四川省建设工程监理用表DOC63页

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第114页 共114页2017年四川省建设工程监理单位及相关单位用表执行标准：1、建设工程监理规范GB/T50319-20132、四川省建设工程项目监理工作质量检查标准DBJ51/T060-2016成都海龙工程建设咨询监理部项目管理部2017年3月31日目 录A类表（工程监理单位用表）JL-A001 总监理工程师任命书JL-A002 项目监理机构印章使用授权书JL-A003 监理规划JL-A004 监理实施细则JL-A005 工程开工令JL-A006 监理通知单（质量/安全）JL-A007 监理报告（质量/安全）JL-A008

2、工程暂停令JL-A009 旁站记录JL-A010 工程复工令JL-A011 工程款支付证书JL-A012 监理日志 安全监理日志JL-A013 监理月报JL-A014 单位工程质量评估报告JL-A015 监理工作总结JL-A016 监理文件资料移交单B类表（施工单位报审、报验用表）JL-B001 施工组织设计/（专项）施工方案报审表JL-B002 工程开工报审表JL-B003 工程复工报审表JL-B004 施工现场质量、安全生产管理体系报审表JL-B005 分包单位资格报审表JL-B006 施工控制测量成果报验表JL-B007 工程材料、构配件、设备报审表JL-B008 隐蔽工程/检验批/分项

3、工程报验表JL-B009 分部工程报验表JL-B010 单位工程竣工验收报验表JL-B011 监理通知回复单 （质量/安全）JL-B012 工程款支付报审表JL-B013 施工进度计划报审表JL-B014 施工机械、设施报审表JL-B015 费用索赔报审表JL-B016 工程临时/最终延期报审表JL-B017 报审/报验表C类表（通用表）JL-C001 工作联系单JL-C002 工程变更单JL-C003 索赔意向通知书JL-C004 会议纪要JL-A001总监理工程师任命书工程名称： 编号：致： （建设单位）兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合

4、同、主持项目监理机构工作。附件：（1）身份证复印件 （2）注册证书复印件监理单位（印章）法定代表人（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，建设单位、施工单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-A002项目监理机构印章使用授权书工程名称： 编号：致： （建设单位） （施工单位） （其他有关单位）根据与 （建设单位）签订的 工程项目建设工程监理合同，我单位成立 项目监理机构，为了便于项目监理机构施工现场工作的开展，决定于 年 月 日起启用项目监理机构印章。该项目监理机构印章仅用于项目监理机构施工现场发文、分部工程以下的验收及相关工程文件资料，用于分部工程（含分部工程）以上的验收

5、及签证、经济合同无效。该项目监理机构印章授权截止日期为监理合同终止之日或施工现场监理工作全部完成之日。印章模监理单位（印章）法定代表人（签字）： 年 月 日 注：本表一式多份，建设单位、施工单位、其他有关单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-A003 工程监 理 规 划（第 版）主要内容工程概况监理工作范围、内容、目标监理工作依据监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责监理工作制度工程质量控制工程造价控制工程进度控制安全生产管理的监理工作合同与信息管理组织协调监理工作设施总监理工程师（签字）： 单位技术负责人（签字）： 监理单位（印章）： 编制日期： 年 月 日四川省住

6、房和城乡建设厅制JL-A004 工程监理实施细则（第 版）主要内容专业工程特点监理工作流程监理工作要点监理工作方法及措施专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 项目监理机构（印章）： 编制日期： 年 月 日四川省住房和城乡建设厅制JL-A005工程开工令工程名称： 叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程 编号：致： 四川圣佳建筑工程有限公司 （施工单位）经审查，叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 2017 年 6 月 5 日。附件：工程开工报审表 项目监理机构（印章）总监理工程师

7、（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-A006监理通知单（质量/安全）工程名称： 编号：致： （施工单位）事由：内容：要求：项目监理机构（印章）总/专业监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-A007监 理 报 告（质量/安全）工程名称： 编号：致： （主管部门）由 （施工单位）施工的 部位（工序），存在质量问题/安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的监理通知单/工程暂停令，但施工单位未整改/停工。特此报告

8、。附件： 监理通知单 工程暂停令 其他项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式四份，主管部门、建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-A008工程暂停令工程名称： 编号：致： （施工单位）由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-A009 工程旁 站 记 录（第 册）主要内容日期及气候旁站的关键部位或关键工序旁站起

9、止时间施工情况发现问题处理情况总监理工程师（签字）： 项目监理机构（印章）： 年 月 日至 年 月 日四川省住房和城乡建设厅制旁 站 记 录日期及气候施工单位旁站的关键部位或关键工序旁站开始时间 年 月 日 时 分旁站结束时间 年 月 日 时 分施工情况：发现问题：处理情况：备注：旁站监理人员（签字）： 年 月 日四川省住房和城乡建设厅制JL-A010工程复工令工程名称： 编号：致： （施工单位）我方发出的编号为 工程暂停令，要求暂停施工的 部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。附件：工程复工报审表（编号： ）项目监理机构（印章）总监理工程师

10、（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-A011工程款支付证书工程名称： 编号：致： （施工单位）根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写） （小写： ）。其中：1.施工单位申报款为：2.经审核施工单位应得款为：3.本期应扣款为：4.本期应付款为：附件：工程款支付报审表（编号： ）及附件项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-A012 工程监 理

11、日 志（第 册）主要内容天气和施工环境情况当日施工进展情况当日监理工作情况当日存在的问题及处理情况其他有关事项总监理工程师（签字）： 项目监理机构（印章）： 年 月 日至 年 月 日四川省住房和城乡建设厅制监 理 日 志日期年 月 日气温（）最高天气上午星 期最低下午当日施工进展情况：当日监理工作情况：当日存在问题及处理情况：其它有关事项：专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：四川省住房和城乡建设厅制 工程安 全 监 理 日 志（第 册）主要内容天气和施工环境情况当日安全文明施工情况当日监理工作情况当日存在问题及处理情况施工单位安全管理人员到岗情况总监理工程师（签字）： 项目监理机构

12、（印章）： 年 月 日至 年 月 日安 全 监 理 日 志日期年 月 日气温（）最高天气上午星 期最低下午当日安全文明施工情况：当日监理工作情况：当日存在问题及处理情况：施工单位安全管理人员到岗情况：专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：四川省住房和城乡建设厅制JL-A013 工程监 理 月 报（第 期）主要内容本月工程实施情况本月监理工作情况本月施工中存在的问题及处理情况下月监理工作重点总监理工程师（签字）： 项目监理机构（印章）： 年 月 日至 年 月 日四川省住房和城乡建设厅制监 理 月 报本月工程实施情况：本月监理工作情况：本月施工中存在的问题及处理情况：下月监理工作重点：附

13、件：有关统计表、图片等。四川省住房和城乡建设厅制JL-A014 工程单位工程质量评估报告主要内容工程概况工程各参建单位工程质量验收情况工程质量事故及其处理情况竣工资料审查情况工程质量评估结论总监理工程师（签字）： 单位技术负责人（签字）： 监理单位（印章）： 编制日期： 年 月 日四川省住房和城乡建设厅制工 程 概 况工程名称工程地址工程规模开工日期竣工日期施工许可证号施工图审查号建设单位勘察单位资质等级设计单位施工单位检测机构地基处理、桩基础、钢结构、预应力、幕墙、装饰、设备安装等子分部工程设计、施工分包单位总监理工程师监理工程师专业证号监理员地基与基础分部工程质量评估报告监理期限基础类型工

14、程建设过程中质量控制情况（工程监理检查内容及情况）原材料、构配件检验验槽、试桩等地基处理试块、试件检测防水层检验批验收质量控制文件资料验收监理抽测情况发现问题及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题基础分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字，执业印章）： 年 月 日主体结构分部工程质量评估报告监理期限结构类型工程建设过程中质量控制情况（工程监理检查内容及情况）原材料、构配件检验试块、试件检测检验批验收质量文件资料验收监理抽测情况发现问题及处理结果工程建设过程中执行标准规范规程情况其它需要说明的问题主体分部工程质量评估意见监理单位（

15、印章）专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字，执业印章）： 年 月 日建筑节能分部工程质量评估报告监理期限包括的子分部监理检查内容检验批质量验收情况质量文件资料验收情况发现问题以及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题建筑节能分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字，执业印章）： 年 月 日装饰、屋面、设备安装分部工程质量评估报告序号名称分项、子分部检查验收、质量文件资料验收情况及评估意见1装饰装修总监理工程师：（签字）： 年 月 日2屋面总监理工程师：（签字）： 年 月 日3建筑给排水及供暖总监理工程师：（签字）： 年 月

16、日4通风与空调总监理工程师：（签字）： 年 月 日5建筑电气总监理工程师：（签字）： 年 月 日6智能建筑总监理工程师：（签字）： 年 月 日7电梯总监理工程师：（签字）： 年 月 日8附属构筑物总监理工程师：（签字）： 年 月 日9场坪绿化总监理工程师：（签字）： 年 月 日子分部工程质量评估报告监理期限子分部工程监理检查内容检验批质量验收情况质量文件资料验收情况发现问题以及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题子分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字，执业印章）： 年 月 日分部工程质量评估报告监理期限分部工程监理检查内容检验

17、批质量验收情况质量文件资料验收情况发现问题以及处理结果工程建设过程中执行规范规程标准情况其它需要说明的问题分部工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字，执业印章）： 年 月 日单位工程质量评估意见单位工程质量监理工作总结单位工程质量评估意见监理单位（印章）专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字，执业印章）： 年 月 日附件：注：本表一式三份，建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-A015 工程监理工作总结主要内容工程概况项目监理机构建设工程监理合同履行情况监理工作成效监理工作中发现的问题及其处理情况说明和建议总监理工程

18、师（签字）： 单位技术负责人（签字）： 监理单位（印章）： 编制日期： 年 月 日四川省住房和城乡建设厅制工 程 概 况工程名称工程地址工程规模开工日期竣工日期施工许可证号施工图审查号建设单位勘察单位资质等级设计单位施工单位检测机构地基处理、桩基础、钢结构、预应力、幕墙、装饰、设备安装等分部（子分部）工程设计、施工分包单位工程实施概况项 目 监 理 机 构序号岗位姓名注册证书号任职专业任职起止时间总监理工程师总监代表专业监理工程师监理员辅助人员四川省住房和城乡建设厅制监 理 工 作 总 结建设工程监理合同履行情况：监理工作成效：四川省住房和城乡建设厅制监 理 工 作 总 结监理工作中发现的问题

19、及处理情况：说明和建议： 四川省住房和城乡建设厅制JL-A016监理文件资料移交单工程名称： 编号：致： （建设单位）我方现将 工程项目监理文件资料移交给贵方，请予以审查、接受。附件：监理文件资料移交目录项目监理机构（印章）总/专业监理工程师（签字）： 年 月 日审查意见：建设单位（印章）建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。 四川省住房和城乡建设厅制监理文件资料移交目录序号名 称文件编号文件日期起止页备注第一卷 建设工程项目基本资料123456第二卷 项目监理机构管理资料12345移交人（签字）： 接收人（签字）： 年 月 日 年 月

20、日四川省住房和城乡建设厅制监理文件资料移交目录序号名 称文件编号文件日期起止页备注第三卷 工程质量控制资料1234第四卷 安全生产监理资料123第五卷 工程进度、投资控制及合同管理资料123移交人（签字）： 接收人（签字）： 年 月 日 年 月 日四川省住房和城乡建设厅制JL-B001施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已完成 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附件：施工组织设计专项施工方案施工方案施工单位项目部（印章）项目经理（签字、执业印章）： 年 月 日专业监理工程师审查意见： 同意 不同意 按以下主要内容修改补充专业

21、监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日总监理工程师审查意见：同意 不同意 按以下主要内容修改补充项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）:建设单位（印章）建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-B002工程开工报审表工程名称：叙永县麻城镇街口至双桥王二山（摩双路）公路（通村公路）工程 编号：致：叙永县麻城镇柏香村村民委员会 （建设单位）四川联恒工程咨询监理有限公司 （项目监理机构）我方承担的叙永县麻城镇街口至双桥王二山

22、（摩双路）公路（通村公路）工程，已完成以下各项准备工作，具备开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审批。1设计交底和图纸会审已完成 2施工组织设计（方案）已审批签认 3现场质量、安全生产管理体系已建立 4管理人员已到岗 5施工人员已按计划到位 6施工机械设备已具备使用条件 7主要工程材料已落实 8进场道路及水、电、通信等已满足开工要求 附：证明文件资料 施工单位项目部（印章） 项目经理（签字、执业印章）： 年 月 日审核意见： 项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日审批意见： 建设单位（印章） 建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、施

23、工单位、建设单位各留一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-B003工程复工报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）根据编号为 工程暂停令所停工的 部位（工序），现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。附件：证明文件资料施工单位项目部（印章）项目经理（签字、执业印章）： 年 月 日审查意见：1具备复工条件 2不具备复工条件 3满足以下条件后再报 项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日审批意见： 建设单位（印章） 建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-B00

24、4施工现场质量、安全生产管理体系报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已建立了 工程的施工现场质量、安全生产管理体系，经自查合格，请予以审查。附件：施工现场质量、安全生产管理体系审查记录表施工单位项目部（印章）项目经理（签字、执业印章）： 项目技术负责人（签字）： 年 月 日审查意见：项目监理机构（印章）总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-B004施工现场质量、安全生产管理体系审查记录表工程名称： 编号：项目部主要人员项目经理技术负责人土建负责人安装负责人专职质检员专职安全员现场质量

25、管理制度项目内容监理审查情况现场质量管理制度合格 不合格质量责任制度合格 不合格质量管理组织机构合格 不合格对分包单位的质量管理制度合格 不合格施工技术标准合格 不合格施工质量检验制度合格 不合格搅拌站及计量设备合格 不合格现场材料、设备存放与管理办法合格 不合格特种作业人员及上岗证书汇总表合格 不合格现场安全生产管理体系报审资料安全生产规章制度合格 不合格安全责任制度合格 不合格安全生产管理组织机构合格 不合格对分包单位的安全管理制度合格 不合格安全生产操作规程合格 不合格安全技术交底合格 不合格安全生产教育培训制度合格 不合格主要管理人员安全考核合格证书合格 不合格施工安全措施合格 不合格

26、技术负责人（签字）： 项目经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-B005分包单位资格报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具备承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按建设工程施工合同第 条款的约定进行施工/安装。请予以审查。分包工程名称分包工程量部位分包工程合同额占总包合同总价的%合计附件：1分包单位资质材料2分包单位业绩材料3分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4施工单位对分包单位的管

27、理制度 施工单位（印章） 项目经理（签字）： 年 月 日审查意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日审核意见： 项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-B006施工控制测量成果报验表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附件：1施工控制测量依据资料2施工控制测量成果表施工单位项目部（印章）项目技术负责人（签字）： 年 月 日工程或部位名称施工控制测量内容备注审查意见： 项目监理机构（印章） 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 注

28、：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-B007工程材料、构配件、设备报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）于 年 月 日进场的拟用于本工程 部位的 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。 附件：1工程材料、构配件或设备清单2质量证明文件3自检结果 施工单位项目部（印章） 项目经理（签字）： 年 月 日名 称生产厂商（来源）规格、型号主要技术参数数量拟用部位审查意见： 项目监理机构（印章） 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-B008隐蔽

29、工程/检验批/分项工程报验表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已完成 隐蔽工程/检验批/分项工程施工，经自检合格，请予以验收。附件： 隐蔽工程质量检验资料 检验批质量检验资料 分项工程质量检验资料 施工单位项目部（印章） 项目经理/项目技术负责人（签字）： 年 月 日验收意见： 项目监理机构（印章） 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-B009分部工程报验表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方已完成 （分部工程），经自检合格，请予以验收。附件：分部工程质量检验资料施工单位项目部（印章）

30、项目经理/项目技术负责人（签字）： 年 月 日验收意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日验收意见：项目监理机构（印章）总监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-B010单位工程竣工验收报验表工程名称： 编号：致： （项目监理机构） 我方已按施工合同要求完成 工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：1工程质量验收资料 2工程功能检验资料 施工单位项目部（印章） 项目经理（签字、执业印章）： 年 月 日预验收意见： 经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式竣工验收。 项目监理机构（印章） 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 四川省住房和城乡建设厅制JL-B011监理通知回复单（质量/安全）工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方接到编号为 的监理通知单（质量/安全）后，已按要求完成相关工作，请予以复查。整改情况说明：附件：证明文件资料施工单位项目部（印章）项目经理/技术负责人（签字）： 年 月 日复查意见：项目监理机构（印章）总监理工程师/专业监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。