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1、门诊部医疗质量管理（医疗活动记录）门诊部医疗质量管理小组名单姓 名职 称职 务组 长李阳主任医师门诊部主任副组长张军平主管护理师门诊部护士长组 员蔡霞主检医师检验科主任王焕婷临床医生放射科负责人赵璐美容护理师美容科负责人门诊部医疗质量管理小组职责1、科室质控小组由科室负责人及质控医师2-5人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人
2、投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。门诊部医疗质量管理小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。 一月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者：李阳参加人员（签名）： 时间：2013.01.10 记录者：陈
3、晨本次活动内容：医疗(安全)不良事件报告制度质控发现的问题：医务人员对医疗(安全)不良事件报告制度的概念模糊，对有效防范医疗缺陷，保障患者利益，确保医疗质量和医疗安全有欠缺。改进目标和措施： 全科认真学习 医疗(安全)不良事件报告制度 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 二月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者：李阳参加人员（签名）：时间：2013.02.10 记录者：陈晨本次活动内容：院感管理质控发现的问题：1手卫生不到位 2执行无菌操作欠规范 3自身防护不认真改进目标和措施：1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒 2所
4、有操作必须穿工作服戴口罩帽子 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 通过一月份对医疗(安全)不良事件报告制度的学习，大家对医疗(安全)不良事件报告制度有了明确的认识，意识到医疗(安全)不良事件报告制度是增强医务人员医疗风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，有效防范医疗缺陷，保障患者利益，确保医疗质量和医疗安全的一项重要措施， 凡发生或发现不良事件，以及任何有危害的潜在事件，均有责任上报。三月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者：李阳参加人员（签名）：时间：2013.03.10 记录者：陈晨本次活
5、动内容：核心制度交接班制度的落实质控发现的问题：1.不重视交接班 改进目标和措施：1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗 2学习交接班制度具体内容，让门诊部人员充分认识到交接班的重要性 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行6步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤四月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者：李阳参加人员（签名）：时间：2013.04.10 记录者：陈晨本次活动内容：知情谈话制度的落实质控发现的问题：1对知情谈话的重要性认识不足
6、2知情谈话不到位，不能抓住重点 3谈话的技巧性不够 改进目标和措施：1组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围 2谈话前要有提纲，突出重点 3年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过三月份的活动大家都能提前15分钟接班，让值班人员做到心中有数，及时处理问题，避免了各种不良事件的发生五月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者：李阳参加人员（签名）：时间：2013.05.10 记录者：陈晨本次活动内容：抗菌药物的
7、合理使用质控发现的问题：1抗菌素使用中各种标本送检率不达标 3使用时间过长现象改进目标和措施：1已和医院的抗生素使用管理规定一致 2坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检 3规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨论后决定结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 通过四月份的活动大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。六月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者：李阳参加人员（签
8、名）： 时间：2013.06.15 记录者：陈晨本次活动内容：核心制度查对制度质控发现的问题：1.查对制度落实环节中有缺陷，病人身份核实制度未做到2项以上改进目标和措施：1.学习有关文件，清楚落实查对制度的重要性，医嘱必须查对无误后及时执行 2.各科室对与自己相关的查对制度认真学习并落实 3. 病人身份核实制度做到2项以上结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 通过五月份的活动都已按规定使用各种抗生素，进口抗生素使用率明显下降。已按院感规定送检标本，及时根据药敏选用抗生素。杜绝了抗生素使用过长现象 七月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者：李阳参加人员（签名）：
9、时间：2013.07.19 记录者：陈晨本次活动内容：医疗质量管理责任追究制度质控发现的问题：各级医务人员在医疗活动中，对医疗质量管理的核心落实不到位。改进目标和措施：医务人员应认真选择正确的诊断治疗手段，采取适当的医疗措施，保证患者的合法权益不受侵犯尽量避免医疗风险，严格执行医疗事故防范、处理预案。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过六月份的活动各科都已按自己科室的特点，学习并落实查对制度，及时发现安全隐患，有效防范医疗缺陷，保障患者利益，确保医疗质量和医疗安全的一项重要制度，避免不良事件的发生。八月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者：李阳参加人员（签名
10、）： 时间： 记录者：陈晨本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：九月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者：李阳参加人员（签名）：时间 记录者：陈晨本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 十月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者：参加人员李阳（签名）：时间： 记录者：陈晨本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：十一月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者：李阳参加人员（签名）： 时间： 记录者：陈晨本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：十二月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者：李阳参加人员（本人签名）： 时间： 记录者：陈晨本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
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