能量多普勒检查前列腺癌的临床价值

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1、经直肠能量多普勒超声显像检查前列腺癌的临床价值摘要：为了评价能量多普勒显像（PDI）检查前列腺癌在临床的应用性，我 们将这种方法与经直肠灰阶超声（TRUS）进行了比较。共101例血清PSA异常 升高和（或）直肠指诊（DRE）异常的患者接受了 TRUS和PDI检查。对所有 病例进行随机系统六针穿刺和前列腺两侧的远外侧活检。另外，当TRUS发现低 回声病变或PDI发现高血流病变（HVL）,将对这些病变直接进行活检。在101 例患者中，有 48 例（47.5%）, 42 例（41.5%）, 42 例（41.5）分别被 DRE、TRUS 及 PDI 怀疑患前列腺癌。前列腺细针穿刺活检发现 39 例（3

2、8.6%）前列腺癌及 62 例（61.4%）前列腺良性疾病。如果当 PDI 阴性时可以避免穿刺活检，那么 PDI 将使101 例患者中的 59例（58.4%）免于活检而仅仅遗漏 8 例（13.6%）前列腺 癌。而且，63例PSA处于中间水平（3 10ng/m 1）的患者，经DRE、TRUS、 PDI 检查而免于活检从比率分别为 60.3%、 65.1%、 68.3%，癌肿遗漏率分别为 26.3%、 19.5%、 14.0%。在 TRUS 引导前列腺穿刺活检的 826 个样本中，有 126 个（15.3%）样本有腺癌。对于现有病灶逐个分析我们发现有 34.1%的前列腺癌 的病灶为等回声性的和高血

3、流的。对每个病例进行分析，PDI在敏感性、特异性、 阳性预期值、阴性预期值上要优于 TRUS。 48 例 DRE 正常的患者， TRUS 和 PDI 的敏感性分别为22.9%和34.4%。Gleason评分和PDI阳性率之间在1例患者及 每例患者均存在相关关系。从这些结果，我们得出 PDI 在对所有患者或者 PSA 处于中间水平的患者进行穿刺活检时，可以有助于指示定位。基于逐例研究的基 础上， PDI 可以有助于选择前列腺癌活检的穿刺点，特别是对于 DRE 检查正常 的患者。关键词：诊断，经直肠灰阶超声（TRUS），能量多普勒显像（PDI），前列腺癌引言：近来随着血清 PSA 的检测和随机前列

4、腺系统六针穿刺的广泛应用，使得早 期前列腺癌（器官局限型）的发病率呈上升趋势1， 2。自从1968 年首次应用 TRUS 以来，这项技术得到了显著的发展，在检查前列腺方面得到了广泛的应用。尽管TRUS技术被广泛应用于引导前列腺穿刺活检，前列腺外周带的低回声 病变并不是前列腺恶性肿瘤的特征性超声表现3。另外，一些肿瘤是等回声性 的，有一些甚至是高回声的，因此降低了 TRUS 的特异性4。所以， TRUS 检 查前列腺癌的临床可靠性受到假阴性和低阳性预期值的影响。前列腺癌的病变在彩色多普勒超声（CDUS）上通常是高血流的6 8。然 而，CDUS在临床的应用是有限的，有些研究指出，应用CDUS增加了

5、 PPV但 是却降低了检查前列腺癌的敏感性9， 10。另外，在炎性病变和新生瘤样病变 之间存在明显的交叉，其在CDUS上均表现为均表现为高血流6。近来，PDI被应用以克服CDUS的缺点。PDI被认为是可以足够敏感的检查 到癌症病变内部的小的血流信号11。因此，本研究对PSA异常升高和（或） DRE异常的患者进行PDI和TRUS检查，通过两者的比较旨在探讨PDI的临床 应用性。在本研究中，为了避免PDI分析的主观性，所有病例的PDI、TRUS及 DRE检查均由1名检查者进行。资料与方法在2000年4月及2002年3月之间，101例患者因血清PSA升高（3.0ng/ml, Tandem-R kit

6、, Beckman-Coulter, Inc.,CA, USA ）和（或）直肠指诊异常怀疑前列 腺癌而进 行了随机六针系统穿刺及 前列腺两外远外侧穿刺。 患者平均年龄 68.26.2 岁，年龄范围 5483 岁。在穿刺活检前，对所有病例进行 TRUS 和 PDI检查。101例患者均无前列腺癌史。所有患者应用Aloka （Tokyo, Japan） SSD-2000彩超仪进行TRUS灰阶超声 及PDI检查。PDI检查应用能量血流元件及7.5MHz宽场端射探头。检查时患者 取左侧卧位12。TRUS及PDI检查均由1名医生进行，而且检查时该医生并 不知道患者的DRE检查情况及PSA水平。当在前列腺外

7、周带发现低回声病变时， 被认为TRUS检查异常。能量多普勒增益调至一点，使血管神经丛处的血流没有 背景伪象。通过病变处的血流信号的数量来评价PDI。当血流信号与其周围组织 相比增多时被认为是高血流病变（HVL）及前列腺癌的征象。等量或减少的血流 信号被认为是良性前列腺组织的征象。前列腺体积的计算应用扁椭圆体体积公式 0.523 X长X宽X高进行。移行区的体积也采用扁椭圆体公式分析。PSA密度 （PSAD）由总PSA除以前列腺体积计算。移行区PSAD （PSATZD）由PSA除 以移行区体积。前列腺细针穿刺活检在TRUS引导下，采取经直肠途径，应用自动活检枪和 18G穿刺针进行。在TRUS下对低

8、回声病变和（或）在PDI下对HVL直接进行 穿刺取材，然后进行系统六针穿刺及前列腺远外侧穿刺。在 TRUS 和 PDI 阴性 的患者，只进行系统六针穿刺活检。病理结果按良恶性分类以及与TRUS和PDI 表现进行比较对照。 TRUS 和 PDI 检查前列腺癌的准确率根据活检穿刺的结果进 行评价。统计学处理采用Mann Whitney U检验，Pv0.05被认为是有统计学显著 差异。结果101 例患者中，有 48（47.5%）,42（41.6%）,42（41.6%）分别被 DRE、TRUS、 PDI 怀疑为前列腺癌。前列腺细针穿刺活检发现 39 例（38.6%）前列腺癌及 62 例（61.4%）良

9、性前列腺疾病（BPD）。表1显示的是所有患者的临床特点。所有 的参数，除了年龄和总PSA外，在前列腺癌组和BPD组均存在统计学差异。表2中总结的是在101例患者中每位患者的PDI及其它诊断方法总的比较。 PDI的敏感性、特异性、PPV和阴性预期值（NPV）均高于DRE和TRUS。如 果当PDI阴性时可使患者避免穿刺，那么101例患者中有59例不必进行穿刺（穿 刺避免率：58.4%），而仅遗漏 8 例（13.6%）前列腺癌。尽管 DRE 和 TRUS 也 分别使 53 例（52.5%）和 59 例（58.4%）患者避免穿刺，但分别遗漏了 14 例（26.4%） 和 13 例（22.0%）前列腺癌

10、。在63例PSA中间水平（3vPSA W10.0ng/m 1）的患者中检查到了 18例（28.6%） 前列腺癌。在 PSA 中间水平的患者中，以每位患者为基础， PDI 的诊断准确率 高于DRE和TRUS的诊断准确率DRE、TRUS、PDI的活检避免率分别为60.3%、 65.1%、 68.3%，癌肿的遗漏率分别为 26.3%、 19.5%、 14%。在总共 818 个前列腺穿刺样本中， 126 个（15.4%）样本被诊断为腺癌（表 3）。 PDI检查有101个病变阳性，717个为阴性。818个病变中，96个在TRUS灰阶 超声上表现为低回声病变。对每个病变进行分析， 34.1%的前列腺癌为等

11、回声的 和高血流的。 PDI 的敏感性为 57.1%，特异性为 95.8%。相对而言， TRUS 灰阶 超声敏感性为 47.6%，特异性为 94.8%。因此， PDI 的敏感性、特异性、 PPV 和 NPV 都要高于 TRUS 灰阶超声。在本研究中的48例患者中，DRE检查发现异常。余下的53例DRE检查正 常的患者，有 13 例被细针穿刺活检检查出前列腺癌。在这些 DRE 检查正常的 53 例患者中， TRUS 和 PDI 的敏感性分别为 22.9%和 34.4%，尽管 TRUS 和 PDI 的特异性并没有显著差异，但仍认为 PDI 在检查非触及性前列腺癌的方面具有 潜在的优势。表 4 显示

12、了 39 例前列腺癌的患者每种影像技术和 Gleason 评分和临床 T 分 类之间的关系。Gleason评分和PDI的阳性率之间具有相关性。可触及的肿瘤（T2 -T4）要比非触及性的肿瘤（Tic）更容易被TRUS和PDI检查到。表 5 显示了 126 个前列腺癌的样本中，每种影像检查技术和 Gleason 评分之 间的关系。 Gleason 评分与 PDI 和 TRUS 阳性率之间具有相关性。特别是，在 Gleason评分在2-6之间的样本中，PDI的检出率要比TRUS灰阶超声的检出率 高。讨论血清PSA已经被广泛应用于前列腺癌的早期检查。然而，当PSA处于中间 水平时，这种方法的特异性就不

13、可靠13结果，许多PSA水平高的患者接受 了前列腺穿刺活检来检查可能的前列腺癌。不幸的是，在PSA中间水平的患者, 穿刺活检发现前列腺癌的阳性率仍很低。尽管经直肠核磁共振（eMRI）也可检 查前列腺癌，但这种方法对决定前列腺癌的可能性方面用处不大，而在对器官局 限型前列腺癌的分期方面起了作用。然而，Ekici等发现eMRI和TRUS对前列 腺癌的总的分期准确率是相等的14几个研究也表明了 CDUS增加了 TRUS 灰阶超声上局限型病变的检出率8 10, 15然而，CDUS检查前列腺癌仍是 一种不充分的工具，原因如下：首先，如果增益太高，CDUS有产生噪声的趋势。 第二,CDUS有角度依赖性，不

14、能检测到与声波平面垂直的血流信号。第三,CDUS 对于小血管的敏感性低。因此，CDUS在诊断前列腺癌方面被认为不比TRUS更 有优势16。为了试图克服这些缺点， PDI 被用于检查早期前列腺癌。 PDI 可 应用高增益以及无角度依赖性11。而且， PDI 被认为在检查低速血流时更为 敏感11， 17。前列腺癌中的血管密度是良性组织中的两倍，由许多随机分布 而没有方向性的毛细血管组成17。因此， PDI 分辨前列腺癌中的低速血流的 血管时，因为它不依赖血流方向，因此具有优势。对于 PDI 检查前列腺的临床 应用性也有早期的报道17-19。然而， PDI 检查是主观性，需要有经验的检 查者。在以前

15、的研究中，由多名检查者进行TRUS和PDI检查，基于上述原因， 本研究都采取由 1 名检查者进行。本研究中，39例前列腺癌患者中的6例（15.3%）被TRUS遗漏但PDI检查 阳性。而且，如果PDI阴性可使患者避免穿刺活检，则PDI可使58.4%的患者免 于活检而仅遗漏 13.6%的前列腺癌。相对而言， TRUS 使 58.4%的患者免于活检 而遗漏了 22%的前列腺癌。这些结果证实了 PDI 在选择可能患前列腺癌的患者 上比 TRUS 具有优势。近来Angelos等20报道认为，与TRUS相比，PDI增加了前列腺癌的特 异性却降低了敏感性。然而，本研究中,PDI的敏感性和PPV都要相对高于T

16、RUS， 特异性和 NPV 轻度高于 TRUS。 Okihara 等也得到了类似的结果21。以前的 一些研究认为 716%的前列腺癌是等回声的和高血流的22。然而，本研究中， 34.1%的前列腺癌病灶是等回声和高血流的，这表明 PDI 对引导系统穿刺活检 TRUS 阴性区域具有潜在的优势。 Sakarya 等也发现 PDI 有助于确定活检穿刺的 合适部位23。这些研究结果表明了 PDI在引导对可能病灶的活检及预测癌症 病灶方面要优于 TRUS。在DRE异常和所有患者之间PDI的特异性并没有明显差别。然而，在DRE 异常的患者，PDI的敏感性是TRUS敏感性的1.5倍。因此，PDI能够DRE检查

17、 正常的患者选择非触及性前列腺癌病灶进行穿刺活检。在PSA中间水平的患者，PDI的敏感性、特异性、PPV和NPV与TRUS相 比并无不同。然而，在3种方法（DRE、TRUS、PDI）中，PDI的准确率最高。 许多研究采用PSA相关的变异（例如PSAD，PSAV，移行区PSAD，年龄相关 性PSA，游离/总PSA比率）来增加PSA的诊断价值24，25。将这些与PDI 检查相结合，可以对PSA处于中间水平的患者提供更为准确的活检指征。Brawer 等发现前列腺癌种的高血流可能反应了恶性程度的分级。同样，本 研究也发现Gleason评分和PDI阳性率之间存在相关性。PDI作为一种新的诊断方式有很好的前景。不仅在检查前列腺癌方面，而且 在通过前列腺癌内血管发生预测激素疗法的效果方面也很大的用处 27， 28。 近来对 PDI 进行了一些改进（如经直肠三维能量多普勒超声显像 29， 30。和 经直肠微泡超声增强造影剂31， 32。）正在应用于临床。 PDI 的临床应用性需 要进一步的研究证实。