芜湖市第二人民医院

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芜湖市第二人民医院患者及家属特别疫情告知承诺书尊敬的患者及家属：体温：正常异常您好！为防止新冠肺炎疫情进一步扩散，最大限度地保障安全，请您如实在下面的调查选项的“有”或“无”上打：1、14天内有无国内新冠病毒疫区接触史：有无2、14天内有无入境史或与入境人员密切接触史：有无3、14天内有无与疑似或确诊新冠感染者接触史：有无4、14天内有无聚集性发病史：有无5、14天内是否有发热或咳嗽等呼吸道症状：有无特殊说明：根据传染病防治法、治安管理处罚法及其他相关法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合医务人员开展调查、隔离、消毒等处置措施的，将承担行政甚至刑事法律责任。感谢您的理解与支持！特此告知！我已经知晓并确认上述内容！患者或家属身份证号（或电话号码）：患者或家属签字： 2020年月日

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