西北农林科技大学重点学生约谈记录表

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（保密）西北农林科技大学重点学生约谈记录表学院： 交表日期：学生资料学生姓名学号性别专业年级联系方式导师（班主任）联系方式辅导员联系方式问题及表现约谈人： 约谈时间： 约谈地点：问题分类学业 人际 恋爱 情绪 家庭 网瘾 性格 适应 其他 焦虑 抑郁 强迫 神经衰弱 睡眠障碍 性格缺陷 其他 自伤行为 自杀意念 自杀行为 伤人意图 精神疾病发作 其他 严重程度心理困扰，程度较轻 （一般适应或发展性问题） 心理问题，程度较重 （自我调整无效，需就医治疗或心理辅导）心理危机，程度严重 （社会功能严重受损，需要即时干预和心理治疗）干预措施及效果备注：休学 退学 毕业进一步关注建议A.情况好转，无需特别关注； B.干预有效；学院持续关注； C.需要中心进行评估或辅导； D.学生已休退学或毕业离校. 学院负责人（签章）： 西北农林科技大学心理咨询中心2016年3月制

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