丙型肝炎防治指南

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1、丙型肝炎防治指南中华医学会肝病学分会中华医学会肝病学分会 中华医学会传染病和寄生虫病学分会中华医学会传染病和寄生虫病学分会 联合制订联合制订背景和制订指南的目的背景和制订指南的目的 丙型肝炎可导致肝脏慢性炎症坏死、纤维化、丙型肝炎可导致肝脏慢性炎症坏死、纤维化、肝硬化和肝细胞癌肝硬化和肝细胞癌 丙型肝炎已成为严重的社会和公共卫生问题。丙型肝炎已成为严重的社会和公共卫生问题。为规范和指导丙肝的防治为规范和指导丙肝的防治，中华医学会肝病学中华医学会肝病学分会和中华医学会传染病与寄生虫病分会分会和中华医学会传染病与寄生虫病分会组织组织国内专家按照循证医学的原则制定该指南国内专家按照循证医学的原则制定

2、该指南丙型肝炎防治指南丙型肝炎防治指南(一一)病原学和流行病学病原学病原学 病毒特点病毒特点黄病毒科，单股正链黄病毒科，单股正链RNA病毒，分为病毒，分为6个基个基因型及因型及50多个基因亚型多个基因亚型基因基因1型呈全球分布，占所有型呈全球分布，占所有HCV感染的感染的70以上，也是我国流行的主要基因型以上，也是我国流行的主要基因型HCV感染宿主以后，经若干时间，在感染感染宿主以后，经若干时间，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称准种株病毒群，称准种。基因组结构特点基因组结构特点HCV基因组含有一个开放读框（基因组含有一个开放读框（ORF

3、），编码），编码10余种结构和非结构（余种结构和非结构（NS）蛋白）蛋白NS3和和NS5B均为均为HCV复制所必需，是抗病毒复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位治疗的重要靶位 NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶的活性，羧基端具有螺旋酶酶的活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活三磷酸核苷酶活性；性；NS5B蛋白是蛋白是RNA依赖的依赖的RNA聚合酶聚合酶病原学病原学HCV基因组基因组 病毒灭活方法病毒灭活方法对一般化学消毒剂敏感；对一般化学消毒剂敏感；100 5分钟或分钟或60 10小时小时高压蒸气、甲醛熏蒸等高压蒸气、甲醛熏蒸等病原学病原学流行病学流

4、行病学 全球丙型肝炎的流行病学全球丙型肝炎的流行病学丙型肝炎呈世界性流行，是欧美及日本等国家丙型肝炎呈世界性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因终末期肝病的最主要原因 WHO统计表明：统计表明：全球全球HCV的感染率约为的感染率约为3，估计约估计约1.7亿人感染了亿人感染了HCV，每年新发病例约，每年新发病例约3.5万例。万例。流行病学流行病学我国不同地区丙型肝炎病毒感染的流行状况我国不同地区丙型肝炎病毒感染的流行状况抗抗-HCVHCV阳阳性率性率（）流行病学流行病学我国丙型肝炎的流行病学特点我国丙型肝炎的流行病学特点抗抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升，由阳性率随年龄增长而逐渐上

5、升，由1岁岁组的组的2.0%至至5059岁组的岁组的3.9%，无明显性别，无明显性别差异。差异。HCV 1b和和2a基因型较为常见，其中以基因型较为常见，其中以1b型为型为主；主；6型主要见于香港、澳门和南方边境省份。型主要见于香港、澳门和南方边境省份。流行病学流行病学传播途径传播途径 血液传播血液传播 性传播性传播 母婴传播母婴传播 部分部分HCV感染者传播途径不明感染者传播途径不明传播途径传播途径血液传播血液传播经输血和血制品传播经输血和血制品传播 抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。经破损皮肤和黏膜暴露，是目前最主要的经破损皮

6、肤和黏膜暴露，是目前最主要的传播方式传播方式 静脉吸毒、使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内窥镜、侵袭性操作、针刺、导致皮肤破损和血液暴露的医疗方法、共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等。性传播性传播与与HCV感染者性交或不洁性行为，感染感染者性交或不洁性行为，感染HCV的危险性高的危险性高伴有其它性传播疾病者，特别是伴有其它性传播疾病者，特别是HIV者，感者，感染染HCV的危险性更高的危险性更高传播途径传播途径 母婴传播母婴传播抗抗-HCV阳性母亲将阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险传播给新生儿的危险性为性为2%若母亲在分娩时若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危阳性，则

7、传播的危险性高至险性高至4%7%合并合并HIV感染时，传播的危险性增至感染时，传播的危险性增至20%HCV病毒载量高可能增加传播的危险性病毒载量高可能增加传播的危险性 传播途径传播途径 下列途径不会传播下列途径不会传播HCV：接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其它无血液暴露的接触一般不传播其它无血液暴露的接触一般不传播HCV 传播途径传播途径自然史自然史 13周可在外周血检测到HCV RNA。出现临床症状时，血清中HCV RNA阳性，但仅有5070患者抗-HCV阳性，3个月后90患者抗-HCV阳性 感

8、染后HCV病毒血症持续6个月仍未清除者为慢性感染，约有5085出现慢性化。感染后20年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为24；中年因输血感染者为2030，一般人群为1015 合并乙型肝炎病毒感染、嗜酒（50g/日以上）、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所致的有毒物质等可促进疾病进展 HCV相关的相关的HCC发生率在感染发生率在感染30年后为年后为13，肝硬化、进展性肝纤维化、促进丙型肝炎进展的因肝硬化、进展性肝纤维化、促进丙型肝炎进展的因素、糖尿病等均可促进素、糖尿病等均可促进HCC发生。发生。肝硬化和肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其是慢性丙型肝炎患

9、者的主要死因，其中失代偿期肝硬化是最主要死因中失代偿期肝硬化是最主要死因 干扰素干扰素(IFN)治疗后完全应答者治疗后完全应答者(包括完全应答后复包括完全应答后复发者发者)的的HCC发生率较低，无应答者发生率较高发生率较低，无应答者发生率较高。自然史自然史预预 防防 目前尚无有效疫苗可供丙型肝炎预防目前尚无有效疫苗可供丙型肝炎预防 严格筛选献血员严格筛选献血员 严格执行中华人民共和国献血法。通过检测血清抗-HCV、ALT严格筛选献血员。预防经皮和黏膜途径传播预防经皮和黏膜途径传播 推行安全注射；对医疗器具严格消毒；医务人员应注意操作安全；戒毒；不共用易引起传染的器具。预预 防防 切断性传播途径

10、切断性传播途径对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议HCV感染者在性交时用安全套。对青少年进行正确的性教育。预防母婴传播预防母婴传播对HCV RNA阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。丙型肝炎防治指南丙型肝炎防治指南（二）（二）诊诊 断断 临床诊断临床诊断 实验室诊断实验室诊断 病理学诊断病理学诊断急性丙肝的临床诊断急性丙肝的临床诊断1流行病学史：有输血史、应用血液制品史或流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的明确的HCV暴露史。暴露史。2临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和肝临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和肝区疼痛等，其他可

11、有低热，轻度肝肿大，脾区疼痛等，其他可有低热，轻度肝肿大，脾肿大，黄疸。部分患者无明显症状。肿大，黄疸。部分患者无明显症状。3实验室检查：实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗多呈轻度和中度升高，抗-HCV和和HCV RNA阳性阳性。有上述有上述1+2+3或或2+3者可诊断者可诊断慢性丙肝的临床诊断慢性丙肝的临床诊断 诊断依据诊断依据 HCV感染超过6个月，或发病日期不明，虽无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可作出诊断。病变程度判定病变程度判定参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎防治方案中关于肝脏炎

12、症和纤维化的分级、分期的诊断标准 慢性丙型肝炎肝外表现慢性丙型肝炎肝外表现包括类风湿性关节炎干燥性结膜角膜炎扁平苔藓肾小球肾炎混合型冷球蛋白血症B细胞淋巴瘤迟发性皮肤卟啉症等。慢性丙肝的临床诊断慢性丙肝的临床诊断 肝硬化与肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC 混合感染：混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV混合感染较为多见 肝脏移植后肝脏移植后HCV感染的复发：感染的复发：-肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有关 -丙型肝炎常在肝移植后复发，病程进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎

13、患者 -一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者慢性丙肝的临床诊断慢性丙肝的临床诊断实验室诊断实验室诊断 血清生化学检测血清生化学检测 ALT、AST水平变化可反映肝细胞损害程度，但与肝组织炎症分度和病情的严重程度不平行；急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯酶活性降低较少；但慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标。大约30%慢性丙型肝炎患者的ALT水平正常，且约40%慢性丙型肝炎患者的ALT水平低于正常值上限2倍。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者肝纤维化进展状况的监

14、测指标。但尚无可对肝纤维化进行准确分期的血清学标志。抗抗-HCV抗体检测抗体检测 酶免疫法（EIA）检测抗-HCV适用于高危人群筛查，也可用于HCV感染者的初筛，抗HCV是否阴转不能作为抗病毒治疗疗效的考核指标 一些透析患者、免疫功能缺陷患者以及自身免疫性疾病患者可出现抗HCV假阳性，对于这些患者，HCV RNA的检测有助于确诊。实验室诊断实验室诊断实验室诊断实验室诊断 HCV RNA检测检测在HCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到105107拷贝/ml。在慢性感染者中，HCV RNA水平变化范围在5X1045X106拷贝/ml之间，同一患者血液中HCV RNA的水平相对稳定。

15、应注意HCV RNA检测中的假阳性和假阴性。HCV RNA定性检测定性检测对抗-HCV阳性的HCV持续感染者需要通过HCV RNA定性试验确证HCV RNA定性检测的特异度在98%以上，只要一次病毒定性检测为阳性即可确证HCV感染一次检测阴性不能完全排除HCV感染，应重复检查 实验室诊断实验室诊断 HCV RNA定量检测定量检测 定量聚合酶链反应（qPCR）、分枝DNA（bDNA）、实时荧光定量PCR法均可检测HCV RNA病毒载量。不同HCV RNA定量检测法有两种表示方法：拷贝/ml和IU/ml，两者之间进行换算时，应采用不同检测方法的换算公式(如罗氏公司Cobas V2.0的IU/ml与

16、美国国立遗传学研究所的SuperQuant的拷贝数/ml换算公式是：IU/ml=0.854 拷贝数/ml+0.538)HCV病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标实验室诊断实验室诊断实验室诊断实验室诊断 HCV基因分型基因分型HCV RNA基因分型方法较多，基因分型方法较多，Simmonds 等等16型分型法使用最为广泛型分型法使用最为广泛HCV RNA基因分型有助于判定治疗的难易程基因分型有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案度及制定抗病毒治疗的个体化方案病理学诊断病理学诊断病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量病理组织学

17、检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效以及预炎症和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断诸方面至关重要后判断诸方面至关重要急性丙型肝炎急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变小叶内炎症及汇管区各种病变，还有一些特，还有一些特征性病变征性病变单核细胞增多症样病变单核细胞增多症样病变肝细胞大泡性脂肪变性肝细胞大泡性脂肪变性胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润常见界面性炎症常见界面性炎症。病理学诊断病理学诊断慢性丙型肝炎的病理学特征慢性丙型肝炎的病理学特征慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴慢性丙型肝炎

18、肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内枯否氏细胞或淋巴细胞聚集，这些较为小叶内枯否氏细胞或淋巴细胞聚集，这些较为特征性的组织学表现，对于慢性丙型肝炎的诊特征性的组织学表现，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值断有一定的参考价值丙型肝炎防治指南丙型肝炎防治指南（三）（三）抗病毒治疗抗病毒治疗 治疗目的治疗目的治疗药物治疗药物适应证适应证禁忌证禁忌证治疗应答治疗应答治疗方案治疗方案不良反应不良反应检测与随访检测与随访依从性依从性清除或持续抑制体内的清除或持续抑制体内的HCV，获得，获得SVR稳定或减轻肝损害、阻止进展

19、为肝硬化、稳定或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝衰竭或HCC改善患者的生活质量改善患者的生活质量 治疗目的治疗目的 联合治疗优于单药治疗联合治疗优于单药治疗 PEG-IFN优于普通优于普通IFN 利巴韦利禁忌者，单用利巴韦利禁忌者，单用IFN 治疗治疗药物选择药物选择 PEG-IFN与利巴韦利联合治疗是目前最有效的方案与利巴韦利联合治疗是目前最有效的方案适应证适应证只有确证为血清只有确证为血清HCV RNAHCV RNA阳性的丙型肝炎阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗患者才需要抗病毒治疗最近研究显示最近研究显示，对于对于ALT正常或轻度升高正常或轻度升高患者，只要患者，只要HCV RN

20、A阳性也可治疗阳性也可治疗适应证适应证急性丙肝急性丙肝建议：普通IFN 3MU隔日注射，24周利巴韦利800-1000mg/d慢性丙肝慢性丙肝ALT或AST持续或反复升高，或G2或S 2，需积极治疗ALT正常，S2，S3者，应给予治疗ALT正常，轻度炎症坏死且为S0、S1者，可暂不治疗，但需36月检测一次肝功能 一般丙肝患者一般丙肝患者丙型肝炎肝丙型肝炎肝硬化硬化代偿期肝硬化（ChildPughA级）给予抗病毒治疗失代偿期肝硬化患者，有条件者应行肝移植术肝移植后丙肝移植后丙肝复发肝复发应在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗 一般丙肝患者一般丙肝患者适应证适应证 特殊人群特殊人群儿童

21、IFN 单药治疗疗效和耐受性较好老年人需根据年龄、伴发病、耐受性等综合考虑酗酒及吸毒者必须同时戒烟、戒酒，一般治疗前应戒酒6个月以上慢性肾衰透析后无肝硬化的患者单用IFN 治疗，不可联合利巴韦利适应证适应证 特殊人群特殊人群合并HBV患者HBV DNA（）者，给予抗HCV治疗两者均为活动性，建议先予抗HCV联合治疗，HBV仍持续阳性者再给予抗HBV治疗合并HIV患者免疫功能正常、尚无即刻进行HAART指征者，先治疗HCV感染正接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3者，同时给予抗HCV治疗对严重免疫抑制者，先给抗HIV治疗，待免疫功能重建后再考虑抗HCV治疗适应证适应证禁忌证禁忌证 绝对禁忌证

22、相对禁忌证妊娠精神病史如：严重抑郁症未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前粒细胞 1.0X109/L治疗前血小板 50X109/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压器官移植者（肝移植除外）利巴韦林妊娠严重心脏病肾功能不全血红蛋白病Hb8 g/dl未控制的高血压未控制的冠心病Hb10 g/dl干扰素应答类型应答类型生化学应答：生化学应答：ALT和和AST恢复正常恢复正常组织学应答：肝组织病理学炎症坏死、纤维化组织学应答：肝组织病理学炎症坏死、纤维化的改善情况的改善情况病毒学应答：病毒学应答：EVR、ETVR、SV

23、R、NR、复发、复发、反弹反弹EVR是预测是预测SVR的重要指标的重要指标 利于利于SVR因素因素 HCV基因型基因型2、3型型 病毒水平病毒水平 2 106 拷贝拷贝ml 年龄年龄2106拷贝拷贝/ml首选首选PEG IFN 2a利巴韦利联合治疗利巴韦利联合治疗PEG IFN 2a 180ug+利巴韦利巴韦林林1000mg/d 48周周12周早期病毒学反应周早期病毒学反应=2log HCV RNA2106拷贝拷贝/mlPEG IFN 2a 180ug+利巴韦林利巴韦林 800mg/d 24周周 普通普通IFN3-5 MU每周每周3次利巴韦林次利巴韦林 800-1000mg/d 24-48周周

24、不能耐受利巴韦林者：单用不能耐受利巴韦林者：单用PEG-IFN或普通或普通IFN慢性丙肝治疗方案慢性丙肝治疗方案基因型非基因型非1型或型或HCV RNA2106拷贝拷贝/ml慢性丙肝治疗方案慢性丙肝治疗方案复发或无应答的丙肝患者的治疗复发或无应答的丙肝患者的治疗单用IFN后复发患者PEG-IFN或普通IFN利巴韦林较高的SVR率单用IFN无应答患者SVR率较低普通IFN+利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者PEG-IFN+利巴韦林不良反应不良反应IFN 的不良反应的不良反应 “流感样流感样”症候群、骨髓抑制、精神异常、症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮甲状腺疾病

25、、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发、注射部位无菌性炎症等疹、脱发、注射部位无菌性炎症等 利巴韦林的不良反应利巴韦林的不良反应 溶血和致畸溶血和致畸，还可引起恶心、皮肤干燥、瘙，还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等痒、咳嗽和高尿酸血症等 不良反应的处理不良反应的处理干扰素干扰素“流感样流感样”症候群：症候群：可在睡前注射可在睡前注射IFN，或在注射，或在注射IFN同时服用非甾醇类同时服用非甾醇类 消消炎镇痛药。随疗程进展此类症状逐渐减轻或消失。炎镇痛药。随疗程进展此类症状逐渐减轻或消失。骨髓抑制：骨髓抑制：粒细胞绝对数粒细胞绝对数 0.75109/L，血小板，血小板 50109/

26、L，应降，应降低低IFN剂量；剂量；12周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量粒细胞绝对数粒细胞绝对数 0.50109/L，血小板，血小板 30109/L，则应，则应停药停药对于中性粒细胞明显降低者，可用对于中性粒细胞明显降低者，可用G-CSF或或GM-CSF治疗治疗 精神异常：精神异常：抑郁是最常见的不良反应抑郁是最常见的不良反应 使用IFN前应评估患者的精神状况，治疗过程中密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用IFN IFN可诱导自身抗体的产生：可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体 多数情况下无明显临床表现，严

27、重者应停药 其它少见的不良反应：其它少见的不良反应：包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降、间质性肺炎等，发生时，应停止治疗 不良反应的处理不良反应的处理干扰素干扰素 溶血性贫血溶血性贫血定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林 致畸性致畸性男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施不良反应的处理不良反应的处理利巴韦林利巴韦林监测与随访监测与随访在接受治疗的患者在接受治疗的患者治疗前监测项目治疗前检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第一个月应每周检查一次血常规，以后每个月检查一次直至6个月，

28、然后每3个月检查一次生化学检测治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每两个月检测一次即使患者HCV未能清除，也应定期复查ALT 病毒学检查治疗3个月时测定HCV RNA；在治疗结束时及结束后6个月也应检测HCV RNA不良反应的监测所有患者要在治疗过程中每6个月、治疗结束后每36个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能对于老年患者，治疗前应作常规心电图检查和心功能判断应定期评估精神状态，尤其是对表现有抑郁和有自杀倾向的患者，应给予密切防护监测与随访监测与随访无治疗指征或存在禁忌征及不愿接受抗病毒治疗的患者肝脏活检无或仅轻微损害者，肝病进展的可能性小，但仍

29、应每24周进行体检和检测ALT。必要时可再做肝活检检查生化学检查对ALT持续正常且未进行肝活检者，每24周进行一次体检及检测ALT肝硬化患者的随访肝硬化患者应每36个月检测甲胎蛋白和腹部B超，以早期发现HCCHCC高危患者，更应加强随访肝硬化患者还应每12年行上消化道内镜或食管X线造影检查，以观察有无食管胃底静脉曲张治疗前详细介绍疾病的自然病程，说明抗病毒治治疗前详细介绍疾病的自然病程，说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等需的费用等详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性以及定期来医院检查的重要性多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效配合，从而提高疗效 治疗的依从性治疗的依从性 New Guidelines for New Horizons CME for NIH HCV consensus 2002