安全评价机构

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1、安全评价机构增加业务范围申请表甲级 乙级 申请机构：（盖章）国家安全生产监督管理总局编制填表日期： 年 月 日填报说明1.此表为安全评价机构申请增加业务范围使用，每次可申请增加业务范围两项。2.表中要求填写的内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。3.申请增加的业务范围按安全评价业务范围分类（安监总规划2009181号文件附件3）填写代码。4.表中“所学专业”项应填写用于确定专业能力的普通高等院校专科以上学历专业。5.安全评价人员相关基础专业按照安全评价师专业能力对照表（安监总规划2009181号文件附件一）确定。6.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人亲笔签名。 7.请将申请材

2、料按照安全评价机构管理规定（22号令）规定的程序报机构所在地审核机关审查，完成审核后报审批机关。安全评价机构承诺声明本机构自愿申请安全评价甲（乙）级资质增加业务范围，并做如下承诺：一、认真遵守安全生产法、行政许可法、行政处罚法及安全评价机构管理规定等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。三、本机构按照安全评价机构管理规定及国家安全监管总局对于增加业务范围申报的相关要求进行了准备，达到了安全评价机构甲（乙）级资质增加业务范围申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审

3、查。四、本机构如能获准增加业务范围，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。法定代表人：（签名） （机构盖章）年 月 日11安全评价机构增加业务范围基本情况表一机构名称办公地址邮 编法定代表人联系人及电话资质证书编号传 真资质发证机关原有的业务范围（代码）一类:二类:申请增加的业务范围（代码）一类:二类:申请增加业务范围的理由按申请增加的业务范围逐项分别填写： 申请增加的业务范围与专职安全评价师对照表表二申请增加的业务范围姓 名专业能力认定方式安全评价师职业

4、资格证号、注册安全工程师执业资格证号注：1.此表请按照所申请增加的业务范围分别填写，每个业务范围一张；2.专职安全评价师的专业能力应根据其大学专科以上所学专业（高学历可任选其一）或安全评价师专业能力对照表的认定要求进行认定；3.每位专职安全评价师除大学所学专业外，只可根据安全评价师专业能力对照表的认定要求再另外认定一种专业能力；4.除煤矿、非煤矿山之外，具有安全评价师国家职业资格和注册安全工程师执业资格的人员可认定为具备安全工程专业能力。专职安全评价师简历表表三姓 名性别出生日期现住址电话E-Mail手机职业资格证书号码职业资格等级公民身份号码从业信息识别卡编号毕业院校毕业时间所学专业最终学历

5、专业能力认定方式专业能力证明材料专业学习及工作简历：签字： 年 月 日从业机构确认意见（盖章） 年 月 日注：1.专业能力证明材料应根据安全评价师专业能力对照表的认定要求填报；2.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程；3.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历；4.学历及工作简历内容较多时可自行附表。 申请增加业务范围专职技术负责人基本情况表表四姓 名性别出生日期职业资格证书号码职业资格等级公民身份号码从业信息识别卡编号职称注安执业证编号毕业院校毕业时间所学专业最终学历专业能力认定方式专业能力证明材料任命文件指定负责的业务范围与所负责业务范围相关的从业简历：

6、签字： 年 月 日从业机构确认意见（盖章） 年 月 日注：1.专职技术负责人的专业能力应与所申请增加的业务范围相适应；2.从业简历应简明、扼要，能充分说明与相关业务范围和专业能力的关系；3.从业简历内容较多时可自行附表。近二年来机构专职安全评价师变动情况表表五姓 名职业资格证号专业能力调入或调出变动时间备注与申请增加的业务范围相匹配的专用装备清单表六申请增加的业务范围装备名称规格型号生产厂家计量检定情况新增的专用装备原有专用装备注：1.此表请按照所申请增加的业务范围分别填写，每个业务范围一张；2.能支持多个业务范围的大型专用装备在满足开展安全评价业务活动需要的情况下不必重复购置，但需分别在不同

7、业务范围的装备清单中填写；3.请将各种数学模型和计算机模拟、分析软件的版本号填写在计量检定情况栏中。增加的业务范围聘用技术专家基本情况汇总表表七姓 名性别年龄职 称所学专业从事专业从事专业年限 （可另附页）安全评价机构申请增加业务范围应提供材料的清单一、以下材料一式三份1. 申请材料目录2. 安全评价机构增加业务范围申请表3. 原有安全评价资质证书副本彩色扫描件4. 与所申请增加业务范围相关的专职安全评价师法定劳动关系证明材料（劳动合同、“四险”缴费证明材料、住房公积金缴存证明材料等）、专业能力证明材料彩色扫描件（学历证书、专业技术职务任职资格证书及其他相关证明材料）、注册安全工程师执业资格证书及执业证彩色扫描件5. 与所申请增加业务范围相关的专职技术负责人简历、专业能力证明材料、任命文件等彩色扫描件6. 新增添的专用装备购置发票和固定资产台账彩色扫描件7. 与所申请增加业务范围相关的技术专家聘用协议及其他技术支撑条件证明材料彩色扫描件二、以下材料一式两份8与所申请增加业务范围相关的作业指导书三、光盘二套9包含以上所有申请材料内容的电子版注：统一使用A4幅面、纵向左侧装订。