癫痫持续状态的处理

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1、癫痫持续状态的处理 癫痫持续状态可造成严重脑损伤，惊厥持续时间越长，产生不可逆性脑损伤的可能性越大， 发作控制越困难，严重时危及生命，故对癫痫持续状态应按急症处理。对惊厥性持续状态必 须分秒必争地进行抢救，尽快终止临床发作。SE的治疗包括4个方面：终止发作、防止复 发、处理促发因素及治疗并发症。1. 治疗原则 1）立即控制惊厥：不仅要控制行为发作，还要制止电位的发作。一般临床上惊 厥持续5 分钟以上，就要考虑静脉给药。选择强有力的抗癫痫药物，经静脉注射途径给予。 最好在20 分钟以内控制发作，因为不断增多的基础和临床研究支持随着癫痫持续状态持续 时间的延长，惊厥越难以控制，更多的将明显的运动性

2、发作转为轻微发作或脑电发作形式 12。最适给药途径为静脉注射。肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡。 2）维持生命功能： 病人应在加强监护病房（ICU）内监护呼吸循环功能，纠正各种代谢紊乱。注意保持气道通 畅，吸痰、给氧、监测血氧饱和度；静脉输入 5%右旋糖酐/0.45%生理盐水；预防和控制并 发症；监测血糖、尿素、电解质、血钙、血镁、抗癫痫药血浓度；特别注意纠正脑水肿、酸 中毒、高热、低血糖、呼吸循环衰竭等。 3）积极寻找病因及诱因：针对病因治疗。 4）长期 抗癫痫治疗：发作控制后继续观察随访，复查脑电图，综合评估病史、体格检查及实验室资 料，确定癫痫类型，给予长期正规的抗癫痫药物治疗。2. 治

3、疗的目的：尽快制止发作，避免发作引起的神经元损害，彻底从持续发作中康复。3. 一般措施: SE 的治疗可分为一般治疗和药物治疗。一般治疗包括立即将病人列为急诊处理 对象，进行病情评估，纠正发作引起的生理指标紊乱。其开始措施应着重于维持通气、呼吸 和循环的稳定。当初始急诊处理完成，病人的通气、呼吸、循环稳定后，应抽血化验血浆中 各化学指标和抗癫痫药物浓度。最好选大静脉建立静脉通道，并用生理盐水维持。高热可明 显加重神经损害，应尽快退热。另一方面，不必过于积极纠正PH值。接下来应对病人作全面评估以确定癫痫持续状态的诊断。一旦SE的诊断成立、生理学指标 稳定后，应立即开始特殊药物治疗13。4治疗惊厥

4、性癫痫持续状态的药物理想的的抗SE药物应有以下特点：1）可静脉给药；2）脂 溶性高、分布半衰期长、消除半衰期短； 3）可快速进入脑内，阻止癫痫发作，且在脑内存 在时间足够长，因而可防止再次发作； 4）不引起难以接受的副反应，尤其是对呼吸和心脏 的抑制作用要弱或无。目前临床常用抗SE的药物如下：1）常用一线药物：（1）地西泮（diazepam）亦称安定。长期以来就是治疗癫痫持续状态的首选药物。本药入 脑迅速、止惊快，一般1-2分钟即可生效， 80%患儿都能在5分钟内迅速止惊，作用可维持 15-30分钟。静脉给药，常用量每次0.3-0.6mg/kg，最大剂量10mg/次，婴幼儿一次不超过 2-3m

5、g；静注速度要慢，为1-2mg/min;新生儿0.1-0.2mg/min。本药其分布半衰期短，很快再 分布到脂肪组织，使脑浓度下降，可导致惊厥再次发作。必要时15-30分钟可重复上述剂量 一次， 24小时内可用2-4次。该药缺点是抑制呼吸，对已用过苯巴比妥的病人更慎重。（2）氯硝西泮（clonazpam）亦称氯硝安定。氯硝安定抗痫效果较地西泮强5-10倍，对绝 大多数患者有效；且半衰期较安定长，维持时间可达2-6小时。一般剂量为0.03-0.06mg/kg. 次，个别可达0.05-0.08mg/kg.次；静脉注射或肌肉注射一次剂量为1-4mg，缓慢静推（大于 30 秒）。该药副作用为嗜睡、肌无

6、力、呼吸抑制较地西泮强等。（3）劳拉西泮（Lorazepam，atiren）静脉注射很容易透过血脑屏障，作用迅速，2-3分钟 内生效。作用时间比地西泮长，可维持12-48小时。抗痫谱广，国外常用作癫痫持续状态首 选药。静脉注射，剂量0.05-0.1mg/kg, 次最大剂量为4mg；静注1-2分钟内推完，10-15 分可重复1 次。副作用少，偶有呕吐、幻觉等。(4)咪哒唑仑(Midazolam)是一种新型的水溶性BZDs，具有传统BZDs不可比拟的优点， 水溶性稳定，刺激性小，吸收迅速，代谢快，其代谢产物无活性，因而作用时间短，在中枢 神经系统作用的时间较长。它不仅可用于静脉，也可以肌肉注射和口

7、腔粘膜给药。用于治疗 SE 和 RSE 先 0.2mg/kg 静脉注射后， 0.1-0.6mg/kg/h 维持静脉点滴。由于BZDs类作用时间短，需同时联用苯妥英钠和苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止SE复发， 尤其是前者与BZDs合用可以使94%的SE停止发作。BZDs类与是苯妥英钠的前体-磷苯妥英 合用，不仅可以取得同样的治疗效果，而且副作用更小。( 5)苯妥英钠( phenytoin) 文献报道苯妥英钠单药治疗癫痫持续状态控制率为 41%-90%。 静脉注射负荷量为20mg/kg，溶于0.9%生盐盐水，注射速度1mg/kg.min(50mg/min), 5-20 分钟内生效。12小时后酌情给

8、予维持量3-5mg/kg，可减少复发，疗效可维持数曰，其有效 率为 41-90%，同时还具有不影响意识和呼吸的副作用。该药注射不能太快，否则会引起血 压下降、心率减慢，甚至心跳停止，用药时需注意监测心率和血压。苯妥英钠属碱性药物， 只能用生理盐水稀释，且不能肌肉注射。(6) 苯巴比妥(phenobarbital)本药作为抗癫痫持续状态药物已沿用多年，有效而安全。 静脉注射负荷量为20mg/kg，注射速度50mg/min, 次剂量0.3g。负荷量后10-20分钟起 效，虽然血、脑浓度平衡需要1小时以上，但可很快达到有效浓度(15-35ug/ml)。因其半 衰期很长，故维持时间也长，可达6-12

9、小时。该药主要缺点是抑制呼吸作用较强，对血压 和意识也有影响。单用苯巴比妥治疗SE的有效率为82%，常与地西泮合用，可取得较好的 控制SE的效果。(7) 丙戊酸钠(valproate)丙戊酸钠静脉注射剂可用于治疗2岁以上小儿癫痫持续状态， 据文献报道丙戊酸钠对70-85%的SE和RSE有较好的控制效果。首次剂量15mg/kg静脉推注 或3-6mg/kg.h,以后按1mg/kg.h速度静脉滴注，总量20-30mg/kg。它具有广谱、耐受性好、 无呼吸抑制及降压的副作用，且能直肠给药等优点。2) 二线用药(1) 副醛(paraldehyde) 一线药物无效时选用。每次0.15ml/kg静注(不用塑

10、料管)，或 0.3mg/kg灌肠。肌注也安全有效，0.1-0.2ml/次，每次小于5ml，深部肌肉注射，注于大腿 外侧， 30 分钟生效。肺病忌用，但临床目前已很少使用。(2) 利多卡因(lidocaine)： 一线药物无效时可选用，对某些难治性癫痫持续状态速效而安 全，静脉注射，首剂1-2mg/kg(或20mg)，静脉缓注：以后用利多卡因静滴,滴速为6mg/kg.hr(或 20-40ug/kg.min),该药具有作用快，维持时间短，不降低意识水平，不抑制呼吸等优点，但 剂量过高时可致心率紊乱，血压下降、体温不升、甚至惊厥发生，因而需要心电监护和密切 的临床观察。(3) 磷苯妥英(Fosphenytoin, FPHT):商品名为Cerebyx，是苯妥英钠的前体，是目前最为 理想的急救新药。具有水溶性，可以肌注。吸收完全，达脑峰浓度需37分钟，半衰期为7.5 分钟。据报道他与劳拉西泮联合应用是抗癫痫持续状态最好的配伍。3) 难控制癫痫持续状态的用药 如果选用了一线抗癫痫药，并用了充分的剂量，在 1 小时以 后仍没有控制惊厥，就要考虑使用全身麻醉。全麻有心脏抑制、呼吸抑制和药理性麻痹的危 险，应在ICU监护下进行，并应持续脑电图和脑功能监测,随时观察麻醉下惊厥控制的情况， 在惊厥控制后，至少维持2小时，再缓慢撤药。如果惊厥复发，再重新麻醉。常用药物为：