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1、 编号：XXX市中医院医务人员技术档案姓 名： 专 业： 技术职务： 类 别： 临床 中医 公卫 口腔 药剂 医技建档日期： 年 月 日表1基本状况姓名性别职务出生年月日相 片民族籍贯参与工作时间最高学历专业党派现专业技术资格获得时间聘任时间住址及邮编电话号码身份证号码全日制学历毕业时间院校系及专业在职学历教育-1毕业时间院校系及专业在职学历教育-2毕业时间院校系及专业医师资格证书编码（医师）获得时间医师执业证书编码（医师）获得时间表2（表格不够用可插入添加若干行）多种资格证、执业证书获得状况（如多种上岗证、母婴保健证等）序号证书名称证书编号获得时间备注注：准时间先后顺序从初级士师开始填写表3
2、（表格不够用可插入添加若干行）工 作 经 历起止时间单 位技术职务技术职务受聘时间备注注：技术职务临床医师写见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，各医技科室参照写。表4（表格不够用可插入添加若干行）外 出 学 习 培 训 情 况起止时间进修（主办）单位学习方式地 点科 目学分状况备 注注：学习方式涉及进修、短期学习班、培训班（含成人教育、研究生课程班）、外出讲学及参与讲座（院外）。表5（表格不够用可插入添加若干行）刊登论文、专著状况刊登时间刊登论文或专著题目期刊名称获奖状况备注注：至少是近五年内刊登旳论文、专著，并注明第几作者。表6（表格不够用可插入添加若干行）科 研 情 况立项
3、时间科研名称完毕状况备注第一年次年第三年第四年第五年注：由科研立项者填写。表7（表格不够用可插入添加若干行）开展新技术、合适技术状况开展时间技术名称完毕状况备注第一年次年第三年第四年第五年注：由新技术、合适技术开展者填写表8（表格不够用可插入添加若干行）多种医疗活动记录时间活动记录备注注：医疗活动涉及外出义诊、救济等政府指令性活动。表9（表格不够用可插入添加若干行）专业学会任职状况时间学会名称任职状况表10（表格不够用可插入添加若干行）多种技术比赛、竟赛记录时间比赛、竟赛内容获奖状况备注表11（表格不够用可插入添加若干行）应用医疗技术权限登记表时间权限名称权限内容权限资格备注授予除去注：此表由医院填写表12（表格不够用可插入添加若干行）医疗安全行为记录时间事件性质状况摘要注：事件性质涉及医疗投诉、纠纷、事故、表扬等；此表由医院填写。表13（表格不够用可插入添加若干行）本院医疗卫生培训考试、考核状况时间培训考试、考核内容方 式结 果学分状况时间培训考试、考核内容方 式结 果学分状况
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