自发性腹膜炎的机制、诊断、治疗

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1、自发性腹膜炎的机制、诊断、治疗（抗生素选择）自发性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）通常在无菌性腹水的基础上发生，无明显的腹腔 内感染来源可循，因而曾称原发性腹膜炎。SBP是基础疾病严重或恶化的标志，临床常见于失代偿性肝硬化、重 型肝炎肝衰竭等自身免疫力低下者，亦见于慢性肾炎、系统性红斑狼疮及恶性肿瘤的患者。SBP在肝硬化腹水中 的发病率为8% 27%不等，病死率在48% 57%,甚至有高达50%78%的报道。重型肝炎并发SBP的发 生率为47，病死率则高达72.9。一、病原学与发病机制SBP时的腹腔感染细菌大多具有肠源性特征。在肝硬化腹水并发

2、SBP培养阳性的病例中，大多数为革兰阴 性菌。国外一项文献荟萃分析显示，埃希大肠杆菌最常见，为47% ，肺炎克雷伯菌次之，为11% ，其他需氧革 兰阴性菌占11%，链球菌占26%，肠球菌占5%。厌氧菌不常见，仅占5%。SBP系肠道细菌种植至腹腔所致的机会性感染，与宿主免疫力低下直接有关。肝硬化腹水或重型肝炎时，肝 细胞功能严重障碍致使机体不能有效清除细菌，多形核细胞的趋化活性及中性粒细胞的功能下降，血清和腹水中 补体水平降低，腹水的抗菌和调理活性低下等因素参与了腹腔细菌接种。丧失了抗菌能力的腹水成为细菌的理想 培养基，细菌在腹水中得以迅速繁殖。肠道细菌迁徒至腹腔主要与肠道屏障功能损伤有关。肝硬

3、化或重型肝炎时，肠道微生态失调，肠道菌群失衡， 双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌数量明显减少，肠杆菌属、肠球菌等细菌过度生长。细菌产生的毒素和代谢产物， 尤其是革兰阴性细菌产生的内毒素可致肠上皮细胞受损。近年重视内毒素、TNFa、IL-6等细胞因子以及一氧化 氮（NO）对肠上皮屏障、肝脏和其他系统的损伤作用。门脉高压所致的肠道淤血、水肿、低灌注等血流动力学 改变亦可引起肠道屏障功能损伤。腹泻、胃肠功能紊乱及上消化道出血均可损害肠上皮屏障功能，改变肠道菌群 构成，是诱发SBP的重要因素。肠道细菌迁徒至腹腔的途径有跨膜迁移和肠道细菌易位两种学说。（一）细菌跨膜迁移 过去认为，当肠道屏障功能受损时，肠道细

4、菌可直接穿过肠壁移行至腹腔造成感染。二）肠道细菌易位 近年提出肠道细菌（包括内毒素）易位的概念，是指肠道细菌及其产物内毒素通过肠 上皮细胞进入肠系膜淋巴系统或血液的过程。正常情况下，单核巨噬细胞系统的吞噬功能80是由肝脏库普 弗细胞完成的。肝硬化或重型肝炎时，库普弗细胞数量减少，吞噬功能降低，不能完全清除经门经脉或淋巴管侵 入的肠源性细菌，带菌的淋液可自肝包膜漏入腹腔导致腹腔内感染。此外，门脉细菌可经门腔静脉侧支分流引起全身菌血症；葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等非肠道原 籍菌引起的SBP,亦与脓毒症血行播散有关。静脉置管、腹腔穿刺等则是SBP医院感染的主要因素。二、临床特点（一）临床表现

5、通常可见发热，白细胞（WBC ）及中性粒细胞增高、腹痛、腹部压痛及反跳痛，但远达不到急性腹膜炎三 联征（腹部压痛、腹壁肌肉痉挛和反跳痛）的程度。在肝硬化腹水并发SBP时，部分患者可无任何症状，称其 为“细菌性腹水症”；有部分患者仅有发热而无腹部体症；另有部分患者出现临床腹膜炎；还有部分患者表现为 腹水进行性增多且对利尿剂反应不佳、中毒性臌肠、低血压、肝肾综合征及肝性脑病恶化等。（二）辅助检查腹腔穿刺是诊断SBP的最重要手段1 腹水常规及生化：腹腔穿刺液外观混浊，应高度怀疑原发性腹膜炎。以往腹水WBC计数 0.3x 109/L 或多形分叶核白细胞（PMN ）25%的诊断指标可能并不可靠。在伴有大

6、量腹水情况下，渗出液被漏出液稀释， 腹水细胞数常达不到诊断标准。此时，腹水内毒素阳性、腹水腺苷脱氨酶（ADA） 6000U/L、腹水乳酸脱氢 酶（LDH ）血清正常值上限的2/3以及血清-腹水白蛋白梯度 11g/L对SBP的诊断均有一定的帮助。2 腹水细菌学培养：多个前瞻性试验显示，当腹水PMN计数250/mm3（0.25x109/L）时，按常规方法 进行细菌培养只有50左右的阳性率；如在床边将腹水放入血培养瓶中孵育，则细菌阳性率可高达80。三、诊断依据2000年国际腹水学会（IAC ） SBP和细菌性腹水症的诊断标准可供临床诊断参考。（-）SBP的诊断标准及处理1入院时具有下列任何一项即可诊

7、断：（1）局部腹膜炎表现（腹痛、呕吐、腹泻、肠梗阻）；（2）全身感染表现（发热、WBC增多、脓毒症休克）；（3）无明确诱因的肝性脑病；（4）无明确原因的急进型肾功能 损害；（5）未予抗生素预防用药的胃肠道出血。2 腹水PMN 2.5x108/L，或血性腹水PMN与RBC比值为1:250。3 床边用血培养瓶做腹水接种培养，量不少于10ml;同时进行血培养。（二）细菌性腹水症的诊断及处理1诊断标准：腹水培养阳性，腹水PMN 2.5x108/L，开 始抗生素治疗；（2）若腹水重复培养阴性，细菌性腹水症消失，无需治疗；（3 ）若腹水重复培养阳性，PMN 2.5x108/L，有局部或全身感染表现，则给予

8、抗生素治疗。五、治疗SBP 的治疗原则包括抗生素治疗、支持治疗、腹腔局部处理和免疫调节治疗。（一）抗生素治疗SBP平均病死率为60%,在发病48h内接受治疗者，病情好转率可达60%以上；若超 过48h治疗者，好转率则仅为20% 30%。因而临床诊断一旦确立，应立即给予静脉抗生素治疗，抗生素治疗 前首先进行腹水细菌学培养。若同时伴有脓毒症表现，应同时进行血培养。抗生素的选用原则为：1. 起始经验性抗感染治疗：首先选用对 SBP 的主要致病菌革兰阴性杆菌作用较强的抗生素，如三代头孢菌 素头孢噻肟、头孢他定、头孢三嗪、或氟喹诺酮类抗菌药。2 掌握当时当地的流行菌趋势及耐药动向：随着广谱&内酰胺酶抗生

9、素的大量应用，革兰阴性超广谱卜内 酰胺酶（ESBLs ）耐药菌株不断增加。北京地坛医院2004-2005年的SBP的流行菌耐药趋势显示，ESBLs阳 性的埃希大肠杆菌和肺炎克雷伯菌均在40%以上。对于院内感染的SBP，近期（3个月内）因腹腔感染应用抗 生素治疗过的SBP以及较严重的SBP，应避免使用头抱菌素、氨曲南等抗菌药物，可以选择卜内酰氨+酶抑制 剂类抗生素如头孢哌酮舒巴坦、氧哌嗪青霉素他唑巴坦，以及氨基苷类抗生素如肾毒性较低的依替米星等抗 菌药物。重症感染者可应用碳青霉烯类抗生素如亚安培南和美罗培南。各地区、各医院的细菌耐药情况不同，应 掌握当时、当地的流行菌趋势及耐药菌动向。3 针对性

10、抗感染治疗：用药4872h后，根据临床疗效反应的微生物学进行重心评估，选用窄谱抗生素。 常规抗感染治疗一般为710d。目的是为了减少二重感染，防止耐药性产生，减少毒性反应并降低治疗费用。（二）支持治疗给予积极的静脉营养支持，补充富含支链氨基酸的优良蛋白，严格控制血糖（8mmol/L ）, 对于提高机体免疫力和促进感染恢复有重要作用。（三）白蛋白治疗1999年Sort等发表的一项研究显示，肝硬化并发SBP的患者，在使用抗生素头抱噻肟 的基础上静脉注射白蛋白，可以降低肾功能不全的发病率和病死率。方法为住院首日注射白蛋白（ 1.5g/kg）1 次，第3天时注射第二次（1g/kg ）。肝硬化合并SBP

11、患者发生肾损害的机制可能与有效动脉血容量减少有关， 用白蛋白扩容可以预防肾损害，降低病死率。（四）腹腔局部处理1腹腔注射抗生素：抗生素局部用药，易诱导细菌多重耐药，目前已不再应用。2 .腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗：肝硬化腹水合并SBP时，如发生利尿剂抵抗，或腹水明显混浊、有絮状物， 或呈血性腹水时，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。单纯排放腹水易产生低血容量、低钠血症、肾功能损害 和肝性脑病等并发症，须在大量放液的同时输入足量的白蛋白扩充血容量，可防止全身血流动力学和肾功能损害， 显著减少并发症。一次性将腹水排尽，排液后按1L腹水补给10g白蛋白的比例静脉输注无盐白蛋白。若每次排 放35L,可适

12、当减少白蛋白用量，按1L腹水补充68g白蛋白的比例给予。腹腔穿刺放液后，用温生理盐水 反复灌洗腹膜腔，直至洗脱液变清为止，可明显提高 SBP 的治愈率。其他合成的胶体扩容剂在体内的半衰期低 于24h，在血管内存留时间短，因而不能满意地预防排放腹水后的循环功能紊乱。3外科手术治疗：如非手术疗法无效，病情恶化或不能排除继发腹膜炎时，或反复发生腹腔感染以致腹膜 粘连形成分隔样腹水时，应剖腹探查或隔室切开术。应放置腹腔引流管，保证术后病灶的充分引流。（五）免疫调节治疗1调节肠道微生态：通过选择性“促菌”纠正肠道菌群失衡，抑制有害细菌过度生长，减少细菌那毒素易 位。主要措施包括补充肠道益生菌和补充益生原

13、。（1）补充益生菌：双歧杆菌、乳酸杆菌以及地衣芽孢杆菌制剂，为肠道抗炎微生物，通过抑制有害菌生长， 恢复肠道微生态平衡，修复肠道上皮屏障。（2）补充益生原：乳果糖、拉克替醇等口服或高位灌肠，可促进肠道分解糖的有益菌群优势生长，抑制肠 道分解蛋白的有害菌群；其酸性代谢产物并可促进肠源性毒素的排出。2 维护肠道屏障功能：谷氨酰胺（GLN ）是快速分裂型细胞（如肠道上皮细胞、淋巴细胞和其他免疫细胞） 的重要能源，是危重症患者的条件必须氨基酸。在肠屏障受损、细菌内毒素易位时，补充GLN可减轻肠膜萎缩， 修复肠屏障，降低肠壁通透性，并能促进淋巴细胞、单核-巨噬细胞增殖，增强免疫功能，因而可减少肠道细菌

14、内毒素易位，降低感染和多器官功能损伤的风险。GLN用量为每日1.5 - 2.0mg/kg加入至少5倍的氨基酸溶液 中静脉滴注，速度不应超过0.1g氨基酸/h，至少连用6d。六、疗效评价及预后48h 的重复腹腔穿刺检查对疗效评价具有重要价值，具备以下两条之一者为治愈：1.腹水细菌培养由阳性转为阴性；2用药48h后，腹水中性粒细胞持续下降至原来的50%以下，以后继续下降达0.25x109/L ；腹痛及腹膜 刺激征减轻到消失，体温恢复到正常。近年，由于及时、有效的抗生素治疗，SBP的治愈率有所提高。有报道，肝硬化腹水合并SBP的治愈率可 达64.5%。但患者的最终生存仍取决其肝功能状态。肝硬化或重型肝炎易并发SBP , SBP则通过内毒素-细胞因 子轴造成继发性肝损伤和其他组织器官损伤，使肝衰竭加剧，形成恶性循环。患者的病死率与肝肾综合征、肝性 脑病、脓毒症休克和低氧血症等肝衰竭并发症有关。