某某医院二甲复审医疗管理制度汇总

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1、精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除*人民医院制度管理规范第一章 总则第一条 为了规范制度建设活动，建立和完善医院规章制度体系，明确各项管理制度形成、制定的程序和方法，强化制度执行的监管力度，制定本办法。第二条 制定制度应遵循以下原则：（一）合法性原则；（二）稳定性与适时修改、废止相结合；（三）民主集中制原则；（四）协调统一的原则。第三条 本办法适用于医院各职能、医疗、医技科室。第二章 组织第四条 医院质量与安全管理委员会（成员见“医院质量与安全管理委员会”，以下简称“委员会”）统筹负责医院制度的编制、整理以及执行监控。第三章 制度制定第五条 制度编制应重点围绕医院的核心业务流程进

2、行，争取通过制度的编制达到梳理和优化流程，规范相应业务，同时对相关员工提供指引和进行约束；第六条 所有制度的编制都应目标明确，确保制度的编制和发放的效果，杜绝为了制度而制度；第七条 制度编制流程如下：1、相关部门或人员提出编制需求，委员会确认需求并指定相应职能部门或人员编制；2、相关部门或人员人编制制度草案或提纲；3、委员会对制度进行几轮讨论，确定制度最终稿。委员会讨论会议允许与制度涉及业务相关的非委员会人员参与；第四章 制度审核第八条 委员会会议审查的主要内容包括：1、制度草案是否与法律、法规和医院其他制度相抵触；2、制度草案是否符合医院战略发展和组织架构、运营情况的实际需要；3、制度草案条

3、文结构是否合理、用语是否准确；4、征询意见是否全面，重大分歧意见是否协调一致。第九条 所有制度在编制时应力求言简意赅，表述清晰并且条理清楚。第五章 制度发布与解释第十条 制度草案通过后，由职能部门起草发布通知，报分管院长签署，以“文件”形式，颁布制度。第十一条 制度原则上至少应在自公布之日起十日后施行，所有制度经过审批发放后，两个月内为默认的试行期，委员会应重点作好制度合理性的跟踪验证工作，同时各相关科室如有修订意见，也应及时提出；。第十二条 制度在正式实施之后，各单位仍然可以根据实际情况提出修订意见，委员会应根据实际情况安排修订，修订后的制度审批与发放应与制度编制时相同；第十三条 属于制度的

4、具体实施细节问题，由该制度中确定的主管职能部门按照其职责范围进行解释。制度解释与制度具有同等效力。第六章 制度推行第十四条 委员会应统筹作好制度推行工作，包括制度实施基础工作的落实、必要的制度解释和培训、以及制度执行情况的督导检查等；第十五条 各职能部门/下属科室应自觉严格按医院各项相关制度要求开展工作，各单位负责人应建立好内部的制度推行与督导检查体系；第十六条 委员会不定期对每个科室进行督导检查，根据实际情况作好督导检查记录，对存在问题进行整改。第七章 修改、废止和编纂第十七条 制度有下列情形之一的，需要修改：（一）基于政策或者医院实际需要，有必要增减内容的；（二）因有关法律、行政法规的修正

5、或者废止而应作相应修改的；（三）规定的分管部门或者执行部门发生变更的；（四）同一事项在两个以上规章中规定且不相一致的；（五）其他需要修改的情形。制度修改的程序，参照本规定第三章、第四章的规定办理。第十八条 规章有下列情形之一的，应当予以废止：（一）规定的事项已经执行完毕，或者因形势变更，不必继续施行的；（二）因有关法律、行政法规已经废止或者修正的；（三）同一事项已由新规章规定，并发布施行的。废止制度，应当由委员会提出报告，经分管领导审查批准。第八章 附则第十九条 本办法由医院管理委员会制定、解释和修改。第二十条 本办法自颁布之日起执行。医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定第一条 医疗纠纷是指因

6、患者或其家属对医务人员或医院的医疗服务不满意，与院方发生的争执。医疗事故是指医院及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第二条 医院应加强对全院职工进行医疗安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高医疗安全意识，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故。第三条 全院职工在医院各项工作中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度、诊疗护理规范、常规，依法执业，恪守职业道德。行政、后勤各部门必须认真履行职责，为医疗活动提供安全、可靠的保障。第四条 医务人员应增强自我保护

7、意识，提高服务意识，加强医患沟通，认真履行告知义务，及时将患者的病情、治疗措施、用药等情况告知患者或家属，在进行各种有创操作前，必须依据有关规定充分告知其并发症及相关风险并签定相应协议书。第五条 医务人员应做到合理检查、合理用药、因病施治，病史询问仔细，查体细致认真，禁止使用患者自购医用材料、药品；严格按照山东省病历书写基本规范书写病历，记录认真、详实。 第六条 医院不定期召开医疗纠纷（事故）防范讨论会，以总结经验教训，减少医疗纠纷（事故）的发生。医院医疗执行委员会依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，对医院医疗纠纷（事故）进行讨论、

8、分析、鉴定。各科室应对发生的医疗纠纷（事故）进行讨论、分析、总结和改进。发生医疗纠纷（事故）的科室在处理后一个月内，应召开专题会分析原因，提出处理意见及整改措施并报医院有关部门。对于工作不负责任的、不按照操作规程操作规范要求处置而导致的医疗纠纷（投诉），一次性赔偿额超过1万元（含1万元）的当事人、科主任和医疗组长（或护士长），需在科主任例会（或护士长例会）汇报有关情况并接受质询。第七条 医护人员在医疗工作中发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平（诊疗、护理、服务态度等）存在异议，或医疗工作存在某些缺陷，以及某些医疗特定情况，有可能演变为医疗纠纷时，必须发出医疗纠纷预警。第八条 根据医疗纠纷隐患

9、的严重程度、演变成纠纷的可能性、预计经科室内解释协调可解决程度、若演变成医疗纠纷将造成后果的严重程度，医疗纠纷预警分为三个级别：（一）三级预警。指医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调问题可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。（二）二级预警。指医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷将造成一定的不良后果。（三）一级预警。指医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释协调，问题仍难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。第九条 根据医疗纠纷预警级别的不同，医院实行不同的处置方案。

10、（一）三级预警要求医护人员发现预警情况后，立即报告护士长及科主任。科主任、护士长应马上了解情况，在科内通报以引起每位医护人员的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以化解医疗纠纷隐患。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。需报三级预警的情况：病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、新技术、重大抢救、药物试验等；医护工作中不存在缺陷，但患方对医院的工作有不理解或不满的预兆（包括医疗服务质量、服务态度以及后勤、医技、收费等方面的问题）；有演变为纠纷可能性的其他情况。（二）二级预警要求医护人员发现预警情况后，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报告后，

11、应在24小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理问题上报护理部，住院病人上报医务科）。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法并确定责任人（医疗纠纷责任人为引起或触发医疗纠纷人员），力争化解医疗纠纷隐患，及时将处理情况上报相应主管部门。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。 需报二级预警的情况：病人死亡（猝死）原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶化；医护工作中存在一定缺陷、患者及家属有不满表现；演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷则处理难度较大。（三）一级预警要求科室发现预警情况后，科主任、护士长立即上报相应主管部门（节假日及休息时间上报行政值班室）。相应主管部

12、门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报分管院长。需报一级预警的情况：医护工作中存在明显缺陷导致患者死亡、残疾、严重并发症；患者及家属有极度不满表现甚至威胁，极可能演变为医疗纠纷。第十条 科室按照医疗不良事件报告表报告不良事件，并建立不良事件上报登记本登记上报信息。第十一条 科室建立医疗纠纷隐患预警零通报制度。医护人员每日交班时，必须将医疗纠纷隐患情况作为交接班内容向科主任、医疗组长、护士长、主管医师报告。须上报相应主管部门的一级预警、二级预警需填写医疗纠纷预警报告表并上报，如情况紧急可以口头上报，但事后24小时内（节假日报总值班）必须补报书面材料。医疗纠纷隐患的

13、当事人需在第一时间内到相应主管部门汇报相关情况。第十二条 医院医务科、护理部、门诊部也要建立医疗纠纷预警登记处理本。定期检查科室的医疗隐患预警的落实情况，并作为科室管理评价的重要内容。同时督导出现医疗纠纷预警的科室分析原因，制订整改措施，提高医疗服务质量。第十三条 相应主管部门接到纠纷预警报告后，负责调查并组织院内相关专业专家讨论鉴定，必要时组织院外专家讨论鉴定，鉴定结果及时向分管院领导汇报。在接到投诉7个工作日内给予解释答复，如遇特殊情况，最长不超过20日。相关科室科主任、医疗组长或护士长全程协助调查、解释答复。医院医疗执行委员会通过调查、分析、鉴定，对于事实清楚、定性准确、责任明确的医疗纠

14、纷，相应主管部门应积极与患方协商解决，经协商双方达成共识的，签署协议书；经协商双方无法达成共识的，引导患方依法处理，申请医疗事故鉴定、申请仲裁或依法诉讼。第十四条 在医疗纠纷处置中发生以下突发性纠纷事件的，相关部门或人员应当及时向保卫部门报告，必要时向公安机关报案：（一）在医院内寻衅滋事的；（二）故意损坏公私财物的；（三）侮辱、威胁、恐吓、殴打医护人员的；（四）非法限制医护人员人身自由的；（五）占据办公、诊疗场所，影响正常工作、医疗秩序的；（六）在医院内拉横幅、设灵堂、张贴大字报、堵塞通道及大门等扰乱医院秩序的；（七）抢夺尸体或拒不将尸体移放太平间或殡仪馆，经劝说无效的；（八）抢夺病历或损毁医

15、疗文书的；（九）其他扰乱医院正常秩序的不法行为。第十五条 公安机关参与处置时，院方要确定专人与公安机关保持联系。第十六条 对于没有提前预警，患者或家属直接投诉的医疗纠纷，若医疗纠纷导致医院经济损失或给医院的正常工作造成负面影响，科室承担的部分将在医院的相应规定基础上增加5%；虽提前预警，经努力未能消除隐患而出现纠纷，导致医院经济损失，科室承担的部分仍按医院的相应规定执行。第十七条 凡有关部门登记的一般性医疗纠纷并经调查证实存在过失的，根据其过失严重程度，每一次扣罚责任人奖金（工资）100500元，并全院通报。第十八条 发生医疗纠纷或医疗事故者，根据其情节严重程度与职称晋升及年终考评挂钩，情节严

16、重者经医院研究后给予院内待岗或降职、降级处理。出现重大医疗纠纷或医疗事故、一次性赔偿额超过1万元（含1万元）的当事人及赔偿额全年累计超过其年毛收入0.5%的专业组或护理单元，年终取消评优资格。第十九条 医疗纠纷或医疗事故发生后造成医院经济损失的，责任科室及相关责任人根据不同情况承担相应比例的赔偿。（一）因医疗纠纷（事故）发生医疗欠费的、医疗费减免的或经医院协商处理给予经济赔偿的，其科室应承担医院损失额的30%。（二）经省、市医学会或医院医疗事故技术鉴定、法院判定为医疗事故或存在医疗过失给予经济赔偿的（含因此发生的鉴定费、诉讼费及律师代理费等相关费用），根据其责任程度科室承担相应比例赔偿额。负完

17、全责任者，科室（单位）承担赔偿金额的60，负主要责任者科室（单位）承担赔偿金额的50，负次要责任者科室（单位）承担赔偿金额的40，负轻微责任者科室（单位）承担赔偿金额的30。（三）相关责任人根据其责任程度承担科室扣款额的一定比例，第一责任人承担40，其专业组其他成员承担40，科室负责人及医疗组长负管理责任，各承担科室扣款额的10，如遇多项责任并存，责任人只承担最高扣款额。（四）对因未按照操作规范进行处置而导致的医疗纠纷（事故）给以经济赔偿的，科室专业组和责任人承担的赔偿数额，依据第三项规定的情况予以加倍处理。第二十条 相关主管部门应对外公开投诉电话，将投诉电话张贴于院内醒目位置附：防范、处理医

18、疗事故流程图临床科室医护人员医疗纠纷投诉重大医疗过失行为患者或家属科主任护士长医务科（总值班）医疗纠纷投诉接待室院防范、处理医疗事故领导小组采取有效措施防止损害扩大医疗事件调查现场封存保卫科、公安部门处理意见卫生行政管理部门医疗风险防范、控制制度及工作流程第一章 总 则1、为提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，创建平安医院，构建和谐医患关系，依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院投诉管理办法（试行）、病历书写基本规范等法律、法规，结合本院实际，制定本制度。2、强化以事前防范为主，做到防患于未然。坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质

19、量为主题”理念，重视患者安全，不断改善服务条件，优化服务流程，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务水平和能力，努力为患者提供优质安全的医疗服务。3、落实院长负责制，健全医疗质量管理体系，建立规范管理和持续改进的长效机制，建立科学的医疗质量监控体系和评价方法，加强监督管理，保证责任落实到部门和个人，积极做好医疗风险防范与控制工作。4、医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医务人员应当树立敬业精神，遵守职业道德，增强责任心，关心、爱护、尊重患者，加强医患沟通，保护患者隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平，做到因病施治，合理检查

20、，合理用药。5、医疗安全管理委员会每季进行各项制度检查，进行医疗安全情况分析，总结经验教训，提出整改措施，制定并完善医疗风险防范措施，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。6、定期召开防范医疗事故及争议工作会议，组织学习相关法律法规和各项规章制度，讨论科室存在的医疗安全隐患，对存在问题提出整改措施并抓好落实。7、建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度。8、加强治安管理，明确治安责任人，逐级落实内部治安保卫安全责任制，完善医院内部安全防范机制，落实人防、技防、特防等安全防范措施。第二章 医德医风建设1、加强对医务人员的政治思想、医德医风、个人修养和

21、职业道德建设，制订落实行风教育、考核和责任追究制。牢固树立为人民服务的宗旨，改善服务态度，转变服务作风，改进服务流程，方便病人就医，努力为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的医疗服务。2、医务人员应当树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、主人翁的责任感和全心全意为人民服务的理念，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚；应当恪守医生职业道德，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。3、切实改善医务人员的服务态度，在言语举止上讲究文明礼貌，对待病员一视同仁，树立“病人至上，廉洁行医”的观念，坚决抵制收受药品回扣及开单提成、红包等不正之风。4、医务人员应当以整

22、洁大方的仪表、良好的言语态度来面对患者，想方设法为患者提供方便；应当了解患者的心理感受和感情需求，尽量满足患者的需求，取得患者及家属的配合和理解；应当主动加强与病人的交流，耐心向病人交待和解释病情，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。第三章 医疗质量监督管理1、建立由院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本院医疗质量管理。定期召开医疗质量和医疗安全会议，组织医疗质量评估，分析医疗分析问题，提出整改措施和责任追究建议，建立完善相关医疗质量和安全制度，并督促相关职能部门抓好落实。2、设置医疗服务质量监控部门，配备专职人员，具体负责监督本单位医疗服务工作，检查医务人员执业情况，调查和处理医疗纠纷。3、建立

23、相关专业的质量监控小组，负责各专业技术质量监督和管理，制定和完善相关 操作规范，定期组织业务培训学习和检查评比活动。4、建立由科主任和护士长为组长的医疗质量和医疗安全监督小组，负责本科室的医疗质量和医疗安全管理工作。定期组织医疗质量和医疗安全检查，查找存在问题，提出整改意见，落实整改措施。第四章 医疗风险防范、控制1、告知与沟通1.1 在医疗活动中，医务人员应当及时将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。告知要力求全面准确，避免因告知不足而导致医疗纠纷，但应当避免对患者产生不利后果。1.2 告知有口头告知、书面告知和见证告知三种方式。口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知；书面告

24、知适用于有告知义务的医疗管理、患者病情、诊治措施及风险告知，书面告知必须要有患方签字；见证告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书面告知文书上签字或无患方家属而本人也无法签字的告知，告知时必须要有第三者在场，并签字证明。1.3 按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属，由其他关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的负责人（医务科负责人）签字。1.4 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况者，应当将有关

25、情况通知患者近亲属，由患者亲属签署知情选择书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署知情选择书，由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。1.5 医务人员在各个诊治环节中应当积极与患方进行沟通，并解答其咨询，解答应当热情友善、耐心细致、通俗易懂、表达准确，重要的沟通应当记录在病历中，并请其签名。1.6 手术及有创诊疗措施（包括各种组织器官穿刺活检、内窥镜和血管内的诊治等），医务人员应当将疾病的诊断、手术及麻醉方式和可能出现的风险充分告知患方，并请其签字。1.7 手术过程中，需要改变手术方案、麻醉方式或切除患者组织器官等，医务人员必须征求患者（方）同意并签字后才能进行，但情况危及患者生命安

26、全时，在告知同时，可采取抢救性措施。1.8 手术告知原则上由主刀医师负责，特殊情况可以委派有相应资质的助手告知，但告知内容应当经主刀医师审核同意。重大、疑难、多科合作、新开展手术必须由主刀医师亲自告知。1.9 科室对非手术诊治（包括药物治疗及各种物理治疗、自费药品和治疗方法使用等）的医疗措施及风险要实行告知制度，取得患方同意并签字后，方可采取诊治措施。但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢救性诊治措施。1.10 科室必须对危重、大型、疑难、复杂、高风险、毁损性、新开展的手术或操作进行术前讨论，然后由主刀医师进行第一次术前谈话，填写新技术、新项目、重大疑难手术审批表上报医务科，医务科备案

27、并提交业务副院长或院长批准，并由医务科组织人员进行第二次术前行政谈话后实施。2、首诊负责和值班交接班2.1 第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室，首诊医师和科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2.2 急危重患者需检查、会诊、住院或转院，首诊医师应负责安排检查、会诊、联系科室和转诊医院，并联系护送人员。2.3 救治急危重患者时，首诊医师有组织相关人员会诊、收治科室等决定权，任何科室和个人应当配合，不得以任何理由推诿或拒绝。2.4 下班前，首诊医师应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。2.5 病区实行24小时值班制，值班医护人员应当按时

28、交接班；急危重病患者，必须做好床前交接班，病情和医疗措施交接应当详细，交接后应当签字并注明具体时间。2.6 值班医护人员负责病区患者突发情况的临时性医疗工作，并作好急危重患者病情观察及医疗措施的记录。在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师，或报告医院总值班或医务科。2.7 值班医护人员不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。2.8 值班医护人员在病区早交班时，应当将急危重和新入院患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师交待清楚患者病情和待处理的问题。3、三级查房3.1 实行主任（副主任）医师、主治医

29、师和住院医师三级医师查房制度。3.2 主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任（副主任）医师查房每周至少1次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3.3 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师临时会诊处置。3.4 对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在8小时内完成首次病程记录，主治医师应在48小时内查看患者，并提出处理意见，主任（副主任）医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。4、病例讨论和会诊4.1 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果

30、不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。4.2 会诊讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。4.3 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。4.4 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加，讨论情况记入病历。4.5 对于疑难、复杂、重大手术或病情复杂须相关科室配合的，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊。4.6 死亡病例讨论，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（发生医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论。死亡病

31、例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。4.7 急诊会诊，可以电话或书面形式通知科主任或相关科室，在接到会诊通知后，应在10分钟内赶到。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。4.8 科间会诊，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。4.9 全院会诊，病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应当参加并作总结归纳。主管医师应当将会诊意见摘要记入病程记

32、录。4.10 院外会诊，邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，应按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定有关规定执行。5、危重病人抢救和报告5.1 制定危重病人管理制度，加强重点病人的管理。加强临床科室危重病人报告制度，及时向病人家属发放病危通知书，涉及多科室协作的危急重病人抢救，由医务科负责组织指挥，各科室及其医务人员必须服从安排。5.2 抢救危重病人时，医务人员及科室主任在积极抢救的同时及时报告医务科或总值班。发现医疗事故或过失行为时，医务人员和科室主任应立即积极采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。同时应及时向医务科报告，医务科人员接到报告后立即进行调查、核实，将情况

33、及时向分管院长报告，并向患者通报、解释。6、认真执行医疗质量核心制度：首诊负责制度；三级医师查房制度；病历书写规范与管理制度；疑难病例讨论制度；死亡病例讨论制度；术前讨论制度；医生值班交接班制度；查对制度；会诊制度等医疗质量核心制度，规范医疗执业行为。7、建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，并提出持续改进措施。7.1 医疗技术临床应用实行分类、分级管理。7.2 建立手术及有创操作分类管理及审批制度。7.3 对手术和高风险有创操作实行医疗技术准入制度，不得开展未经审核批准的医疗技术。7.4 对手术和高风险有创操

34、作人员资质实行准入制度，不经批准的人员不允许从事高风险的医疗技术工作；7.5 严格执行新技术新业务准入制度，坚决杜绝不经批准的新技术新业务在临床中使用；8、认真执行手术安全核查、手术风险评估，为手术患者制定适宜的手术方案。9、护理部门要按护理工作制度实施科学的护理管理，按岗位质量控制要求进行有针对性的检查，提高护理质量，确保护理安全。10、严格掌握药品的适应症，做到合理检查，合理用药，合理治疗。11、认真落实“设备维修保管制度”和“医疗设备仪器的安全使用措施”，发现问题及时研究处理并向上级报告，保证设备仪器的功能完好，保障医疗安全。12、建立24小时电工值班制度，保证二路供电。经常检修备用电源

35、设备，若遇停电，必须在5分钟内启动备用电源。第五章 医疗文书书写与管理1、医务人员应当严格按照病历书写基本规范如实书写病历并妥善保管，病历记录做到对病情及医疗处理过程准确真实描述，字迹清楚，不随意更改。有需要补充的内容也要注明原由。严禁伪造、销毁病历；临床科室要完善运行病历管理措施，严格交接班制度，防止失窃被盗。2、病案室应当加强档案管理，依法为患方提供复印或者复制服务，建立完善复印复制登记制度，并在复印或者复制过的原始病历资料上加盖已复印标记；复印病历时，对患方提出的异议和意见，应当及时报告和反馈。3、实习及试用期医务人员书写的病历，应当经过医院有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。经医院考

36、核认定胜任本专业工作的进修医务人员可以单独书写病历。4、病历确需修改的，应当在保持原有部分字迹清晰的情况下修改（错字应当用双线划去）并签名、写明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。严禁医务人员在有复印标记的原始病历中修改各种记录。5、因抢救病人未能及时书写病历，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。6、处方书写和保管应严格执行处方管理办法要求进行。7、医务人员应当按照有关规定，认真书写其他相关医疗文书，出具执业范围内的相关医学证明文件。开具相应辅助检查申请单前，必须对患者进行物理检查，正确完整填写各类辅助检查申请单，字迹清楚，检查目的、部位明确。第六章 培训与考核1 医

37、院制订相应的政策，鼓励医务人员自觉学习专业知识，精通业务，努力提高医疗质量和技术水平，尤其要加强重点科室医务人员业务能力建设。2 落实卫生部医师定期考核管理办法，建立医师定期考核制度。每年组织2次全院性法律、法规、部门规章、医疗纠纷预防与处置等相关内容的培训，科室建立相应的学习制度，要求每月组织1次以上学习。学习和考核情况与科室和个人年度考核挂钩。新进院的医务人员必须参加医疗纠纷预防与处置基础知识的培训，考核合格后才能上岗。3 定期组织全院性医疗业务和技术培训，不定期组织检查、考试和竞赛活动；各专业质控小组每季度要组织相关专业人员进行专业业务、技术操作规范等方面培训，分析本专业医疗安全形势，完

38、善制度措施和操作规范，不断提高医疗质量，确保医疗安全；科室要每周组织医务人员业务培训，医务人员要加强在职学习，积极参加继续医学教育，牢固掌握“三基三严”基本理论和操作技术，不断更新知识，掌握新技术，更好地为病人服务。医疗风险防范、控制工作流程科室医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告患者投诉、问卷调查、群众来信来访反映医务科信息整理、分析、评估医疗质量、安全管理委员会每季度召开会议进行医疗风险分析、评估，提出持续改进措施和责任追究意见医务科督促科室落实医务科督促科室落实反馈到相关科室进行整改全院各科室风险防范和控制科室每月召开医疗安全会议提出医疗质量持续改进措施科室每月召开医疗安全会议提出医疗质量

39、持续改进措施医院管理层原因医院发展规划、资源配置、人才培养、学科建设、科研、规章制度建设、医院文化建设、循证医学理念、人员培训进修学习、人员选配、科室间资源优势互补协作、设备更置、后勤保障决策建议反馈至院领导班子决策执行医疗风险防范及应急处理预案为保护病人的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，并根据国务院颁布的医疗事故处理条例，制定医疗风险防范及应急预案。我院各医疗及相关医技科室必须严格执行。一、防 范 预 案一、总则 1 、医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作建立、完善并落实各项规章制度。 2

40、 、各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。 3 、全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。 4 、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为 5 、禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题 6 、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。 7 、任何情况下，进修及实习医师均不得独自参加各种会诊。二、加强对下列重点病人的关注与沟通 1 、低收入阶层的患者。 2 、孤寡老人或虽有子女，但家庭不

41、睦者。 3 、自费患者。 4 、在与医务人员接触中已有不满情绪者 5 、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。 6 、本人对治疗期望值过高者。 7 、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。 8 、发生院内感染者。 9 、病情复杂，可能发生纠纷者。 10 、住院预交金不足者。 11 、已经产生医疗欠费者。 12 、需使用贵重自费药品或材料者。 13 、由于交通事故有可能推诿责任者。 14 、经他人介绍者。 15 、患者或家属具有一定医学知识者。 16 、艾滋病患者。三、常规要求 1、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待病人及家属，其

42、它人员不得随意解释病情。 2 、所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。 3 、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。 4 、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，三代头抱类杭生素不得预防性使用，只有主任医师或科主任有权决定泰能与万古霉素的使用；禁止将奎诺酮类药物用于18 岁以下人群。 5 、重视院内感染的预防和控制

43、工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。 6 、输血时必须进行HIV 、HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。 7 、各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30 分钟内出具结果（个别检查项目除外）。急诊患者床旁X 线检查10 分钟到位，30 分钟出报告。 8 、药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。四、特殊要求 1 、流产手术前必须进行B 超检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警惕做

44、相应检查。 2 、儿科对于颅内出血及早产儿必须向家属交待今后生存质量问题。 3 、各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者（家属）尽充分告知义务。 4 、介人治疗使用一次性贵重耗材，医师护士双方签字，并将一份条形码贴到病历中，一份导管室保留。 5 、凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务科申报，批准后用于病人。 6 、涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。五、病历书写严格按照 医疗事故处理条例 、 中华人民共和国执业医师法 、 病历书写规范 的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。 （一）住院病历 1 、病历首页的填写必须按照卫生部有关规定及我院的实

45、施细则进行填写。病历质控医师以及病历质控护士必须及时检查病历质量。 2 、科主任对病历终末质量负责，病房主治医师对运行病历质量负责。 3 、病历书写者必须认真对待病案室签发的病历返修通知单，及时对病历进行完善。 4 、住院病历必须在24 小时之内完成，首次病程必须在8 小时内完成。 5 、主治医师必须在48 小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见。 6 、急诊病人入院3 天之内、门诊入院病人7 天之内必须有主任查房，并在病历中体现。 7 、住院病历的其他内容参照我院其他有关规定执行。 8 、主治医师对终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。 9 、科主任或主任医师的终末病历签字必须

46、在病历出院二周之内完成。 10 、死亡病历讨论必须在一周之内完成。 11 、手术后首次病程必须在手术后即时完成，手术记录在术后24 小时由术者亲自书写，特殊情况由第一助手书写，术者应审阅记录并签字。 12 、抢救记录如未能及时书写，须在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。 13 、各种检验报告、图像资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。 14 、避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。 （二）门诊病历 包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。 1 、保证“三次确诊率”，对于两次就诊不能明确诊断的患者，必须请专科专家会诊。 2 、处方书写必须符合规

47、定。 3 、门诊病历及检查、图像资料由病人保管。 4 、节假日（周末）期间不得以任何理由拒绝就诊及收治病人入院治疗。六、收治病人 1 、病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷。 2 、对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各自借口拒收病人。 3 、凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床病人。 4 、病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。七、三级查房及会诊 1 、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。 2 、对于普通病

48、人，住院医师每日查房两次，主治医师每日查房一次，主任（副主任）医师每周查房一次。 3 对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视。 4 、杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后病人，主刀医生应及时查房巡视。 5 、对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织全院会诊。 6 、各科必须保证对急诊医师以上的技术支持。 7 、急会诊必须在10 分钟内到位。 8 、涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务科或院总值班的协调。八、术前讨论 1 、中等以上住院择期手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参

49、加。 2 、禁止以术前讨论代替三级查房。 3 、同一次住院、同一疾病的二次手术或两科以上同时上台的术前讨论必要时要通知医务科参加。九、病人的知情同意内容如下 l 、目前的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、并发症、难以避免的治疗矛盾、出血及麻醉意外等。门诊治疗中药物的毒副作用等。 2 、检查治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。 3 、手术中需留置体内材料。 4 、医疗费用的情况。 5 、手术、麻醉及其他非护理性有创作性操作的实施。 6 、手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。 7 、术中需切除术前未向患者及家属交代的器官组织时。 8 、

50、分娩方式的选择。 9 、对于女性患者需切除乳房、子宫及其附件、男性患者因接受治序对生殖功能影响者。 10 、危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。 11 、输血、造影、介人、气管切开、化疗等。 12 、新生儿颅内出血、早产儿今后生存质量。13 、其它需患者或家属了解的内容均应有文字记以及患者或受权人签字。二、应急处理预案 一、发生医疗事故争议时，启动本预案。 二、一旦发生医疗事故争议，需立即通知上级医生和科室主任，同时报告主管部门，白天为医务科，夜间为总值班，不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命，由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送

51、程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。 三、由医务科会同科主任共同查找原因。 四、由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为科主任或当班最高级别医生。 五、科主任与医务科共同指定接待病人家属的人员，由专人解释病情。 六、由医务科根据患者或家属的要求决定封存 医疗事故处理条例 所规定的病历内容。 七、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，医务科以及患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院指定相关部门保管。 八、如患者死亡，应尽全力动员尸解，病历上应有记录。 九、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。 十、当事科室须在24 小时内就事实经过写出书面报告上报至医务科，并根据要求拿出初

52、步处理意见。 十一、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。 十二、遇家属或病人情绪激动，不听劝阻或聚众闹事影响正常秩序者，立即通知保卫科或派出所人员到场，按治安管理条例办理。本预案自公布之日起试行，由医务科负责解释。医疗（安全）不良事件及医疗隐患报告制度为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根，据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，结合中国医院协会2009-2010年患者安全目标，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：一、医疗（安全）不良事件及医疗隐患的定义 本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗

53、结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、医疗（安全）不良事件类别 根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为7类： l、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留

54、在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。三、接收报告部门1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报医患沟通办公室。2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报感控办。 4、药品不良事件上报药剂科。 5、器械不良事件上报物资设备处。 6、设施不良事件上报总务处。 7、服务及行风不良事件上报医务科。 8、安全不良事件上报保卫科。四、报告形式 （一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 （二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意

55、外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程（具体见附件）说明：1、当发生不良事件后，当事人填写书面医疗（安全）不良事件报告表（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。 3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

56、 4、以上处理结果填写医疗（安全）不良事件报告表最后统一报医务科。六、奖罚机制 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200500元现金奖励。2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-2000元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。 4、每年由院医疗护理质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。附件：医疗（安全）不良事件报告表*省*人民医院医疗安全（不良）事件报告表

57、报告时间： 年 月 日 时 分报告人：科室：床号：住院号姓名：性别：年龄：管床医生：在场相关人员：入院时间： 年 月 日不良事件发生时间： 年 月 日 时 分 入院诊断： 简要诊疗经过：不良事件类型（具体分类见附表）：不良事件发生场所：患者目前状况：医疗不良事件描述：以上内容由科室填写收到报告时间： 年 月 日责任处理人：处理情况概述：事件最终结果：了结时间： 年 月 日以上内容由职能科填写备注：遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)，立即电话报告职能科室或分管院长。附表：医疗（安全）不良事件分类1.病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错

58、误治疗、治疗不及时、院内感染等。2.不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3.意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4.辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5.手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内，住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。6.医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7.其它非上列导致医疗（安全）不良后果的事件。急诊抢救制度 一、急诊抢救室在业务院长的领导下实行24小时工作制，做好急、危、重症的抢救工作

59、。 二、抢救室人、物应随时处于应急状态，保证急救药品“四定”、“三及时”，即定品种数量、定地点放置、定人保管、定期检查维修，及时检查、及时消毒、及时补充。 三、抢救室医护人员在抢救工作中要密切合作，以“高速、高效、高度责任感，一切为了病人”为宗旨，抢救果断迅速、分秒必争、操作娴熟、分工明确，严防差错事故。严格执行无菌技术操作，严格遵守查对制度、交接班制度及请示报告制度。 四、尊重危、重症优先处置权。对危重病员，坚持“三先三后”“三不转”。 （一）“三先三后”：先救治后检查；先入抢救室后分科；先抢救后收费。 （二）“三不转”：病情不稳不转；诊断不明不转；危重病员不转协作医院。 五、遇执行公务受伤

60、的执法人员、警察、武警官兵、军人、见义勇为者，优先接诊迅速开放绿色生命通道。 六、增强法律意识和自我保护意识，凡属抢救病员，都应有详实、准确的记录，内容包括病员一般情况、所属科别、初步诊断、生命征、所做检查及结果，所采取的抢救措施、转归等，时间应精确到分钟。各种抢救药品的空瓶、输液空瓶、输血空袋，应暂时保留，以便复核查对。 七、严守保护和保密原则，关爱病员，尊重病员隐私。遇病情较重病员，医生应及时发出书面病危通知书。 八、尊重病员及家属的知情同意权，及时如实告知病员的病情、所采取的医疗措施、医疗风险等。对有风险的治疗应严格履行签字告知手续，同时尽量避免对病员产生不利后果。 九、病员在抢救室内的

61、时间一般不得超过六小时，医生应及时根据病人做出收入院或观察室的决定。生命征不稳定的病员，需有医生或护士陪送入院，与病房或观察室医护人员详细交接。传染病或可疑传染病者及时传染病院。 十、死亡病员应立即移放太平间，在抢救室内存放时间不应超过半小时。无主死亡病员的遗物应由两名值班护士填写财物清单，交由在班护士保管。死亡证明填写应准确、全面。必须在确认遗体已送至太平间时方可发出死亡证明书，领取者必须注明姓名、身份证号码与死者的关系。抢救室不接收外院转来的死亡病员，应由转送医院接回。 十一、严格控制麻醉处方和精神病用药处方的管理，医护间应密切协作，对已知或可疑成瘾者，护士应提醒医生。 十二、严格按标准收费，确保电脑录入准确。如病员对收费有疑问，当班护士应给予耐心解释。 十三、加强病历管理。病员本次就诊所持病历由抢救室护士保管，待病员离开抢救室时返还病员。 十四、抢救工作结束，应认真检查总结，不断提高急诊抢救水平。急诊会诊制度1、如遇需其他科室处理的重危病人，首诊科室人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作口头交接班。2、紧急情况下，经治人员或科室先电话告知要求急会诊，被邀科室人员须于5