 的快速康复等。如
9、果腹腔镜手术困难，可以进行开腹手术。有些针对术后 并发症的修正手术，可以在胃镜下进行，例如内镜下狭窄扩张术、内镜下 缝合缩小胃囊或者缩小胃空肠吻合口术等。通过内镜手术进行修正手术需 要严格选择手术适应证，部分技术的长期效果还有待进一步观察。2RYGB术后的修正手术：RYGB术后修正手术的发生率为9%12.7%5,6,7。减肥效果不佳或 者复胖病人，如为小胃囊或胃肠吻合口扩张所致，可以进行修正手术，切 除部分胃囊，胃空肠吻合口整形或者重新进行胃空肠吻合术；也可在其外 周加上束带，旦需要注意束带的置入可能引起与AGB术类似的并发症8； 也可以延长旷置小肠长度，缩短共同通道小肠长度。对于初次手术后小
10、胃 囊和胃空肠吻合口无明显增大旦减重效果不佳的患者，可进行修改手术， 改为远端RYGB或BPD-DS，优点是减重效果显著，但也易使患者的营养 不良情况加重。如为倾倒综合征和严重的营养不良等所致，可将 RYGB 修 改为 SG 或者修复为正常解剖结构，但患者可能出现复胖。3SG术后的修正手术：SG术后修正手术的发生率为9%11%5,9,10。如果是因为残余袖 状胃体积增大而导致减重失败，可选择修正式SG ,但应在修正手术后严 格管理患者的饮食，避免袖状胃再次扩大。对于初次手术后出现严重胃食 管反流的患者，可修改为RYGB11O对于初次手术后袖状胃体积无明显 增大但减重效果不佳的患者，可修改为 R
11、YGB 或者 BPD-DS、SADI-S、 SIPS，短期效果明显，但长期效果仍有待进一步硏究11。4BPD-DS术后的修正手术：目前关于BPD-DS术后修正手术的硏究较少，文献报道BPD-DS术后 修正手术的发生率约为5%5。但是BPD-DS手术后，咸重效果不佳者较 为罕见，若一旦发生，首先评估有无胃囊显著扩大，如有，将扩大的胃囊 缩小为标准的BPD-DS所要求的胃囊容积，由于BPD-DS术后共同肠道 仅为100 cm，故不建议将胃囊修正过小。对于初次手术后减重效果欠佳 的患者，可在BPD-DS的基础上加行SG术以缩小胃囊，进一步减轻患者 的体重5。对于初次手术后出现严重营养不良的患者，可重
12、新进行肠肠吻 合且延长共同肠道，从而增加肠道的吸收面积12。5 . AGB术后的修正手术：AGB 术后修正手术的发生率可高达 50%，所以该术式在临床上已基本 被淘汰3。对于 AGB 术后出现束带腐蚀胃壁、束带移位、不耐受束带的 患者，可行腹腔镜下或者内镜下单纯性胃束带移除的修正手术，手术操作 简单，但术后绝大部分患者会出现复胖13 ，大部分病人还需要再次手术治疗；对于初次手术效果不佳的患者，可同期行胃束带移除+胃旁路术或 袖状胃切除术的修改手术，手术安全性高，效果显著14。六、修正手术的术后管理与效果评估1）医护人员及患者须充分意识到修正手术相对难度及风险较首次手术高；（2）修正手术后患者需
13、终生随访；（3）修正手术效果的评估应依靠多学科团队而不仅仅是肥胖代谢外科 医生或个案管理师；（4）评估修正手术成功的指标包括但不限于体重及 BMI 下降、肥胖 相关合并症的缓解情况；（5）紧密观察并积极治疗并发症。常见的并发症有伤口感染、吻合口 漏、出血、吻合口狭窄或小肠梗阻、切缘溃疡、切口疝、内疝和慢性贫血 等。相关并发症的处理难度可能比初次手术更高，应尽量做好预防措施， 尽可能避免发生修正手术后的并发症。七、结论近年来欧美地区开展修正手术越来越多，东亚地区完成的肥胖代谢外 科修正手术例数还不太多，经验还在积累中。修正手术的手术操作难度和 风险比首次手术更高，为了保证手术的安全和效果，最好由腹腔镜技术熟 练、胃肠外科经验丰富的肥胖代谢外科医生完成，并需多学科团队密切合 作，才能够取得良好的效果。
肥胖代谢外科修正手术东亚专家共识
