腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术

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1、 腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术作者： 刘庆祚，高振利，张 鹏，王 琳，石 磊，孙德康，吴吉涛【摘要】 目的： 探讨腹腔镜保留肾脏手术治疗肾肿瘤的临床应用价值。方法： 为21例患者施行腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术，其中13例经后腹腔途径，8例经腹腔途径，肿瘤直径2.54.0cm。术后病理为15例肾脏透明细胞癌(T1N0M0)，6例肾血管平滑肌脂肪瘤。结果： 21例手术均获成功，手术时间80130min，血管阻断时间1035min，术中失血100400ml，术后无出血、尿漏等重要并发症发生。术后短期随访所有透明细胞癌病例522个月无局部复发。结论： 腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术治疗早期肾脏肿瘤（直径4c

2、m）安全有效，患者损伤小，康复快，值得临床推广应用。 【关键词】 肾肿瘤；保留肾脏手术；腹腔镜术 【Abstract】 bjective:To evaluate the clinical effect of laparoscopic nephronsparing surgery for treatment of the renal tumor. Methods:Thirteen of twentyone patients with renal tumor were treated with retroperitoneal laparoscopic nephronsparing surgery,

3、and the eight patients with laparoscopic nephronsparing surgery.The mean tumor size in diameter was 2.54.0cm.Considering the postoperative pathology,fifteen were clearcell cancinoma(T1N0M0),and six were angiomyolipoma of kidney.Results:All procedures were technically successful without conversion to

4、 open surgery in the twentyone patients.The mean operative time was 80130min and the time of the block of the blood vessel was 1035min,and the blood loss in the operation was 100400ml.No postoperative plication occurred such as haemorrhage or urinary fistula and so on.Neither local recurrence nor me

5、tastasis was observed during a follow up of 522 months.Conclusions:The laparoscopic nephronsparing surgery is feasible and safe for the selective patients with early renal tumors(the diameter4cm).This procedure has the advantages of precise and plete tumor excision,minimal invasion, less plications

6、and shorter convalescence,and it is worth to extend in the clinic. 【Key words】 Kidney neoplasms;Nephronsparing surgery;Laparoscopy 2017年10月至2017年3月我院采用腹腔镜保留肾脏肾肿瘤切除术治疗直径4cm的肾肿瘤患者21例，短期随访效果满意，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组21例中男14例，女7例,3566岁，平均52.4岁。左侧13例，右侧8例。有症状者3例，其中2例轻微腰痛，1例间断发作肉眼血尿，体检发现14例，因其他疾病发现4例。术

7、前均行B超、双肾CT平扫+增强检查。肿瘤直径2.04.0cm，平均2.8cm，未见淋巴结、肾血管、腔静脉受累的影像学证据，无肝、肺转移。 1.2 手术方法 1.2.1 经后腹腔途径手术 采用全身麻醉,患者取健侧卧位，于腋中线髂嵴上方做长约10mm的纵行切口，依次切开进入腹膜后间隙，置入自制扩张气囊，建立腹膜后操作空间。由此切口置入Trocar。第2穿刺点在腋后线十二肋缘下2cm与骶脊肌外侧缘1cm交叉处，第穿刺点在肋缘下2cm与腋前线交叉处，第穿刺点位于腋后线平脐水平，分别置入Trocar。先沿腰大肌分离肾周脂肪组织，剪开肾脏背侧肾门处肾周筋膜，沿着搏动的腹主动脉分离，在肾门上缘完全游离出肾动

8、脉,不需要完全游离肾静脉。根据肿瘤部位剪开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀分离肾实质与肾周脂肪间隙，充分显露肿瘤部位肾实质。阻断动脉前静脉快速滴注甘露醇及肌酐，将自制血管阻断钳由第穿刺点进入阻断肾动脉，距瘤体边缘约 1.0cm从正常肾实质切割。肿瘤切除后,创面电凝止血，如遇较大血管出血，则用30可吸收线镜下缝扎止血，遇到集合系统破损则镜下连续缝合关闭，并静脉推注速尿检查有无漏尿。创面多处随机活检送快速病理，如切缘阴性，创面较小最后用止血纱布及生物蛋白胶填压，创面较大表面覆盖止血纱布后缝合肾实质。如阳性则切除肾脏。松开阻断钳检查术野确认无活动性出血后，用取物袋取出切除物，腹膜后置橡皮引流

9、管，关闭切口。术后卧床72h，腹膜后引流管留置13d。 1.2.2 经腹腔途径手术 患者取健侧70斜卧位，抬高腰桥。平脐左侧腹直肌旁置入气腹针,建立气腹。切口置观察镜，分别于腋前线脐上2cm处、腋中线肋缘下2cm处、左腋中线髂嵴上3cm处各置入5mm Trocar，用超声刀离断脾结肠韧带,切开结肠旁沟侧腹膜，将结肠推向内下方，暴露肾周筋膜，用超声刀切开肾筋膜及脂肪囊，分离到肾门处，分别游离肾动、静脉，游离肿瘤表面脂肪囊，处理办法同经后腹腔途径。 2 结 果 21例手术均获成功，无中转开腹。手术时间80130min，平均115min；血管阻断时间1035min，平均21min；术中失血10040

10、0ml，平均280ml。术后肠道排气后开始进食，术后住院58d，平均6.5d。21例患者术中均未输血。术后出现皮下气肿5例，予以对症处理；无出血、尿漏等重要并发症发生。病理诊断： 15例为肾脏透明细胞癌(T1N0M0)，6例为肾血管平滑肌脂肪瘤。术后复查肾功能、肌酐及尿素氮均与术前比较无明显升高。术后常规复查双肾CT平扫，以备术后复查时比较。肾脏透明细胞癌患者术后予以免疫治疗。术后随访522个月未见肿瘤局部复发、转移,切口未见种植。 3 讨 论 近年对肾脏上的小肿瘤（直径4cm）行保留肾脏的肿瘤切除术(nephron sparing surgery,NSS)逐渐受到了重视，特别是孤立肾癌或双侧

11、肾癌以及对侧肾功能中、重度受损的患者行NSS已被广泛接受。Lemer等认为，肿瘤直径4cm的低期级局限性肾癌行NSS与根治性肾切除术疗效相同。Manikandan等对2 008例单侧肾癌(直径4cm)患者的临床资料进行了回顾性研究。发现NSS患者生存期、转移率好于全肾切除者，两者远期的局部复发率则没有差别。 随着腹腔镜医师手术操作技术的熟练、临床经验的积累和手术器械的改进，腹腔镜保留肾脏的肾肿瘤切除术正逐渐成熟并得到广泛应用。1993年Winfield等完成了第一例腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy,LPN）。Gill等总结了50例腹腔镜肾肿瘤切除术的经验，认为腹腔镜肾肿瘤切除术与开放手术的手术效果相同，肾功能保留良好，所有肾手术切缘病理切片阴性，对符合适应证的肾癌患者的治疗是一种安全有效的微创手术。Link等认为，LPN是治疗小肾癌的有效手段，LPN比开放手术创伤小、出血小，术中、术后并发症少，患者康复快，手术后麻醉药物使用明显减少，但是，LPN对医师腹腔镜技术的要求高，不易掌握，只有具备丰富腹腔镜经验的术者才能进行。