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1、表一煤矿企业安全生产许可证持证条件自查报告表 年度煤 矿 企 业 （矿 井、坑） 基 本 情 况名 称主要负责人地 址联系电话经济类型隶属关系从业人数矿井核定生产能力（万吨/年）核定能力后最高产量（万吨/年）矿井通风能力（万吨/年）采煤方法矿井开拓方式矿井瓦斯等级是否属资源整合矿井是否正在实施改、扩建采矿许可证有效期限煤炭生产许可证有效期限矿长资格证有效期限矿长安全工作资格证有效期限工商营业执照有效期限煤矿安全生产许可证有效期限 各 类 煤 矿序号煤 矿 自 查 内 容 及 自 查 结 果1专职安全生产管理机构设置情况采掘技术员（人）通风技术员（人）机电技术员（人）地测技术员（人）2矿井安全生
2、产管理人员培训持证人数（人）持证率（%）3特种作业人员培训持证人数（人）持证率（%）4从业人员培训单位（部门）全员培训率（%）5本矿是否有矿山救护队签订救护协议单位协议签订日期协议截止日期6安全费用年度提取（万元）年度使用（万元）7为从业人员缴纳工伤保险费参保人数（人）保险日期8灾害预防与处理计划编制日期主要灾害类别9是否存在应变更安全生产许可证而未及时变更的情况10取得安全生产许可证后发生死亡事故情况11被责令停产整顿矿井（坑）的安全整改及验收情况12今年以来重大安全生产隐患排查治理及报告制度执行情况是否建立隐患排查制度是否建立隐患登记台帐自查隐患数（条）已整改隐患数（条）13建立健全安全生
3、产责任制、安全管理制度与各工种操作规程情况续表一井 工 煤 矿序号煤 矿 自 查 内 容 及 自 查 结 果1是否使用国家明令淘汰的设备应校验的设备是否按规定进行校验2矿井安全监测监控系统探头配置及运行情况设备型号探头数量（T1/T2） （个）是否联网专业调校人员 （人）3矿井在用机电设备是否按规定进行安全技术检测检测率（%）4矿井配备足够数量的自救器，选型符合矿井灾害类型自救器型号配备数量5井下开采所有煤层是否经有资质部门进行煤尘爆炸性鉴定6持证以来是否发生过煤与瓦斯突出或瓦斯动力现象7开采相同煤层的相邻矿井是否发生过煤与瓦斯突出事故8煤与瓦斯突出矿井建立抽放系统、是否正常运行及瓦斯抽放率情
4、况9矿井防尘系统、排水、探放水设备设施及措施是否完善10矿井防灭火系统、消防设施及措施是否完善11是否制定矿井重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案12矿井在用巷道净断面满足安全需要，各类巷道高度是否符合规定13矿井在用机电设备是否符合安全规定，并有符合规定的安全标志14矿井的各种图纸是否符合井下实际情况，采掘工作面是否编制有符合实际的作业规程露 天 煤 矿1露天采场上下平盘之间设置人行通路或梯子，按规定设护栏2按规定设置栅栏、安全挡墙、警示标志3实行分台阶开采，台阶高度符合规定；边坡符合设计要求4电气设备有过流、过压、漏电、接地等保护装置5爆破材料的管理、使用是否符合规定6是否编制各种机械
5、事故及地质灾害等事故的应急救援预案7是否有边坡移动监控措施8是否有防排水设施和措施9防火措施是否符合规定，开采有自燃倾向性煤层有防灭火系统10是否按规定测绘反映实际情况的各种图纸11矿用起重、运输、提升、排水等机械设备是否进行定期检验表二云南煤矿安全生产许可证持证条件专项监察审查表 年度煤矿企业（井、坑）名称生产能力（万吨/年）瓦斯等级安全评价等级改 扩 建 情 况变更情况有效期延期情况企业持证条件自查报告是否符合实际情况县（市、区）安全监管部门初审意见：2007年以来重大安全隐患情况重大安全隐患经整改后是否符合安全生产相关规定县（市、区）安全监管部门初审意见：煤与瓦斯突出矿井是否按相关规定进
6、行安全管理县（市、区）安全监管部门初审意见：是否与发生过突出或瓦斯动力现象的矿井相邻且开采同一煤层矿井是否进行过突出危险性鉴定是否已按照突出矿井进行安全管理 县（市、区）安全监管部门初审意见：瓦斯等级鉴定结果是否与矿井实际相符高瓦斯矿井（含新建、改扩建）是否已按相关规定进行安全管理县（市、区）安全监管部门初审意见：2007年以来是否发生过死亡事故或重大未遂事故对于事故矿井的防范措施是否已落实到位县（市、区）安全监管部门初审意见：生产矿井是否存在非法生产或超通风能力生产县（市、区）安全监管部门初审意见：改、扩建及技术改造矿井其相关手续是否符合规定建设工程是否在安全生产许可证有效期内竣工县（市、区）安全监管部门初审意见：续表二是否存在非法矿井（坑）挂 靠 情 况县（市、区）安全监管部门初审意见：县级煤矿安全监管部门审查意见：部门负责人： 部门（盖章）年 月 日 年 月 日市、州煤矿安全监管部门（省属、省监狱管理局属煤矿上级管理部门）审查意见：部门负责人： 部门（盖章）年 月 日 年 月 日煤矿安全监察分局审查意见：主办监察员： 分局负责人： 分局（盖章）年 月 日 年 月 日 年 月 日表三煤矿企业安全生产许可证持证条件专项监察汇总表 年度 州、市 县（市、区） 填表日期： 年 月 日序号矿 井 名 称安全生产许可证号专项监察结论备 注（不合格原因）合格不合格
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