食管癌个案护理课件

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1、 个案护理个案护理心胸外科食管癌患者心胸外科食管癌患者 心胸外科心胸外科 Company Logo目录目录123456概述概述 食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽

2、不畅食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。食管癌或癌前病变。病因和发病机制病因和发病机制v1.饮食习惯：长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食饮食习惯：长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。关系。v2.致癌物质：致癌物质：(1)亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河南林县居民喜食酸强的致癌物质。食管癌高发区河南林县居民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝酸胺。实践

3、证明食用酸菜量菜，此酸菜内即含亚硝酸胺。实践证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。与食管癌发病率成正比。(2)霉菌：国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发霉菌：国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发 食管癌。食管癌。病因和发病机制病因和发病机制v3.遗传因素人群的易感性与遗传和环境条件有关。遗传因素人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。不鲜。v4.营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸

4、，可以使食管粘膜增生、间变，进一必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。和食管癌发生有关。病理与分型病理与分型v胸中段食管癌多见，下段次之，上段较少，95%以上为鳞癌，腺癌少见v髓质型：约占60%，恶性程度高。v蕈伞型：约占15%。v溃疡型：约占10%。v缩窄性：约占10%。v腔内型：较少见，占2%-5%。：质型约占15%转移途径转移途径v直接扩散：癌肿最先向粘膜下层扩散，继而向上直接扩散：癌肿最先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻、下及全层浸润，很容易穿过疏

5、松的外膜侵入邻近器官近器官v淋巴转移：首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到淋巴转移：首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴管。上段食管癌常达与肿瘤部位相应的区域淋巴管。上段食管癌常转移至锁骨上淋巴结，中下段则多转移至气管旁转移至锁骨上淋巴结，中下段则多转移至气管旁淋巴结、贲门淋巴结及胃左动脉旁淋巴结。淋巴结、贲门淋巴结及胃左动脉旁淋巴结。v血行转移：较少见，主要向肺、肝、肾、肋骨、血行转移：较少见，主要向肺、肝、肾、肋骨、脊柱等转移脊柱等转移Company Logo临床表现临床表现（一）症状：（一）症状：v早期：症状不明显，在吞咽粗硬食物时可能有不同早期：症状不明显，在吞咽粗硬

6、食物时可能有不同 程度的不适感，包括胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩程度的不适感，包括胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。擦样疼痛。v中晚期：典型症状为进行性吞咽困难，持续性胸痛中晚期：典型症状为进行性吞咽困难，持续性胸痛或背痛，或背痛，癌肿侵犯气管、支气管，可形成食管气管瘘癌肿侵犯气管、支气管，可形成食管气管瘘或食管支气管瘘。穿透大血管可出现致死性大呕血。或食管支气管瘘。穿透大血管可出现致死性大呕血。侵犯喉返神经，声音嘶哑侵犯喉返神经，声音嘶哑。（二）体征（二）体征v早期患者无明显体征。早期患者无明显体征。v中晚期可有锁骨上淋巴结肿大。中晚期可有锁骨上淋巴结肿大。v晚期可出现打嗝、吞咽困难。晚

7、期可出现打嗝、吞咽困难。v食管吞钡造影食管吞钡造影v内镜及超声内镜检查内镜及超声内镜检查v放射性核素检查放射性核素检查v气管镜检查气管镜检查v胸部胸部CTCompany Logo 辅助检查辅助检查治疗要点治疗要点v以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。v手术种类有：根治性切除术、姑息性切除术手术种类有：根治性切除术、姑息性切除术v其他治疗：中医治疗、基因治疗及激光疗法等。其他治疗：中医治疗、基因治疗及激光疗法等。病例介绍病例介绍v患者茹某，男，患者茹某，男，66岁，农民，诊断：食管胸上段癌。岁，农民，诊断：食管胸上段癌。患者一月前进食食物时出现哽噎

8、，并感食物通过缓慢患者一月前进食食物时出现哽噎，并感食物通过缓慢，有停滞感。饮水后哽噎、停滞感症状可缓解消失。，有停滞感。饮水后哽噎、停滞感症状可缓解消失。胃镜示：食管胸中段早期癌，距门齿胃镜示：食管胸中段早期癌，距门齿27-32CM食管后食管后壁可见粘膜粗糙，胃体上部后壁可见一隆起性病变。壁可见粘膜粗糙，胃体上部后壁可见一隆起性病变。病理报告：食管高级别上皮内瘤变，距门齿病理报告：食管高级别上皮内瘤变，距门齿27-32CM处处;鳞状上皮中鳞状上皮中-重度异性增生。于重度异性增生。于2017-04-15入住我科入住我科。护理体检：。护理体检：T36.5,P88次次/分分,R20次次/分分,BP

9、139/78mmHg。患者精神睡眠好，进食稍减退，大。患者精神睡眠好，进食稍减退，大小便正常，体重无明显下降，既往体建，无吸烟史。小便正常，体重无明显下降，既往体建，无吸烟史。病例介绍病例介绍v完善相关检查后，无手术禁忌症，于完善相关检查后，无手术禁忌症，于4.20在全麻气管在全麻气管插管下行电视胸腔镜经右胸插管下行电视胸腔镜经右胸+左颈左颈+腹正中三切口食管腹正中三切口食管大部分切除胃食管颈部吻合术。术后遵医嘱给予心电大部分切除胃食管颈部吻合术。术后遵医嘱给予心电监护、吸氧，并给予抗感染、保护胃黏膜、营养支持监护、吸氧，并给予抗感染、保护胃黏膜、营养支持等药物应用。保留胃肠减压管，十二指肠营

10、养管各一等药物应用。保留胃肠减压管，十二指肠营养管各一根；保留尿管；左侧胸腔引流管一根，引流出血性液根；保留尿管；左侧胸腔引流管一根，引流出血性液体体,水柱波动水柱波动34cm；纵隔引流管一根，引流出血性；纵隔引流管一根，引流出血性液体；腹腔引流管一根，引流出血性液体。液体；腹腔引流管一根，引流出血性液体。4.21尿管尿管拔除后四小时自行排尿。拔除后四小时自行排尿。4.23经营养管注入温开水，经营养管注入温开水，无腹胀。无腹胀。4.25胃肠减压管拔除。胃肠减压管拔除。v目前患者精神可，生命体征平稳，能下床活动目前患者精神可，生命体征平稳，能下床活动护理评估护理评估v（一）术前评估（一）术前评估

11、1、健康史：、健康史：一般情况：患者男性，一般情况：患者男性，66岁，已婚，岁，已婚，农民。农民。进食时哽咽感。进食时哽咽感。既往体健，家族中无肿既往体健，家族中无肿瘤病人。瘤病人。2、身体状况：、身体状况：该患者有进食该患者有进食哽咽感，营养状况良哽咽感，营养状况良好，二便正常，睡眠好。好，二便正常，睡眠好。胃镜：胃镜：食管胸中段癌食管胸中段癌早期，胸部增强早期，胸部增强CT：胸部未见明显异常。：胸部未见明显异常。3、心理社会状况：病人对该疾病有所了解，对该疾、心理社会状况：病人对该疾病有所了解，对该疾病的治疗及预后有信心，并积极配合治疗。病的治疗及预后有信心，并积极配合治疗。护理评估护理评

12、估（二）术后评估（二）术后评估v1、生命体征：术后患者麻醉清醒、生命体征：术后患者麻醉清醒 生命体征平稳生命体征平稳，呼吸形态无异常。，呼吸形态无异常。v2、疼痛的评估：患者术后伤口是否疼痛。疼痛的评估：患者术后伤口是否疼痛。v3、伤口与各种引流管情况：伤口敷料干燥。保、伤口与各种引流管情况：伤口敷料干燥。保留胃肠减压管，十二指肠营养管各一根；保留尿留胃肠减压管，十二指肠营养管各一根；保留尿管；左侧胸腔引流管一根，引流出血性液体管；左侧胸腔引流管一根，引流出血性液体,水柱水柱波动波动34cm；纵隔引流管一根，引流出血性液体；纵隔引流管一根，引流出血性液体；腹腔引流管一根，引流出血性液体。；腹腔

13、引流管一根，引流出血性液体。护理评估护理评估v4、辅助检查：、辅助检查：4.22白细胞白细胞12.4109/L，胸片，胸片示：右下肺炎性改变。示：右下肺炎性改变。4.26白细胞白细胞8.7109/L，胸片示：右下肺炎性，胸片示：右下肺炎性改变，胸腔彩超：右侧胸腔少量积液。改变，胸腔彩超：右侧胸腔少量积液。v5、并发症：患者术后无感染、出血、乳糜胸等、并发症：患者术后无感染、出血、乳糜胸等并发症发生，但颈部切口少量脓性液渗出，考虑并发症发生，但颈部切口少量脓性液渗出，考虑颈部颈部吻合口瘘。吻合口瘘。v6、心理状况：患者是否有战胜疾病的信心。、心理状况：患者是否有战胜疾病的信心。对以上情况作出如下

14、对以上情况作出如下 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 护理评价护理评价 首优首优P:切口疼痛：切口疼痛：I:1、避免进食过热、粗糙或酸性食物，以减少、避免进食过热、粗糙或酸性食物，以减少 局部刺激。局部刺激。2、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛。以减轻疼痛。3、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。4、教会病人分散注意力方法，如自我放松、催眠、教会病人分散注意力方法，如自我放松、催眠、听音乐等。听音乐等。5、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，

15、按压切口处以减轻疼痛。处以减轻疼痛。6、止痛药物使用，如：地佐辛、氯芬待因等。、止痛药物使用，如：地佐辛、氯芬待因等。O:病人目前切口仍感疼痛，但较前有很大缓解，可忍病人目前切口仍感疼痛，但较前有很大缓解，可忍受。受。首优首优P:管道脱落的可能管道脱落的可能 I:1、妥善固定各留置管道，给予醒目标识向患者及家、妥善固定各留置管道，给予醒目标识向患者及家属说明引流管或其他管道的目的和重要性，并告知属说明引流管或其他管道的目的和重要性，并告知和指导保护导管的方法，防止意外拉出导管。和指导保护导管的方法，防止意外拉出导管。2、引流管长短适宜并妥善固定，翻身、移动患者、引流管长短适宜并妥善固定，翻身、

16、移动患者时注意将固定带、绳或别针松开时注意将固定带、绳或别针松开 3、观察引流量、色、性质。、观察引流量、色、性质。O:目前无管道滑脱。目前无管道滑脱。首优首优P:潜在并发症潜在并发症I:1、严密监测病人的生命体征及血氧饱和度，做好、严密监测病人的生命体征及血氧饱和度，做好记录，发现异常及时报告。记录，发现异常及时报告。2、观察胃液、胸腔引流液、腹腔引流、纵隔引流、观察胃液、胸腔引流液、腹腔引流、纵隔引流液的颜色，性质、量的变化，做好记录。液的颜色，性质、量的变化，做好记录。3、观察进食后反应，有无腹胀、腹痛等症状。、观察进食后反应，有无腹胀、腹痛等症状。4、鼓励深呼吸有效咳嗽，咳痰。采取雾化

17、吸入、鼓励深呼吸有效咳嗽，咳痰。采取雾化吸入、体外排痰等措施。体外排痰等措施。5、观察各切口情况。、观察各切口情况。O:目前患者有颈部吻合口瘘并发症发生。目前患者有颈部吻合口瘘并发症发生。中优中优P:排尿模式改变：排尿模式改变：I:1.妥善固定好导尿管，防止牵拉、扭曲、受压造成引妥善固定好导尿管，防止牵拉、扭曲、受压造成引流不畅；现妥善固定。流不畅；现妥善固定。2.每日更换引流袋，尿袋位置不要高于尿道口，防止每日更换引流袋，尿袋位置不要高于尿道口，防止尿液逆流造成感染。尿液逆流造成感染。3.每日行会阴护理二次，保持会阴部清洁每日行会阴护理二次，保持会阴部清洁。O:4.21尿管拔除，已自行排尿。

18、尿管拔除，已自行排尿。中优中优P:饮食模式改变饮食模式改变I:1、向病人讲解胃肠减压管十二指肠营养管的重要性，、向病人讲解胃肠减压管十二指肠营养管的重要性，妥善固定好管道，防止脱落、扭曲、受压，保持有妥善固定好管道，防止脱落、扭曲、受压，保持有效引流。效引流。2、晨、晚各进行口腔护理一次，指导病人漱口，保、晨、晚各进行口腔护理一次，指导病人漱口，保持口腔清洁，无异味。持口腔清洁，无异味。O:病人已半卧位并可下床活动，已有肠鸣音。病人已半卧位并可下床活动，已有肠鸣音。次优次优P：营养失调低于机体需要量：营养失调低于机体需要量-与肿瘤消耗、饮食摄入与肿瘤消耗、饮食摄入不足等有关不足等有关I:1、增

19、加食物的色香味，提高食欲少食多餐，摄入、增加食物的色香味，提高食欲少食多餐，摄入高蛋白、高维生素、富含铁质高的食物。避免生冷高蛋白、高维生素、富含铁质高的食物。避免生冷硬刺激性食物，避免吃含亚硝酸盐食物。硬刺激性食物，避免吃含亚硝酸盐食物。2、按照术后进食原则进行补充营养。、按照术后进食原则进行补充营养。3、采取静脉高营养的方法输入营养素以维持病人、采取静脉高营养的方法输入营养素以维持病人机体的需要。机体的需要。4、提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境。、提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境。O:患者体重有所减轻。患者体重有所减轻。次优次优P：活动无耐力：活动无耐力-与疼痛与疼痛、体质弱有关、体质

20、弱有关 I:1、让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活动、让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或吃饭前。前或吃饭前。2、将常用的物品放于病人容易取到的地方。、将常用的物品放于病人容易取到的地方。3、协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入、协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。厕等，以满足病人的需要。4、与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人、与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。5、病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，、病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并

21、有人陪伴，以保证病人的安全。并有人陪伴，以保证病人的安全。6、指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后测血压、脉搏、呼吸。活动后测血压、脉搏、呼吸。O：活动量及活动时间较前增加。：活动量及活动时间较前增加。次优次优P:焦虑焦虑-与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关 I:1、向其讲解疾病有关知识，介绍预后良好的病例，、向其讲解疾病有关知识，介绍预后良好的病例，缓解缓解 紧张。紧张。2、心理疏导，给予精神安慰。、心理疏导，给予精神安慰。3、多关心，体贴患者态度和蔼，有耐心。、多关心，体贴患者态度和蔼，有耐心。4、保持情绪稳定，心情舒畅。、保持情绪稳定，心情舒畅。O:家人及患者接受所患疾病。家人及患者接受所患疾病。