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1、第_1_次课教案首页课程名称诊断学年级02级专业、层次医疗本科授课教师何建猷职称教授课型（大弋、小）大班学时 2学时授课题目（章、节）诊断学（病历书写和诊断方法）基本教材或主要参考书诊断学（全国高等医药院校教材）授课时间：2004.5.242004.5.26教学目的与要求：1学会系统问诊及规范全面的体格检查的方法。了解病历书写的重要性。 2初步掌握病历书写的格式和内容。3培养学生的综合分析能力，诊断过程的思维方法。大体内容与时间安排，教学方法：一大体内容与时间安排：第一节课 一病历书写的重要性。5min二病历书写的基本要求：10min1病历书写必须具备三性（真实性、系统性、完整性）2必须按时按
2、质完成各项内容。3符合统一规格。4文笔精炼、术语准确、字迹整洁、按格式要求书写。5上级医师修改并签名。三 完整住院病历内容及格式。25min第二节课四诊断病症的步骤：10min1搜集资料（病史、体查、化验）2分析综合。3修正、验证诊断。五临床思维：临床思维方法与步骤：25min六小结。5min二.教学方法：采用多媒体课件大课讲授，结合临床病例（举例）阐述 教学重点、难点：5min1重点：病历书写的内容与方法。2难点：临床思维的方法与步骤。教研室审阅意见:教研室主任签名: 年 月曰基本内容辅助手段和时间分配第一节课病历书写一病历书写的重要性：1医疗档案。2临床诊断、治疗、预防依据。3示范教学、临
3、床科研、总结经验材料。4医疗纠纷、政法、保险机关素材。5评估、考核指 标。二注意事项：1真实性、系统性、完整性。2格式要求。3书写要求。 三 病历种类、内容格式：1住院病历。2入院病历。.3再次入院病历。4病程记录。5其它（转科、会诊、出院、死亡等。）（一）住院病历1 一般情况。2主诉：主要症状或体征+时间。3现病史：0发病情况：时间、急缓、原因、诱因。 主要特点：部位、性质、程度、时间。 发展演变：间歇、持续、加重、缓解。 Q伴随症状诊疗经过病程中一般情况：精神、体力、胃纳、 睡眠、二便情况。有鉴别意义的阴性资料。4既往史：过去健康、曾患疾病、预防接种、传染病、 药物过敏、外伤手术。（系统回
4、顾）5个人史：出生地、居住地、文化、职业、爱好。6婚姻史：年龄、夫妻健康情况、感情。7月经史：生育史、家族史。（二）体格检杳：T、P、R、BP。（三）实验室及特殊检查。（四）病历摘要：病史、体检、辅助检查（提示诊断依据）。（五）诊断：包括：1主要疾病诊断（病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断）2次要疾病诊断并发病伴发病（六）诊疗计划（七）修正诊断（补充诊断）40min约 5min约 5min20min重点在于现病史， 掌握现病史包括7方面内容。复习诊断学第6版 p210-212（布置自学内 容）约 10min列举诊断病历：如：1风湿性心脏病二尖瓣狭窄并头闭不全心功能III级 心房颤动2慢性扁桃
5、体炎3肠蛔虫病第二节课诊断疾病的步骤和方法40min一疾病诊断的步骤1调查研究、收集资料。约 lOmin详细询问病史。 系统体格检查。实验室及器举例：械检杳。青年女性，咳嗽，咳痰，2综合分析、提出初步诊断腹胀，恶心，纳差，心抓住主要矛盾。悸，气促，双下肢水肿，矛盾的普遍性和特殊性。唇紫绀，颈v怒张，肝透过现象认识本质。大，肝颈征（+），心尖局部与整体关系。部可闻DM杂音。呼3动态观察、验证诊断。二临床诊断思维的基本原则1 兀论原则。2先考虑多发病，可治性疾病，器质性疾病。吸系统表现？循环系 统？消化？主要矛 盾？约 25min3抓住关键，排除诊断。结合上述病历分析三诊断思维的步骤心尖区可闻DM
6、杂音1从解剖的观点，有何结构异常？现象2从生理的观点，有何功能异常？3从病理生理的观点，提出病理变化的发病机制的可能性。4考虑几个可能的致病原因。5考虑病情轻重。6提出12个特殊的假说。7找出支持与不支持点（症状、体征）。8寻找特殊症状、体征组合。（鉴别诊断）。9提出该病取大的可冃匕性。（初步诊断）。10进步检查、治疗、注意疗效。二尖瓣狭窄一本质四临床思维误区-常见误诊、漏诊原因分析结合临床病例讲解1病史询问不详细 宫外孕漏诊2体查不细致一疝、恙 虫病3主观臆断一胆囊炎，五诊断的内容：1病因诊断。2病理解剖。3病理生理。4疾病分型、分期。5并发症。胰腺炎6伴发症。六 小结：征求学生意见。5min小 结病历是临床医疗过程的全面记录，是医疗服务质量的反映，也是科研、医保 诉讼的依据。因此，认真及时书写病历是医务人员最基本的要求。疾病诊断的步骤是搜集病史、体检及辅助检查资料、综合分析、作出初诊、 再观察、验证、修正。正确的诊断要用科学的思维方法，遵循临床诊断思维基本 原则。复习 思考 题、 作业 题1病历书写的基本要求是什么？2完整病历包括哪些内容？3临床诊断思维包括哪几个步骤？4完整诊断应有哪几项？5印发病历摘要（诊断学实习指导pl28） Q写出本例临床特点。Q写出初步诊断。下次 课 预习 要点复习全身体格检查的内容，要求全面、系统、按顺序规范检查。实施 情况 及分 析
病历书写和诊断方法
