住院病人外出告知书

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住院病人外出告知书姓名： 病区： 床号： 病案号：本人因一事，特申请外出。外出时间：年月日时分，外出去向：，联系电话：，预计回院时间年月日时分。本人明白住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。本人理解外出行为与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此次外出对本人健康甚至生命的危害包括但不限于：1、 病情加重或恶化；2、 原有治疗取得结果的丧失；3、 失去最佳诊治疾病的时机； 4、 病情变化时不能得到及时诊治；5、 医疗以外的其它意外；6、 其它：。本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。本人也被告知外出期间如有意外应立即与医院急诊科联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。联系电话：。申请人签名： 日期：年月日时分值班医生签名： 值班护士签名：主管 _日期：年月日时分注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！实际回院时间：年月日时分值班护士签名：