北京市生育登记信息采集表
上传人:Sc****h
文档编号:129323954
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北京市生育登记信息采集表拟生育孩次(一孩 二孩)女方姓名: 民族: 出生日期: 年 月 日身份证号: 工作单位: 户籍地址: 现住地址: 婚姻状况:初婚 再婚 复婚婚史情况: 子女情况:共生育( )个子女子女姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日子女姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日-男方姓名: 民族: 出生日期: 年 月 日身份证号: 工作单位: 户籍地址: 现住地址: 婚姻状况:初婚 再婚 复婚婚史情况: 子女情况:共生育( )个子女子女姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日子女姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 本人承诺以上所述情况属实,如有不实,愿承担由此引起的相应法律后果。个人签字: (女方) (男方)联系电话: (女方) (男方) 年 月 日备注:1.请用碳素笔或签字笔填写。2.“”选婚姻状况初、再、复婚;若婚姻状况选择“再婚”、“复婚”的,应说明既往婚史、子女情况。3.子女数请用零壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾填写。4.收养的子女仅限收养关系现仍存续的,已解除收养关系的子女不在此限。5.相应法律后果包括但不限于取消生育服务证、注销户口及其他行政、司法责任。6.本承诺一式一份,必须由承诺人本人签名,由办理机关留存。
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