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1、长春理工大学学生及家庭情况调查表学院： 专业： 学号： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口城镇 农村家庭人口数毕业学校是否获得生源地贷款是否孤 残是否单 亲是否烈士子女是否通讯信息家庭详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况第一联 学生资助管理中心留存影响家庭经济状况有关信息家庭人均纯收入 （元/年）。学生本学年已获资助情况： 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。本人保证以上填写
2、内容真实无误。学生：（签名） 年 月 日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人：（签名） 年 月 日乡镇（街道办事处）民政部门认为所填内容真实无误，并予以认可。经办人签字： 单位名称：（公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）注：1、凡申请我校家庭经济困难学生应如实填写此表，并交到所在学院。2、家庭纯收入的计算方法：农村家庭纯收入=总收入生产投入税金和上交承包费用城镇家庭纯收入=总收入所得税个人交纳的社会保障支出长春理工大学学生及家庭情况调查表学院： 专业： 学号： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口城镇
3、 农村家庭人口数毕业学校是否获得生源地贷款是否孤 残是否单 亲是否烈士子女是否通讯信息家庭详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况第二联 学院留存影响家庭经济状况有关信息家庭人均纯收入 （元/年）。学生本学年已获资助情况： 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。本人保证以上填写内容真实无误。学生：（签名） 年 月 日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人：（签名） 年 月 日乡镇（街道办事处
4、）民政部门认为所填内容真实无误，并予以认可。经办人签字： 单位名称：（公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）注：1、凡申请我校家庭经济困难学生应如实填写此表，并交到所在学院。2、家庭纯收入的计算方法：农村家庭纯收入=总收入生产投入税金和上交承包费用城镇家庭纯收入=总收入所得税个人交纳的社会保障支出长春理工大学学生及家庭情况调查表学院： 专业： 学号： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口城镇 农村家庭人口数毕业学校是否获得生源地贷款是否孤 残是否单 亲是否烈士子女是否通讯信息家庭详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）家庭成员情况姓
5、名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况第二联 学生本人留存影响家庭经济状况有关信息家庭人均纯收入 （元/年）。学生本学年已获资助情况： 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。本人保证以上填写内容真实无误。学生：（签名） 年 月 日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人：（签名） 年 月 日乡镇（街道办事处）民政部门认为所填内容真实无误，并予以认可。经办人签字： 单位名称：（公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）注：1、凡申请我校家庭经济困难学生应如实填写此表，并交到所在学院。2、家庭纯收入的计算方法：农村家庭纯收入=总收入生产投入税金和上交承包费用城镇家庭纯收入=总收入所得税个人交纳的社会保障支出
长春理工大学学生及家庭情况调查表
