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1、单孔腹腔镜技术在胃肠外科手术中应用的问题与决策 ?专题论坛?单孑腹腔镜技术在胃肠外科手术中应用的问题与决策刘洋张忠涛【摘要】经脐单孔腹腔 , 镜外科技术是现阶段最为可. , ,行的“无瘢痕”手术.国内外均.已将该技术应用于胃肠外科手术。本文结合作者的经验, , .就经脐单孔腹腔镜外科技术在胃肠外科领域的应用现状、 , 所面临问题和相应对策进行探讨。直线视野、器械难以形,张.:寿成三角关系及与器械 .手柄在腹腔外部分的拥挤等是单孔腹腔镜外科技术的操作【 】;难点.单孔条件下进行胃或结直肠手术时上述难点更为凸; 显。提高手术技能、选择合适的单孑腔镜器械、相对固定单孔腹腔镜手术团队以及灵活的暴露方法
2、等可以保证单孔胃近年来,经自然孑道内镜外科或结直肠手术的安全进行。为了保证单孔腹腔镜技术被大,的提出使“无痛无瘢痕”的微创家所接受并坚持开展,胃肠道恶性肿瘤手术的安全性和有 理念深入人心。现阶段的技术由于其安全的腹腔入效性亟需评价。单孑腹腔镜技术作为一种新兴的外科技术, 路、空腔脏器穿刺的安全闭合、术后腹腔感染及内镜下缝在初涉胃肠道肿瘤治疗领域后的进一步发展离不开理念 合技术等诸多难以克服的困难,尚无法在临床广泛开展。经的认同、技术瓶颈的突破及器械的更新。 脐单孔腔镜外科技术通过胚胎时期的自然孑道?脐作为【关键词】 胃肠外科; 单孔腹腔镜手术; 问题; 手术入路,并由此取出手术标本,脐切采用美
3、容缝合技术决策整形闭合,既达到了隐藏腹部瘢痕的效果,又避免了经胃、阴道或直肠穿刺可能带来的感染等问题,还可以使用传统 腹腔镜器械,是现阶段最可行的“无瘢痕”手术,可作为常规 , 腹腔镜技术向过渡的桥梁。. , 年月,等完成了世界第例无任何, 辅助戳孔的完全经脐单孑腹腔镜胆囊切除术,标志着单孑, ,:,: 腹腔镜技术在普通外科领域应用的日趋成熟。年月,正.北京友谊医院完成了国内第台经脐单孔腹腔镜胆囊切除【】 , 术。随后,该技术在国内外迅猛发展,并逐渐由初期相对较 简单的胆囊、阑尾手术向更为复杂的胃、结直肠外科领域扩 .“” . 展。本文结合笔者的经验,就单孔腹腔镜技术在胃肠外科 领域的应用现状
4、及其所面临的问题和相应对策进行讨论.一、单孑腹腔镜技术在胃肠外科领域的应用现状. . 年,等九报道了例经脐单孑腹腔镜下胃袖状切除术。年,等。又报道了第例经脐单孔腹腔镜?胃旁路手术,标志着单孔腹腔镜技术在肥胖患者减重手术中得到了较好的应用。其美容性和术后迅:./.作者单位:首都医科大学附属北京友谊医院普通外科 速康复的优势得到了肯定。同年,等?首先报道了经通信作者:张忠涛,:. 脐单孑腹腔镜胃空肠吻合术。年,等为一位万方数据胃部分切除术。年,等报道了他们所完成的 腹腔镜操作器械,具有制作简单、价廉等优点,较为适合我国例减重手术,手术种类包括胃旁路术、胃束带术及胃袖状切 国情。但当过渡至单孔腹腔镜
5、胃肠手术时.由于直线视野、除术。同年,等报道例经脐单孔腹腔镜胃底折“筷子效应”等问题的凸显,给手术操作带来了很大的困难。叠术。 年月,等首先报道了经脐单孔腹腔目前,针对单孔腔镜手术开发的专用手术器械已有很多,可镜胃癌手术,为一位岁的女性胃窦癌患者实施了远端胃 分为尖端可弯曲手术器械和单孔多通道穿刺装置。前者大部切除加。淋巴结清扫术。随后.在年月.包括系列器械、 等叫完成了例胃癌患者经脐单孔腹腔镜远端胃大部切除 、和加。淋巴结清扫术。等;后者包括、 、年,等首先报道了经脐单孔腹腔镜右 等。结合笔和半结肠切除术,结果肯定了该术式的美容性及微创性。 者的经验,借助于上述专用器械,确实可在一定程度上缓
6、解腔镜结肠癌根治性手术。随后相继有学者报道了较大宗例难度。在进行单孔腹腔镜胃或结直肠手术时,我们推荐采用数的经脐单孔腹腔镜结肠手术。年.等报道了 这些器械。例经脐单孔腹腔镜右半结肠手术。年月. .止血设备和腹腔镜镜头:进行操作较为复杂的单孔等报道了例良性结肠病变的经脐单孔腹腔腹腔镜胃或结直肠手术,建议使用超声刀或结扎速血管闭镜结肠部分切除术。大宗的病例报道为经脐单孔腹腔镜结 合系统等止血器械.该类器械不仅可以用于切开止血。还可肠手术的可行性提供了有力支持。用于组织的分离和牵拉,避免操作器械反复进出腹腔,可提国内单孔腹腔镜技术涉足胃肠外科领域略晚于国外。高操作的稳定性和手术安全性。直线视野是单孑
7、腹腔镜手蔡军等首先于年报道了例经脐单孔回盲部切除术操作的难点之一,在单孔腹腔镜胃或结直肠手术时。推荐术。同年江志伟等.报道了单孔腹腔下胃部分切除、右半使用头部可弯曲的高清镜头,可在获得立体影像的同时,减结肠切除、直肠癌根治及胃次全切除术等。年,吴硕东 少腹腔外器械的干扰,保证手术的安全性。等报道了单孔全结肠切除术。同年,孔静等?报道了 .其他:建议培养固定的团队进行单孔腹腔镜胃或结除和例消化性溃疡行胃大部切除术。 避器械的外部拥挤以保证手术的安全进行。手术安全性受二、单孑腹腔镜技术在胃肠外科手术中应用所面临的 到挑战时,应增加辅助戳孔协助手术顺利完成。提倡术中灵问题及对策 活使用缝合悬吊、克氏
8、针协助牵拉等方法帮助显露术野。.等恤采用磁铁吸引技术牵拉肝左外叶以完成一手术器械和手术技能在单孔条件下.腔镜镜头和各种器械几乎平行进入腹 单孔腹腔镜胃袖状切除术,也是较新颖的暴露方法,避免了腔.给操作带来了一系列的困难。体现在直线视野、器械难 缝合和穿刺对腹壁的损伤。以形成三角关系及和器械手柄在腹腔外部分的拥挤 二胃肠恶性肿瘤手术的安全性和有效性可以看到。目前单孑腹腔镜技术在胃肠外科领域尚以等方面。在进行胆囊或阑尾等位置相对固定、暴露较简单、无需太多分离结扎操作的手术时,上述困难尚较易克服,而 减重手术、和良性疾病为主,但随着单孔腹腔镜技术在该领域的深入开展,必将更广泛地涉足胃和结直肠癌的治在
9、进行胃或结直肠手术时,视野暴露问题、组织的游离、分离、结扎、缝合和腹腔内消化道重建以及淋巴结清扫等操作 疗,且国内外已有相应的文献报道,但研究少。这些情均会给术者带来巨大的挑战。我们认为。可通过以下几个方面解决上述这些问题。 少:应用于胃或结直肠术还不够成熟。难以开展多中心、大.提高手术技能:单孔腹腔镜技术对术者的手术技能 样本的研究以论证其安全性和有效性。因此,为了保证该技要求较高。术者首先要有丰富的常规腹腔镜操作经验作为基础.从较易掌握的单孔腹腔镜胆囊切除、阑尾切除等手术 恶性肿瘤手术方面的安全性和有效性亟需评价。起步.打好基础,度过单孔腹腔镜手术的学习曲线后再涉猎 对于恶性疾病而言,评价
10、术式的有效性不仅仅需要微较为复杂的胃或结直肠方面的手术。在练习过程中,仔细体 创指标,更重要的是肿瘤根治性指标和肿瘤学预后指标。因手协同及交叉配合、暴露、分离和结扎等单孔腹腔镜操作技 的肿瘤根治原则.即肿瘤及周围组织的整块切除、肿瘤操作术。文献报道,具有腔镜手术基础的外科医生经过专门单孔 的非接触原则、足够的切缘、血管的根部结扎切断以及彻底准确性没有差异。 站注册的临床研究资料显示,目前有数项针对单孔腹腔镜结直肠癌手术的临床研究正在进行,这些研究结果可望.选择单孔专用操作器械:笔者在早期进行单孔腹腔镜万方数据在数年后发表.届时一些更为丰富的研究数据将为临床实 了机器人单孔胆囊切除术例。相信上述
11、器械设备涉足单孔腹腔镜手术将为该技术带来长足的进步。践提供科学的指导。国内已实施单孑胃和结直肠手术的中心也应在现有的基础上坚持开展该技术,积累病例、总结经参考文献验、加强交流并开展相关临床研究,对单孑腹腔镜胃和结直肠手术的安全性和有效性做出客观的评价。 , , ,. 三、单孔腹腔镜技术在胃肠外科的进一步发展?随着疾病谱的变化,目前胃肠外科承担最多的临床工作 .,:.是胃和结直肠肿瘤的诊治任务。单孔腹腔镜技术作为一种新兴的外科技术,在初涉胃和结直肠肿瘤治疗领域后的进报告.腹腔镜外科杂志,:.一步发展离不开理念的认同、技术瓶颈的突破及器械的更, , , .?新个方面。 : .,:?.创外科发展的趋
12、势和方向之一,但其并不是对传统腹腔镜,一 , . 技术的否定,而是有益的补充。作为常规腹腔镜技术向过渡的桥梁.其必将与传统腹腔镜技术长期并存,大: ,:?.家应在充分认同该技术存在价值和意义的基础上坚持开展., :该项技术。在胃肠肿瘤外科领域,未来相关的研究数,:?.据发表后。将会为其临床实践提供客观的数据支持。. , , ,目前针对单孔腹腔镜技术。欧美国家及我国已成立了?相关的协会和组织.并制定了适合各自国情的单孔腹腔镜 . ,:?.技术专家共识以指导该技术的开展和进行相关的临床研, , , . ,:?. ,每年不定., , ,期安排课程,中国内镜外科培训联盟: .。亦曾针对单孔腹腔镜技术举
13、, , :.办多期培训班和研讨会,致力于学习单孔腹腔镜外科技术, , .?的同道.应加强该方面相关的交流与学习,从而更好地服务,.于临床。,:., , , .? 离后活动度较大,完成镜下切除与吻合不成问题,特别是结肠可经脐部提出至腹腔外完成标本的切除与消化道重建。 : .,:.难的单孔腹腔镜操作条件下要完成足够彻底的淋巴结清, , ,.?,:?.扫。英国的等,报道的单孔腹腔镜远端胃癌根治性 ., .? 手术病例,共完成枚淋巴结的清扫。美国的等 .报道了例经脐单孑腹腔镜右半结肠癌根治术,平均每例,:?.淋巴结清扫数目为枚。提示,单孔条件下进行胃, ,.? 或结直肠癌根治性手术,达到足够根治度这一
14、瓶颈在技术.,:.镜外科技术提供了现实依据。, , .? 单孔腹腔镜技术的进一步发展在一定程度上要依赖于.: ,手术器械和设备的研发。目前,国外已经有多家研究机构开,:?.始着手研发新的器械。如美国德州大学研制的磁性锚定向, , ,.?导系统,就:是一种专门用于单孔腹腔镜的新型设备.并已经应用于动物 . ,实验。另外,在泌尿外科领域,机器人单孔手术方面的相关 :?.万方数据例.中国实用外科杂志,.:?. . , , ,?: .胃问质瘤例.中国实用外科杂志,.:?. ,:.江志伟,黎介寿,龚剑峰,等.自制经脐单孔腹腔镜装置进行 , ., ,胃肠手术的临床应用及营养管理.肠内肠外营养,:. ,.,
15、:中华胃肠外科杂志,:. 志,:?.孔静,吴硕东,于晓鹏,等.经脐单孔腹腔镜手术治疗胃良性 , ,. .疾病的探讨.中华腔镜外科杂志:电子版,:?. ? :, , ,:?., .?.: ,? , ,. ? : ,:. , ,:.? , , , .? . , ,: 收稿日期:?.?编者?作者?读者?在本刊发表的论文中可直接使用的英文缩写名词磁共振成像 正电子发射断层显像术重症监护病房 内镜超声检查术吻合器痔上黏膜环切钉合术 人体质量指数手术腹会阴联合直肠癌根治术 手术直肠前切除术全直肠系膜切除随机对照试验总体生存率 内镜黏膜切除术无进展生存率 内镜黏膜下剥离术无病生存率 口置信区间世界卫生组织 美国国立综合癌症网络美国国立卫生院 美国癌症联合委员会美国食品药品管理局美国临床肿瘤协会蛋白质印迹 ?十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳磷酸盐缓冲液免疫球蛋白细胞自然杀伤细胞小牛血清主要组织相容性复合物 无特殊病原体,四甲基偶氮唑盐比色法原位缺口末端标记 酶联免疫吸附测定荧光原位杂交癌胚抗原干扰素人类免疫缺陷病毒肿瘤坏死因子白细胞介素血管内皮生长因子?核因子一微血管密度 基质金属蛋白酶二氨基联苯胺 腺苷三磷酸万方数据
单孔腹腔镜技术在胃肠外科手术中应用的问题与决策
