瘢痕疙瘩术后的放疗进展

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1、瘢痕疙瘩术后的放疗进展摘要】瘢痕疙瘩为常见的皮肤纤维增生性疾病，目前临床上治疗方法较多，单 一的方法其治疗结果不尽人意，手术联合放射治疗疗效显著，但尚无统一的治疗 剂量、时机及个性化调整标准需进一步探索。关键词：瘢痕疙瘩；手术切除；放射治疗 瘢痕疙瘩是一种常见的真皮纤维增生性良性皮肤病，系皮肤在创伤修复过程 中，成纤维细胞过度分裂增殖、大量分布紊乱的胶原纤维及细胞间质在局部沉积 所致。其与增生性瘢痕构成了病理性瘢痕的主要类型，可表现为皮肤局限充血性 隆起，常超出原发病灶的边缘，伴有瘙痒、灼热及针刺样不适，天气变化或运动 时可加重【1】。因其具有分裂快、浸润性生长、高复发及耐药等生物学特点， 学

2、者将其列入肿瘤性疾病研究【2】。创伤、溃疡、感染、手术及烧伤诱因等可 致瘢痕疙瘩产生，但瘢痕体质仅轻微皮损即可较为明显。就放射治疗瘢痕疙瘩的 研究进展综述如下。一、瘢痕疙瘩治疗方法的现状瘢痕疙瘩治疗手段较多，包括： 1、压力疗法：持续压力使瘢痕内血管变窄 血流减少，缺血缺氧抑制成纤维细胞增殖；机械力转导为胞内生化信号而调控基 因表达并诱导其凋亡，虽疗效较好，但依从性不佳；2、硅凝胶：经密合水化角 质层，软化瘢痕抑制其生长，可修复受损水屏障，因无创、简便有较大优势及预 防性作用；3、灶内注射：常用的有曲安奈德等糖皮质类激素，博来霉素、5-氟尿 嘧啶等抗肿瘤药物，维拉帕米、干扰素等；4、冷冻治疗：

3、超低温使组织坏死， 需多次，一般适于较小瘢痕；5、手术治疗：移除瘢痕疙瘩病灶本身，但单纯手 术切除后复发率高达 45%-100%；6、放射治疗：具有较多的放射性副反应；7、 激光：可用于瘢痕疙瘩表浅残留的毛细血管扩张，或者色沉；8、基因、干细胞 治疗正处研究阶段。单一的方法其治疗结果不尽人意。【3,4】二、放射治疗瘢痕疙瘩的基础及现状Sequeria 于 1909 年首次提出放射疗法用于瘢痕疙瘩的治疗【5】。国内外治 疗射线来源常采用直线加速器产生的低能X射线，电子线，以及32P、90Sr或 192lr等核素。Stadelmann等【6】发现胶原纤维大多数分泌于成纤维细胞，血管 是瘢痕疙瘩形成

4、的主导因素，放射线通过电离辐射可降低成纤维细胞分裂增殖、 减少胶原沉积、抑制血管再生。机体可吸收辐射能量，产生的自由基及其连锁反 应可引起细胞功能、代谢障碍等生物损害效应，一定程度上预防瘢痕疙瘩复发。 X 线通过延长 G0/G1 期、阻断细胞周期而抑制细胞生长及诱导成熟细胞衰亡。放 射性同位素通过衰变释放出B射线，使细胞活力迟钝、繁殖力下调、生长受限、 凋亡，阻碍前胶原分泌及胞外基质沉积，加速胶原成熟和分解，其能量随穿透组 织深度增加而衰减，对深度组织无明显影响。瘢痕疙瘩的放射治疗可大致划分为单独放射和联合放疗，后者主要指手术联 合放疗，现还有手术及激光联合放疗、手术及糖皮质激素联合放疗等方法

5、，均较 单独放疗或手术联合效果显著。三、放疗的时机选择 目前暂无针对术后联合放疗启动时间的标准化指南，常见的为切除后 24h、 切除后24-72h、切除后4-7d或切除后7-10d,大部分研究者推荐术后24小时及 时治疗，认为此时切缘即有部分幼稚纤维母细胞向成纤维细胞分化，合成对射线 较敏感的不稳定胶原，且Meta分析支持术后1-3天疗效优于术后7-10天，可能 与抑制炎症细胞的免疫反应及其诱导纤维母细胞增生有关。四、放疗的剂量设计 放疗的剂量需要个性化设计，要考虑到不同患者的放射敏感性，过高可引起 明显的放射性皮炎、萎缩等不良反应，并且过低反而刺激瘢痕生长及复发。由于 放射性治疗具有时间累积

6、效应，多数研究者主张预定总剂量、分次大分割辐照， 推荐总剂量控制在10-20Gy,每次1-4Gy,可有效控制瘢痕疙瘩并预防复发。但SONG等用6MeV直线加速器产生的10Gy电子束72h内一次性辐照，控制率高达100%,无一例复发。临床上暂无统一的剂量准则,根据每次患者的局部反应酌情 调整剂量及治疗次数间隔,以期达到最佳的改善及较低的复发。各研究采用的放 射类型、时机、总量、次数、控制复发率见表1。五、瘢痕疙瘩放疗的复发 大多数研究者通过实验数据卡方检验后发现,复发与病变区域相关,常见的为胸背头颈部,与其好发部位相似,同为张力分布范围,年龄、性别、病灶范围之间不具有统计学差异。 通过长期的随访

7、观察,病程长、反复复发、伴有感染或瘢痕体质的患者更易复发。所以,任 何类型的瘢痕治疗时都需启动预防措施,甚至在早于治疗开始。六、瘢痕疙瘩放疗的安全性 放疗所致的副反应较为常见,但一般较轻,各种类型间无显差别。局部红斑、水疱、色沉最为多见,常无须特殊处理可自行愈合,色素减退、毛细血管扩张、皮肤萎缩等较少。曾 报道放疗后出现乳腺癌、甲状腺髓样癌、胸膜间皮瘤等恶性肿瘤发生，但Ogawa等发现因瘢 痕疙瘩行短程放疗所致的恶性肿瘤可能性很小,肿瘤的发生与放疗的因果关系仍有待商榷, 需要更多的询证医学证据进一步核实。因射线穿透组织时明显衰减，故对深部组织影响较小 但仍不建议低龄青少年采取该治疗。七、小结

8、手术联合放射治疗对于瘢痕疙瘩的改善及复发有确切成效，但标准化的治疗剂量、时机选择及个性化调整仍需进一步探索，随访继发肿瘤的关联度，为指导及发展瘢痕治疗的新技 术指引方向。参考文献【1】Son D,Harijan A.Overview of surgical scar prevention and managementJ.J Korean Med Sci,2014,29(6):751-757【2】陈亚红瘢痕疙瘩浸润性生长机制的研究进展J.组织工程与重建外科杂 志,2015,11(05):335-338【3】 Monstrey S, Middelkoop E, Vranckx JJ, et al.

9、Updated scar manangement practical guidlines:non-invasive and invasive measuresJ .J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014,67(8):1017- 1025【4】周俊，马慧群瘢痕的临床类型及治疗进展J中国医学文摘皮肤科学，2015,32 (01)：16-23【5】 Sequeria JH.Case illustrating the effects of x-rays on scar-keloid.Proc R Soc Med,1909,2:96-98【6】 Stadelmann WK， Digenis AG， Tobin GRPhysiology and healing dynamics of chronic cutaneous woundsJAm J Surg， 1998， 176( 2A Suppl):26S-38S