周围静脉输液（稻谷书苑）

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1、组织教学：复习旧课：导入新课：授课内容：第十三章 静脉输液与输血第一节 静脉输液定义：静脉输液（intravenous infusion）是将大量无菌溶液或药物直接输入静脉治疗方法。一、静脉输液的原理及目的（一）静脉输液的原理利用液体静压的物理原理，当水柱压力（液体静压）+大气压静脉压时，瓶内液体即顺畅流入静脉内。条件：有一定的高度，产生水柱压。液面上必须与大气相通，使液面受大气压的作用。输液管道通畅，不扭曲、不受压，针头不堵塞，且在静脉内，保证整个液体通路通畅。（二）静脉输液的目的1、补充水分及电解质，预防纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。如剧烈恶心、呕吐、腹泻病人。2、增加血容量，改善微循环，

2、维持血压及微循环灌注量。用于大出血、休克、严重烧伤病人。3、供给营养物质，促进组织修复，增加体重，维持正氮平衡。用于不能经口进食的病人、吞咽困难及胃肠吸收障碍的病人。4、输入药物，治疗疾病。用于严重感染、水肿等病人。二、静脉输液的常用溶液及作用（一）晶体溶液（crystalloid solution）分子量小，可以顺利通过血管半透膜，在血管内存留时间短，对维持细胞内外水分的相对平衡起着重要的作用，可有效纠正体内水、电解质平衡失调。1、5%-10%葡萄糖溶液：补充水分和热量，减少蛋白质消耗，防止酮体产生，促进钠（钾）离子进入细胞内。4cal/g，糖尿病人慎用2、等渗电解质溶液：补充水分和电解质，

3、维持体液和渗透压平衡。常用0.9%氯化钠溶液、5葡萄糖氯化钠溶液(5葡萄糖生理盐水)、林格氏溶液(复方氯化钠溶液)，10氯化钾溶液、5氯化钙、10葡萄糖酸钙溶液。3、碱性溶液：纠正酸中毒，调节酸碱平衡失调。常用11.2%、1.84%乳酸钠溶液和4%、1.4%碳酸氢钠镕液。是强碱弱酸盐，水解后溶液呈碱性，呼吸功能不全患者不适用。4、高渗溶液：利尿脱水，短时间内提高胶体渗透压，回收组织水分进入血管，消除水肿，降低颅内压，改善中枢神经系统功能。常用20%甘露醇、25%山梨醇、25-50%葡萄糖溶液。（二）胶体溶液（colloidal solution）分子量大，在血管中存留时间长，有效维持血浆胶体渗

4、透压，扩充血容量，改善微循环，提高血压。1、右旋糖酐溶液：水溶性多糖类高分子聚合物右旋糖酐-70（中右）：平均分子量7.5万左右，提高血浆渗透压，扩容。右旋糖酐-40（低右）：平均分子量4万左右，扩容、降低血液粘稠度、减少红细胞聚集，改善血液循环和组织灌注、防止血栓形成。2、代血浆：化学结构和右旋糖酐基本相同，属多糖类聚合物，扩容效果良好，显著增加循环血量和CO，体内停留时间较长，过敏反应少见，在病人急性大出血、失血性休克时，起到类同血浆的作用。常用706代血浆（羟乙基淀粉）、403代血浆（代血灵、羟乙基淀粉钠）、氧化聚明胶、聚乙烯吡络酮等。【由于现在临床用血量大，血源紧张，且由于输血传播的传

5、染病非常多，现在人工代血浆非常有市场，可以缓解血源紧张，降低感染风险，受到人们青睐，同时也成为研究热点。据网上资料，从海洋生物海星和芦荟里提取液体，已经制出了新型人工代血浆。以前我们用的代血浆是化学制品，而这种是生物提取物，保证绿色安全。当然，它总不是真正血浆，一些血浆所有的生理功能，它不具备，还大多用于紧急抢救时】3、血液制品：提高胶体渗透压，吸收组织中的水分，起到消除水肿、增加血容量的作用；补充蛋白质和抗体，有助于组织修复、提高机体免疫力。主要用于失血性休克、低蛋白血症、高度水肿和严重烧伤病人。效果好，但价格昂贵。常用5%白蛋白和血浆蛋白。（三）静脉高营养液提供热量、补充蛋白质、维持正氮平

6、衡、补充维生素和矿物质。主要用于不能经消化道进食或消化道营养不能满足机体所需时，均可采用静脉插管的形式，输注高营养液。常用复方氨基酸、脂肪乳等【临床补液原则】1、先胶后晶、先盐后糖胶体溶液分子量大，扩容作用较晶体溶液持久。糖溶液中糖经体内代谢后成为低渗液，扩容作用相对减弱。2、先快后慢为及时纠正体液失衡，早期阶段输液速度宜快，病情平稳后逐步减慢。中、重度失水，一般在开始48小时内输入液体总量的1/21/3，余量在24小时内补足。但需根据病情、年龄、心肺功能给予调整。3、宁酸勿碱、宁少勿多一般先补充丢失量，后继续补液直到水、电解质和酸碱失衡完全纠正。测定每小时尿量和尿比重，作为估计补液量是否足够

7、的指标。每小时尿量3040ml，比重1.018表示补液量合适。4、补钾四不宜输液后，尿量增加到40ml/h时，需要适当补钾。补钾时注意不宜过浓（浓度不超过0.3%），不宜过快（不超过20mmol/h），不宜过多（成人每日不超过5g，小儿0.1-0.3g/Kg体重），不宜过早（见尿后补钾）。输液过程中严格掌握输液速度，随时观察患者反应，根据病情变化及时调整。三、常用输液部位1、周围浅静脉：分布于皮下的肢体末端静脉，表浅、安全肘正中静脉、头静脉、贵要静脉（紧急输液时、采集血标本、静脉注射、PICC）手背静脉网（首选）大隐静脉、小隐静脉、足背静脉网（小儿），由于下肢活动受限，且危险性高，较少选用2、

8、头皮静脉：颞浅静脉、额静脉、枕静脉、耳后静脉3、锁骨下静脉和颈外静脉：中心静脉插管注意：老年人、儿童穿刺时应尽量避开易活动或凸起的静脉穿刺部位应避开皮肤表面有感染、渗出部位避免使用血液透析端口或瘘管端口进行输液长期输液时应有计划地更换输液部位以保护静脉四、常用静脉输液法（一）周围静脉输液法1、密闭式静脉输液法【定义】密闭式静脉输液法是将一次性无菌输液器插入原装输液瓶进行输液的方法。其操作简便，污染机会少，广泛用于临床。【目的】同“静脉输液目的”【操作前准备】1、评估患者并解释年龄、病情、意识状态及营养状况等：全面了解病人，大致判断药物是否对症，液体是否合理；心肺功能情况（心功能等），由此决定输

9、液量和输液速度。例：失血性休克、心功能不良、糖尿病等心理状态及配合程度穿刺部位的皮肤、血管状况及肢体活动度：有无水肿、脱水等情况；成人选手背静脉、足背静脉，还有前臂静脉；小儿选头皮静脉。选粗、直、弹性良好、避开静脉瓣，从远心端到近心端逐渐穿刺。2、患者准备了解静脉输液目的、方法、注意事项及配合要点输液前排尿或排便取舒适卧位，暴露穿刺部位3、护士自身准备 衣帽整洁、修剪指甲、洗手、戴口罩4、用物准备输液卡、液体及药物、加药用注射器、启瓶器、网套、消毒液、棉签、一次性输液器两套、剪刀、弯盘、输液贴、垫枕、止血带、手表、洗手毛巾、输液架密闭式（一次性）输液器：灭菌后供密闭式输液用，内有一条通气管连接

10、粗径针头（插入护针套内），输液管一条包括粗径针头短橡胶管茂菲氏滴管长橡胶管接管针头（插入护针套内）5、环境准备 整洁、安静、舒适、安全【操作步骤】（一）输液1、护士着装整齐，洗手、戴口罩，携带用物到达病人床旁，向清醒病人解释输液目的，以取得配合，调节输液架高度，嘱病人排尿、排便。2、根据医嘱备药，检查瓶口有无松动、破裂现象，认真核对药名、浓度、剂量和有效期，在光线充足条件下检查药液的质量，将瓶上下摇动，采用直立倒置“Z”字型检查，每瓶对光检查时间不少于10秒钟，如发现有絮状物、沉淀、变色等均不得输用。检查有无配伍禁忌。取下输液瓶铝盖中心部分，套上网袋，消毒备用。3、检查输液器（有效期、挤压有无

11、破损），剪开、取出，旋紧头皮针，将输液管和通气管针头同时插入瓶塞直至针头根部，挂上输液架（右手持瓶倒置，左手倒置滴管，茂菲氏滴管中液面至1/2-2/3满时迅速放下），排气，对光检查，把头皮针部放于袋中备用，再次核对。4、备胶布，拿小枕、止血带，选择粗、直、弹性良好并避开关节的静脉，常规消毒穿刺部位皮肤，消毒范围为810cm，扎止血带（穿刺点上方10-15厘米左右），嘱病人握拳，使静脉充盈，再次消毒，待干同时排尽空气、再次询问病人姓名后穿刺(紧绷皮肤，在静脉上方刺入皮下，沿静脉走行方向向前下刺入静脉，见回血后再平行送入少许，左手固定，三松（右手松止血带、打开调节器、嘱病人缓慢松拳），观察液体滴入

12、通畅后固定（针柄保护针眼、交叉固定盘曲头皮针线固定），再次核对一遍。5、根据年龄、病情、药液性质调节滴速，放回用物，整理病人取舒适卧位。6、确认病人无其它需求后，离开病房。在输液过程中，应加强巡视，耐心听取病人主诉，严密观察注射部位皮肤有无肿胀、针头有无脱出、阻塞或移位、针头和输液器衔接是否紧密、输液管有无扭曲受压、输液滴数是否适宜以及输液瓶内溶液量等，及时记录在输液单上或护理记录单上。（二）更换输液瓶当药液快输完时，如果需要更换药液继续输液，应及时更换，严防空气进入血管形成气栓。先仔细查对，确保滴管中液面高度至少1/2满，再消毒输液瓶的瓶塞和瓶颈，从第一瓶液体内拔出通气管插入第二瓶液体内，然

13、后再拔出输液管插入第二瓶液体内直到针头的根部，调节好滴数，再次查对。在操作过程中，要避免针梗的污染。（三）拔针轻揭胶布，用手轻轻扶持针眼处，反折头皮针管，迅速拔针。按压1-2min至无出血，整理用物，整理病人。【注意事项】1、严格执行“三查七对”制度，防止发生差错。2、严格执行无菌操作，预防并发症。针眼固定处保证无菌，展示无菌棉球保护针眼法；输液器及药液应绝对无菌，连续输液超过24小时应更换输液器。3、根据病情需要安排输液顺序，根据治疗原则，按急、缓及药物半衰期等情况合理分配药物。4、正确选择血管，止血带尾端向上，松紧度以能阻断静脉血流而不阻断动脉血流为宜；如静脉充盈不良，可按摩血管、嘱患者反

14、复进行握松拳几次、用手指轻拍血管促进血管扩张充盈。5、对需要长期输液的患者，注意保护和合理使用静脉，一般从远端小静脉开始穿刺。（抢救病人时除外）6、预防空气栓塞。输液前必须排尽输液管及针头内空气，确保滴管下端输液管内无气泡；接紧头皮针与输液器的接口；及时更换输液瓶及添加药液防止液体流空；输完后及时拔针。7、注意药物配伍禁忌，对于刺激性或特殊药物，应在确认针头已刺入静脉内时再输入。8、严格掌握输液速度。根据病人的病情、年龄、药物性质调节滴速，一般成人每分钟40-60滴，儿童每分钟2040滴，对有心、肺、肾疾患者，老年患者、婴幼儿以及输注高渗、含钾或升压药物的患者等要适当减慢输液速度；对严重脱水，

15、心肺功能良好者可适当加快速度。9、输液过程中要加强巡视，注意观察下列情况：滴入是否通畅，针头或输液管有无漏液，针头有无脱出、阻塞或移位，输液管有无扭曲或受压。有无溶液外溢，注射局部有无肿胀或疼痛。有些药物如甘露醇、NA等外溢后会引起局部组织坏死，如出现立即停止输液并通知医生予以处理。密切观察患者有无输液反应，如患者出现心悸、畏寒、持续性咳嗽等情况，立即减慢或停止输液，并通知医生及时处理。每次观察巡视后应做好记录。10、按压：力度、位置注意适当、准确。2、开放式静脉输液法（临床少用，仅做简单介绍）开放式输液法是将溶液倒入开放式输液吊瓶内进行输液的方法，能灵活更换液体种类及数量，可随时添加药物，但

16、易被污染。1、按医嘱准备并检查药液,除去液体瓶铝盖,消毒瓶塞及瓶颈,按无菌操作法打开瓶塞。2、打开输液包，检查输液瓶是否完好，一手持输液瓶并将输液管根部折叠夹在指缝中。另一手按取无菌溶液法倒入3050ml溶液，旋转冲洗输液瓶和导管后将液体排入弯盘内，以减少输液反应。再倒入所需液体，倒时溶液瓶不可触及输液器口，如需加药，用注射器抽吸药液，取下针头，在距输液器瓶口1cm处注入，并摇匀药液，盖好瓶盖。排气后接针头备用。3、其余操作同密闭式输液法。（二）颈外静脉穿刺置管输液法中心静脉穿刺技术要求较高，一般由麻醉师或有经验的医生、护士在严格的无菌条件下完成。颈外静脉属于颈部最大的浅静脉，在下颌角下方垂直

17、下降，越过胸锁乳突肌后缘，于锁骨上方穿过深筋膜，最后汇入锁骨下静脉。特点是行径表浅、位置固定，易于穿刺，但不可多次穿刺。临床上常用医用人体硅胶管插入静脉内。该管的特点：质软、光滑、无毒、不易老化、对组织刺激性小、有短期的抗凝作用，能在静脉内停留较长时间【适应症】需要长期输液，而周围静脉不易穿刺者。为周围循环衰竭的危重病人测量中心静脉压。长期静脉内滴注高浓度的、有刺激性药物或行静脉高价营养输液。【穿刺部位】在近锁骨中点上缘与下颌角联线的上13处，颈外静脉外侧缘【用物准备】注射盘内另加1普鲁卡因注射液1支，无菌手套一副，宽胶布（23cm）、火柴、酒精灯、生理盐水。无菌穿刺包内有：穿刺针2个，硅胶管

18、1条，89号平针头2个，5ml与10ml注射器各1副，7号针头2个，镊子、纱布、无菌巾2块，弯盘，其它用物与周围静脉输液同。【操作步骤】（1）备齐用物携至床旁，同周围静脉输液法备好输液器，挂于输液架上。（2）向清醒病人作好解释，以取得合作。（3）病人去枕平卧，头偏向对侧，头部尽量后仰，必要时肩下垫薄枕，使颈部伸展平直。术者站于穿刺部位的对侧或顶侧，选择穿刺点，避免损伤锁骨下胸膜及肺尖。（4）常规消毒皮肤，打开无菌穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾。（5）助手协助用5ml注射器抽取1普鲁卡因在预定穿刺点作浸润麻醉，用10ml注射器吸满生理盐水，以平针头连接硅胶管，并排尽空气备用。（6）助手以手指按压颈静

19、脉三角处，阻断血流使静脉充盈。操作者手持穿刺针与皮肤呈45度角进针，入皮后改为25度角，沿颈外静脉方向刺入，见到回血，用左手拇指按住针孔，右手持备好的硅胶管及与其连接的10ml注射器，将硅胶管快速由针孔插入1012cm，插管时助手配合持注射器，徐徐注入液体。（7）确定硅胶管在血管内后，退出穿刺针，再次抽回血检查是否在血管内，确认无误后移去洞巾，接上输液器输入液体。 （8）用无菌敷料贴覆盖穿刺点并固定硅胶管。硅胶管与输液针头连接处用无菌纱布包扎并固定在颌下。（9）输液完毕，取下输液器，保留硅胶管，用0.4%枸缘酸钠生理盐水12ml或肝素稀释液，注入硅胶管内，封管，固定。（10）每天更换敷料。用酒

20、精消毒穿刺点周围皮肤，同时更换硅胶管外的纱布，以0.5%过氧乙酸溶液擦拭、消毒硅胶管（酒精可使硅胶管老化），仍以无菌纱布覆盖，再次输液时，打开小塞，以70酒精消毒针栓孔，接上输液装置即可（每次需更换无菌小塞）。（11）停止输液，拔管时动作宜轻,避免折断硅胶管。长期置管者，应接上注射器，边抽吸，边拔管。拔管后穿刺点应加压数分钟，以防空气进入静脉。最后70%酒精消毒穿刺点，覆盖无菌纱布。【注意事项】1、严格执行无菌操作原则和查对制度，预防感染和差错事故发生。2、仔细选择穿刺点，穿刺点位置不可过高或过低。3、输液过程中加强巡视。4、防止硅胶管内发生凝血。5、穿刺点上的敷料每日更换，潮湿后立即更换，并

21、按正确方法进行消毒。（三）锁骨下静脉穿刺置管输液法锁骨下静脉较表浅、粗大、固定、常处于充盈状态、不易塌陷。因管腔大，血量多，输入刺激性药物时，能很快被稀释。【适应症】长期不能进食或丢失大量液体，需补充大量高热量、高营养液体及电解质的患者。各种原因所致的大出血，须迅速大量输入液体，纠正血容量不足或提升血压的患者需较长时间接受化疗的患者需测定中心静脉压或需要紧急放置心内起搏导管的患者【体位】病人去枕平卧，头低肩高（肩下垫软枕），头转向对侧，显露胸锁乳突肌【穿刺点部位】胸锁乳突肌外侧缘与锁骨上缘所形成夹角的平分线上，距顶点0.51cm处【注意事项】1、严格执行无菌操作及查对制度 2、准确选择穿刺点 3、射管时避免硅胶管全部射入体内 4、退针时防止硅胶管被吸入 5、输液过程中加强巡视 6、防止硅胶管内发生凝血7、穿刺点上的敷料应每日更换，潮湿后要立即更换，并按正确的方法进行消毒 10参11考