12月迎接省卫生厅的年终检查汇报材料

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1、加强医疗质量管理创立百姓放心满意的医院张店区人民医院 各位领导、各位专家：您们好！一方面对各位领导、各位专家的到来表达衷心地感谢！欢迎莅临我院指引工作！我院在上级部门的对的领导下，为认真贯彻贯彻医院管理年及医疗质量管理效益年和“两好一满意”活动，提出了“关口前移，保证质量”的管理理念，坚持以“病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题，以提高“两个效益”为目的，以深化改革为动力，贯彻“以人为本，科学管理，患者至上，质量第一”的方针，不断强化服务意识、管理意识、质量意识、安全意识，创新服务模式，实行全员全过程优质服务，把提高医院管理水平，持续改善医疗质量和保障医疗安全为医院管理的核心；把加强内涵建设

2、，构建和谐医患关系，积极开展“两好一满意”活动，为病人提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务为抓手，积极摸索构建医院科学发展的长效机制，努力创立百姓满意放心的医院。现就开展的工作报告如下：一、加强领导，制定措施，贯彻责任按照市、区卫生局的规定，我院召开了 “两好一满意”活动动员实行大会。下发了开展“两好一满意” 活动的实行方案及系列规范（涉及便民服务10条、解决看病贵的6条措施、医务人员的服务行为准则7条、医院优质服务流程守则35条、医务人员服务形象10条原则等）；成立了活动领导小组，实行以科主任为第一负责人的科室管理责任制，责任到人，层层抓贯彻，形成院、科二级医疗责任管理体系。二、强化制度，狠

3、抓贯彻，改善质量 根据医院管理年及医疗质量管理效益年和“两好一满意”活动规定，强化职工学习执业医师法、医疗事故解决条例、医疗机构管理条例、护士管理措施、传染病防治法等法律法规，年内出台了有关加强医院重点病人管理的若干意见、有关医师出具诊断证明的规定、医疗缺陷管理若干规定、有关学科带头人选拔及管理方案、有关实行科技奖励措施的告知有关在全院范畴内开展“强化三基训练、提高诊断水平”活动的告知、核心制度执行规范和考核原则等文献，着重贯彻保障医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制、三级查房制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人急救制度、核对制度、病历书写规范及管理

4、制度、处方点评制度、知情批准谈话等医疗质量管理制度，并结合医院的实际状况进行重申及相应的修订补充，加强环节质量过程管理，保证贯彻贯彻到位。 1、加强医疗质量管理，保障患者安全根据医院质量管理的规定，实行定期与不定期检查相结合的原则进行质量检查。以做好医疗质量安全管理基本工作为重点，监控环节质量，督察临床科室“核心制度”贯彻状况。在分管院长领导下，各职能科室上午坚持下临床督导，医院组织医务科、护理部、感染科、门诊部、药剂、科教科、防保等专业人员，每月进行一次质量大检查，严把医疗护理质量关，杜绝医疗差错和缺陷的发生，对减少医患纠纷，起到增进作用。加大重点病人管理力度，制定了日报制度，使管理部门及时

5、掌握重点病人的信息，能根据病人的状况及时督促科室进行多种讨论、会诊、明确诊断、合理治疗，保证质量防备纠纷发生。为认真执行医疗核心制度，四月份组织了全院核心制度知识竞赛活动，共有18支参赛小组，通过初赛、复赛产生了一、二、三等奖及科室的优秀组织奖，通过活动使职工掌握了各项核心制度，能更好地贯彻在临床实际工作中，提高了医疗质量，防备了医疗纠纷。针对运营病历的质量管理，医院修改补充了病历管理的规定出台了运营病历及终末病历检查原则及扣罚细则，严格兑现奖惩。对平常督察特别是核心制度的贯彻、医患沟通、医疗文书等发现的问题能立即整治的要立即整治；不能立即整治的要限期整治；对于共性的问题要查找因素，注重系统改

6、善，找出对策，协助科室及个人改善。发现的问题集中运用院周会进行反馈。医院注重发挥质量管理委员会及各科室质管小组的作用，强化岗位责任制，奖罚分明，一级抓一级，层层抓贯彻。对多种检查、投诉反映出的问题召开分层会议（质量管理委员会、三级和二级医师会、一级医师会），逐个分析汲取教训，杜绝类似问题的发生。对发现的质量缺陷与科室绩效工资挂钩，规定科室限期整治的及时追踪整治效果，达到持续质量改善的目的。病历、处方严格把关，每月进行检查，实行了100%处方检查制度，极大地减少了不合理用药、大处方、人情处方的发生。处方合格率达到了99%以上，严格贯彻传染病管理及疫情上报制度，院内感染、消毒隔离、医疗废物管理制度

7、健全、措施贯彻到位。强化全员的质量教育，依法执业、依法行医，全心全意为病人服务，实行医疗纠纷三级预警管理，牢固树立医护人员的质量及安全意识，营造安全的医疗环境，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故。2、依法行医，保障医疗安全，减少医疗纠纷依法行医是保障医疗安全的重要措施，医院将医疗事故解决条例、执业医师法、药物管理法、医疗机构管理条例、医疗机构临床用血管理条例等法律法规进行了强化培训、学习，增强了医护人员的法律意识和风险防备意识。为保障安全杜绝隐患重点抓了如下工作：加强新员工岗前法律法规培训，考核合格方可上岗。 加强人员的准入管理。严把临床从业人员准入关，无执业资格的人员严禁独立执业。 完善了新技术，新

8、项目的准入管理制度，严禁应用不成熟、风险较大、疗效不确切、行业内有争议的项目。 加强质量教育，制定有效控制、防备医疗风险和事故的措施，实行纠纷三级预警管理，上半年请市医学会主任进行了“医疗纠纷防备”专项讲座。使职工牢固树立质量第一、质量是医院的生命线，是生存之本的理念。认真执行制度及操作规范。 今年对山东省综合医院评价原则及实行细则进行学习，特别是职能管理人员规定掌握评价原则及实行细则，督导临床贯彻好，达到规范行为、规范服务、规范收费。3、抓业务学习，提高医疗水平举办“业务知识”系列讲座，每周五定期由本院业务骨干对全院医护人员进行有关业务知识的培训、授课，如“心肺复苏、急诊急救”、专业疾病的诊

9、断规范及指南等，以常用病，多发病、急诊急救为掌握重点，切实规范多种医疗活动。医院注重“三基”“三严”训练工作，本着立足本职，立足岗位，干什么练什么，缺什么补什么的原则，进行练兵。从基本、从源头、从环节、从流程上苦练、巧练、实练、精练，既练心肺复苏、心脏除颤、气管插管等共同科目，又根据工作性质、专业规定进行了有关专科技能的培训。“三基”“三严”训练通过岗位大练兵，夯实了基本，强化了技能，增强了本领，培养了队伍。对未考取执业资格者定期进行强化训练考试，督促学习，提高执业资格考取率。今年参与全市的科主任技能考核、参与市输血处方权及急诊急救等考试；组织医疗医技业务考试一次，组织本院麻醉及精神处方权考试

10、一次；组织所有的执业医师技能考核一次，合格率100%。护理部开展多种培训，更新护理理念和模式，提高护理质量。根据市区卫生局的规定，积极开展护理服务示范病房活动及护士50项岗位技能训练。成立领导小组，召开专项会议进行动员部署，并作为一项重要工作常抓不懈。今年全员理论考试两轮共七次；技能操作考两次共四大项。通过练兵使每个护士人人过关，纯熟掌握常用技术，以更好地为病人服务。在全院内履行护理优质服务流程，护理部定期组织检查、督导、考试考核，每月运用护士长例会予以通报，督促训练落到实处，努力提高护理整体的服务水平，病人满意度达到了98%以上；有3名护士评为市优秀护士；15名护士被评为全区优秀护士；有20

11、多名护士被评为院内护理服务明星。采用请进来，送出去的措施，引进人才与培养自己的人才相结合，形成专业的人才梯队。对低年资医师实行双向选择的导师制培养，医院与其签定目的责任书。全年选派业务骨干8人到上级医院进修学习；参与多种培训班、学术会及知识讲座46人次，使医务人员理解医学前沿动态，不断更新知识。三、改善就医环境，优化服务秩序，提高服务意识，提供温馨服务 医院积极开展“两好一满意”活动。把服务好、质量好、百姓放心满意当作重点工作来抓。为此，医院实行了多项便民措施： 1、医院为以便患者就医，开放前后门，硬化路口地面，绿化美化庭院，合理分派停车区域，加强车辆管理，极大以便就医患者出入，病人就医舒服安

12、全。2、院内设立规范、醒目的服务标牌，标明医院各科室特别是卫生间的方位，清晰易懂，以便病人就医。3、门诊大厅设导诊征询台。接受病人征询，提供优质导诊服务，现场解决患者质疑问题，提供健康教育宣传资料。即维护挂号、收费取药秩序，又为病人提供轮椅、担架等导医服务等服务。特别对危重或行动不便的患者实行全程导诊服务。4、简化就诊手续，增长服务窗口，缩短了就诊各项检查、缴费和报告领取的等待时间以及来回次数，逐渐实现划价、收费、取药一条龙的服务。5、医院增长保安人员，加强院内巡逻，院前修建警务室，增设摄像探头，实行24小时不间断、无死角的监控，杜绝消防隐患，保证了医患双方人身及财产的安全。6、为保障急救绿色

13、通道的畅通，医院对急诊科配备了精干的人员、齐全的设备，规定人员到位、急救器械设备性能良好、药物齐全，实行24小时急诊服务，提高了急救成功率。7、公示药物和医疗服务价格，完善费用查询系统，提供一日清单，让百姓明明白白看病。8、为住院患者提供便捷，安全餐饮，实行订餐送饭到床边，开水到床头，对需跨科检查、治疗、会诊的住院患者施行护理陪送服务。 9、加强医患沟通，尊重患者隐私，全面向患者阐明有关病情和治疗方案，实行医患联系卡，架起了医患沟通的桥梁。 10、设立举报电话和信箱，以便群众投诉，及时解决投诉和医患争议，构建和谐医患关系，定期召开病员座谈会及社会监督员会议，定期发放患者满意度调查问卷，定期向社

14、会各界征求意见，认真分析，发现问题及时整治。 11、开展扶贫门诊和病房，严格贯彻惠民医疗政策。严格执行二级以上医院“一单通”制度。医院设立惠民门诊、病房，全年受益人次2214；为患者减免医药费用总额33.32万元。定期安排专家到乡镇、社区（有10个点），即提高了本地的医疗技术水平，又以便群众就医。积极履行单病种最高限价收费服务，在全院53个病种限价的基本上，又增长2个病种，逐渐推出规范的临床途径管理，根据合理的临床诊断途径，在保证医疗质量的前提下实行最高限价收费，按实际发生费用结算，最大限度的让利于病人，让病人得到了实惠。对来医院就诊或住院的病人，只要在二级以上医院的化验、影像学等检查成果在不

15、影响正常诊断和治疗时都不再进行反复检查，予以承认，为病人节省了费用。12、以人为本提供人性化的服务。加强出院病人的电话回访制度，即指引了病人康复，又融洽了医患关系，出院病人的电话回访率达到87.63%。对透析病人和产妇免费接送。雨雪天导医人员为病人撑起了一把把遮风挡雨的伞，住院病人生日时，院领导会送上生日蛋糕和祝愿早日康复的鲜花。病房里护理人员规范化、亲情式的服务给每位患者增长了战胜疾病的信心。 通过各项便民措施的制定，医院就医环境明显改善；服务流程简捷便民；服务质量明显提高；医患关系更加和谐；医患纠纷及投诉事件逐渐下降；博得了广大患者的好评，全年共收到表扬信36封；锦旗24面，群众满意度明显

16、提高（门诊病人满意度98.18%；住院病人满意度97.51%）。四、加强医患沟通，增进和谐医院建设医院制定了有关构建和谐医院实行方案，结合市局“两好一满意”活动的开展，医院专门召开专项会议进行部署。有筹划、有环节、逐个实行。医院积极履行院务公开，规范医患沟通内容和形式，聘任专家进行了沟通技能医患沟通技巧的培训班，规定医务人员要掌握：“一种规定，两个技巧、三个掌握，四个留意，五个避免，六个方式的沟通技巧”。实行人性化的八项措施：一是履行人性化的称谓制度；二是完善医护人员简介制度；三是是完善医护人员恳谈制度；四是在首诊负责制的基本上，推出首接负责制；五是强化陪送陪检制度；六是强化出院后续服务制度；

17、七是推出限时服务制度；八是推出注重细节制度。每位医务人员在工作中充足尊重关爱病人，积极与病人沟通，医患座谈会拉近了彼此的距离，增强了理解和尊重，增进了和谐医院建设。五、加强药事管理，强化合理用药根据国家发改委的批示精神，积极参与全市药物集中招标采购，招标品种使用率达到了90%以上。药物的加成率控制在在15%以内。医院建立完善了药事管理委员会，设立临床药师岗位，负责临床药学工作。根据新的处方管理措施及麻醉精神药物临床应用指引原则，组织临床医护及药剂人员进行学习，实行药物通用名处方，开展临床处方点评，每月对发现的问题在院周会上公示，对不合格处方进行惩罚。 对抗生素实行严格的分级管理，对违背规定的医

18、师进行公示，情节严重的进行警示谈话并根据医院的规定予以相应的惩罚。健全的制度、严格的奖惩，有利地增进了临床合理用药，全院药占比比去年同期下降了34个点。六、加强实验室及临床用血的管理 根据医疗机构临床实验室管理措施病原微生物实验室生物安全管理条例的规定，一方面完善规章制度，建立各岗位的技术操作规程，实行检查人员的资格准入，检查措施、仪器、SOP文献，专业人员均知晓并执行。开展室内质控、参与省临检中心的室间质评并成绩合格，规定了报告时间和取放地点，科室有专人对报告单进行登记并发放到门诊科室，并有医师签收。新购买了标本寄存冰箱分类保存，建立了标本解决程序，严格按照医疗废物处置规定做好废弃标本的解决

19、解决，避免院内感染及病原微生物危害发生。加强输血质量和安全的管理。自初建立张店区储血点以来，我们认真贯彻输血法、卫生部采供血机构和血液管理措施、临床输血技术规范等有关规定。每年至少进行一次临床输血知识培训并理解医务人员输血基本知识掌握限度。贯彻临床输血用血登记制度和报批手续、输血前检查和核对制度。制定控制输血感染方案。及时查看上级部门的检查记录，根据部门提出的局限性加以改善。在多次的督导检查中，得到上级部门的好评。 七、加强应急能力建设，提高应对突发事件的能力医院注重应急能力建设，提高应对突发事件的能力。重要做四方面的工作教育每位职工牢记“救死扶伤”的为民服务宗旨；健全的应急救护队伍和预案；充

20、足的物资储藏；定期培训和拉练活动。在4.28特大交通事故及汶川大地震中，全院职工加班加点急救病人，捐款援助灾区，积极请战到抗震救灾第一线。全市首批派出救护车和两名司机到赈灾一线，再次凸现了白衣战士的大医精诚，大爱之魂。心灵的洗礼和升华，使“两好一满意”得到了最现实、最直接的体现。八、其他业务工作：避免保健重点加强了手足口病的防治；完毕了奶粉患儿结石的筛查、传染病管理、筹划免疫接种等工作院内感染重点规范了口腔、内镜的消毒管理；医保管理重点是加强了住院病人自付费率、次均费用、药物比重及知情批准的管理，加强监督检查，每月与科室的绩效挂钩，严格的管理得到了市区医保领导的高度评价。开展高血压糖尿病的普查

21、：全年对49个自然村的4500名村民进行了高血压、糖尿病的免费普查，占应普查人数的60%。查出患高血压者2896名，占普查人数的64%，患糖尿病者540名，占普查人数的12%，高血压并糖尿病者684名，占普查人数的15%。发放健康教育宣传材料7000余份，开展健康教育讲座4次，开展健康征询5000人次，群众健康教育知识的知晓率达到70%以上，积极指引群众保持健康生活方式。大力发展社区医疗，新建的凯瑞园社区服务中心设施齐全、服务好，极大以便了居民就医，自6月2日开诊以来进行居民健康查体：1700人；建档率100%；完毕门诊诊断：11000人次；收住慢性病人：203人。得到了居民及省市区领导的高度

22、评价。通过开展“医院管理年和医疗质量管理效益年”及“两好一满意”活动，我院医疗质量有了明显的提高；服务流程得到了优化，就诊环境明显改善，病人就医更为以便；全体医务人员的服务意识得到了加强，服务态度明显改善，医护人员能耐心、细心地解答患者的问题，医患沟通机制良好，医患关系更为融洽，病人满意度明显提高；财务管理更为规范，医疗成本得到了控制，医药费用有所减少；全院职工的职业道德得到洗礼，医院的行业作风建设获得明显成效。“两好一满意”活动使群众更加理解我们，更加理解我们，也更加支持我们。我们将以更精湛的医疗技术，更优质的医疗服务去回报群众，回报社会。我们诚恳地期盼各位领导、各位专家指出我们的局限性和缺陷，使我们把医院的各项工作做得更好、更夯实。通过“医院管理年”活动，我们有决心、有信心，全面提高医院的管理水平和医疗水平，使我院成为一所名副其实的“百姓放心满意医院”。 谢谢人们！ 1月3日