急性心肌梗死与再灌注治疗(课堂PPT)

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1、1急性心肌梗死与再急性心肌梗死与再灌注灌注治疗治疗黄石市中心医院心内科黄石市中心医院心内科 李振龙李振龙220122012年年-德国慕尼黑德国慕尼黑ESCESC大会大会 急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过少超过9999参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1 1）缺血症状）缺血症状 （2 2）新发生的缺血性）新发生的缺血性ECGECG改变（新的改变（新的ST-TST-T改变

2、或改变或BBB BBB （3 3）ECGECG病理性病理性Q Q波形成波形成（4 4）影像学显示有新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常）影像学显示有新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常（5 5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义31 1型：自发性心肌梗死型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉多支冠状动脉血栓形成血栓形成，导致心，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重

3、的冠心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常仅有轻度狭窄甚至正常临床分类临床分类42 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。高血压伴或不伴左心室

4、肥厚。3 3型：心脏性猝死型：心脏性猝死心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。滞，但无心肌损伤标志物检测结果。54a4a型：经皮冠状动脉介入治疗（型：经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）相关心肌梗死）相关心肌梗死基线心脏肌钙蛋白（基线心脏肌钙蛋白（cTncTn）正常的患者在）正常的患者在PCIPCI后后cTncTn升高超过正常上升高超过正常上限限5 5倍；或基线倍；或基线cTncTn增高的患者，增高的患者，PCIPCI术后术后cTncTn升高升高20%20%，然后稳定，然后稳定下降。同时发

5、生：（下降。同时发生：（1 1）心肌缺血症状；（）心肌缺血症状；（2 2）心电图缺血性改变）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（或新发左束支阻滞；（3 3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（性慢血流或无复流或栓塞；（4 4）新的存活心肌丧失或节段性室壁）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现运动异常的影像学表现4b4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少血症状和（或）至少

6、1 1次心肌损伤标志物高于正常上限次心肌损伤标志物高于正常上限65 5型：冠状动脉旁路移植术（型：冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）相关心肌梗死）相关心肌梗死基线基线cTncTn正常患者，正常患者，CABGCABG后后cTncTn升高超过正常上限升高超过正常上限1010倍，同时倍，同时发生：（发生：（1 1）新的病理性）新的病理性Q Q波或左束支阻滞；（波或左束支阻滞；（2 2）血管造影）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3 3）新的存活心肌）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据 与手术操作相关的

7、心梗，如与手术操作相关的心梗，如TAVITAVI（经皮穿刺瓣膜成形术（经皮穿刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clipMitral clip）术所致的）术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗心梗、心律失常射频治疗所致的心梗7急性心肌梗死治疗的目标：急性心肌梗死治疗的目标：缩小梗死面积缩小梗死面积 保护心功能保护心功能 防治并发症防治并发症 降低死亡率降低死亡率 改善预后改善预后改善改善STEMISTEMI患者预后的关键：患者预后的关键：再灌注治疗再灌注治疗早期、快速和完全地开通梗死相关动脉早期、快速和完全地开通梗死相关动脉8 时间就是心肌！

8、时间就是生命！时间就是心肌！时间就是生命！AMI AMI后，从起病到获得积极干预的后，从起病到获得积极干预的时间间隔与心肌坏死的面积、并发症和时间间隔与心肌坏死的面积、并发症和存活率直接相关：存活率直接相关：在起病后在起病后7070分钟内接受治疗患者的分钟内接受治疗患者的死亡率是死亡率是1.2%1.2%在在6 6小时内接受治疗患者的死亡率小时内接受治疗患者的死亡率为为6%6%9时间对再灌注抢救的意义时间对再灌注抢救的意义0 0 0.5hrs 0.5hrs 预防梗死预防梗死0.5 0.5 2hrs 2hrs 大量挽救心肌大量挽救心肌 +IRA+IRA开通的益处开通的益处2 2 6hrs 6hrs

9、 心肌挽救降低心肌挽救降低,IRA,IRA开通的益处开通的益处6hrs6hrs 基本不挽救心肌基本不挽救心肌,但有但有IRAIRA开通的益处开通的益处10症状识别症状识别呼叫急救系统呼叫急救系统急诊科急诊科心导管室心导管室院前处理院前处理再灌注治疗时间延迟再灌注治疗时间延迟心肌细胞丢失增加心肌细胞丢失增加延迟治疗就是否定治疗！延迟治疗就是否定治疗！11对于对于STEMISTEMI患者：患者：我们能做什么？我们能做什么？12 我科目前流程我科目前流程急诊科确诊心内科急会诊确定再灌注治疗方案联系心内科介入团队及介入科准备行急诊PCI转CCU继续治疗转普通病房出院随访行急诊溶栓治疗13我我 科科 D

10、2B D2B 情情 况况14 我我 科科 D2B D2B 情情 况况15规范规范STEMISTEMI的急救流程的急救流程1 1、缩短自发病至、缩短自发病至FMCFMC（首次接触医疗）的时间（首次接触医疗）的时间 应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120120急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至状而延误治疗。缩短发病至FMCF

11、MC的时间、在医疗保护下到达医院可的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善明显改善STEMISTEMI的预后（的预后（，A A）162 2、缩短自、缩短自FMCFMC至开通梗死相关动脉的时间至开通梗死相关动脉的时间 建立建立区域协同救治网络区域协同救治网络和和规范化胸痛中心规范化胸痛中心是缩短是缩短FMCFMC至开通至开通梗死相关动脉时间的有效手段（梗死相关动脉时间的有效手段（，B B）有条件时应尽可能在有条件时应尽可能在FMCFMC后后10 min10 min内内完成首份心电图记录，完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（并提前电话通知或经远程无线系统将心电图

12、传输到相关医院（，B B）确诊后迅速分诊，优先将发病确诊后迅速分诊，优先将发病12h12h内内的的STEMISTEMI患者送至可行患者送至可行直接直接PCIPCI的医院（特别是的医院（特别是FMCFMC后后90 min90 min内能实施直接内能实施直接PCIPCI者）（者）（，A A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接直接将患者送入心导管室行直接PCIPCI 17 对已经到达无直接对已经到达无直接PCIPCI条件医院的患者，若能在条件医院的患者，若能在FMCFMC后后120 min120 min内

13、完成转运内完成转运PCIPCI，则应将患者转运至可行，则应将患者转运至可行PCIPCI的医院的医院实施直接实施直接PCIPCI（，B B）也可请有资质的医生到有也可请有资质的医生到有PCIPCI设备但不能独立进行设备但不能独立进行PCIPCI的的医院进行直接医院进行直接PCIPCI（bb，B B）应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误知情同意书时的犹豫和延误183 3、建设规范化的区域性、建设规范化的区域性胸痛中心胸痛中心 胸痛中心是胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以为急性心肌梗死、主动脉夹层、

14、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道 全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于19811981年在美国巴尔地摩年在美国巴尔地摩St.ANGLESt.ANGLE医院建立，至今美国医院建立，至今美国“胸痛中心胸痛中心”已经发展到已经发展到50005000余家余家 胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低STEMISTEMI再灌注治再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等疗时间、减少不必要检查费用等 胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之胸痛中心已经成为衡量急性

15、心肌梗死救治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊一。与传统住院救治方案相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估 19 中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体 中国胸痛中心认证标准共包括五大要素，分别是：基本中国胸痛中心认证标准共包括五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性冠脉综合征（冠脉综合征（ACSACS）患者的评估和救治、持续改进、培训与教

16、）患者的评估和救治、持续改进、培训与教育育 由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于工作于20132013年年9 9月月1414日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工作。作。20142014年年4 4月月1010日在广州正式公布了首批通过认证的单位日在广州正式公布了首批通过认证的单位20再灌注治疗之一：再灌注治疗之一：溶栓治疗溶栓治疗优点：优点：1 1、快速、简便，在不具备、快速、简便，在不具备PCIPCI条件的医院或因各种原因条件的医院或因各种原因使使FMCFMC至至PCIPCI时间明显延迟时

17、，对有适应证的时间明显延迟时，对有适应证的STEMISTEMI患者，静脉患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓 2 2、对发病、对发病3 h3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCIPCI基本相似基本相似 3 3、有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（、有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（aa，A A）21适应证：适应证：（1 1）发病）发病12 h12 h以内以内，预期，预期FMCFMC至至PCIPCI时间延迟大于时间延迟大于120 min120 min，无，无溶栓禁忌证（溶栓禁忌证（，A A

18、）（2 2）发病）发病121224 h24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少仍有进行性缺血性胸痛和至少2 2个胸前导联个胸前导联或肢体导联或肢体导联STST段抬高段抬高0.1 mV0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若，或血液动力学不稳定的患者，若无直接无直接PCIPCI条件，溶栓治疗是合理的（条件，溶栓治疗是合理的（aa，C C）（3 3）计划进行直接）计划进行直接PCIPCI前不推荐溶栓治疗（前不推荐溶栓治疗（，A A）（4 4）STST段压低的患者（段压低的患者（，B B）（5 5）STEMISTEMI发病超过发病超过12 h12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予，症状已缓解或消失的患

19、者不应给予溶栓治疗（溶栓治疗（，C C）22绝对禁忌证：绝对禁忌证：（1 1）既往脑出血史或不明原因的卒中）既往脑出血史或不明原因的卒中 （2 2）已知脑血管结构异常）已知脑血管结构异常 （3 3）颅内恶性肿瘤）颅内恶性肿瘤 （4 4）3 3个月内缺血性卒中（不包括个月内缺血性卒中（不包括4.5 h4.5 h内急性缺血性卒中）内急性缺血性卒中）（5 5）可疑主动脉夹层）可疑主动脉夹层 （6 6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）（7 7）3 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤个月内严重头部闭合伤或面部创伤 （8 8）2 2个月内颅内或脊柱内外科手术个月内

20、颅内或脊柱内外科手术 （9 9）严重未控制的高血压）严重未控制的高血压 收缩压收缩压180 mmHg180 mmHg和（或）舒张和（或）舒张压压110 mmHg110 mmHg，对紧急治疗无反应，对紧急治疗无反应 禁忌证：禁忌证：23相对禁忌证：相对禁忌证：（1 1）年龄）年龄7575岁岁 （2 2）3 3个月前有缺血性卒中个月前有缺血性卒中 （3 3）创伤（）创伤（3 3周内）或持续周内）或持续10 min10 min心肺复苏心肺复苏 （4 4）3 3周内接受过大手术周内接受过大手术 （5 5）4 4周内有内脏出血周内有内脏出血 （6 6）近期（）近期（2 2周内）不能压迫止血部位的大血管穿

21、刺周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺 （7 7）妊娠）妊娠 （8 8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变 （9 9）活动性消化性溃疡）活动性消化性溃疡 （1010）正在使用抗凝药物）正在使用抗凝药物24溶栓剂选择溶栓剂选择:（1 1）建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂 重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶阿替普酶:可选择性激活纤溶酶原可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。其半衰期短，为防止梗死动脉再阻塞。其半衰期短

22、，为防止梗死动脉再阻塞需联合用肝素需联合用肝素（242448 h48 h）其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等普酶等 （2 2）非特异性纤溶酶原激活剂包括非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶尿激酶和尿激酶原，可直和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应过敏反应25溶栓后处理溶栓后处理:对于对于溶栓后患者溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（，无论临床判断是否再通，均应早期（3 324 h24 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉

23、造影；虽然溶栓后内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；虽然溶栓后PCIPCI的最佳时机仍有待进一步研究的最佳时机仍有待进一步研究 无冠状动脉造影和（或）无冠状动脉造影和（或）PCIPCI条件的医院，在溶栓治疗后条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有应将患者转运到有PCIPCI条件的医院（条件的医院（，A A）26药物溶栓的缺点：药物溶栓的缺点：20%20%的梗死相关动脉（的梗死相关动脉（IRAIRA）仍然闭塞）仍然闭塞 再通后还有再通后还有45%45%的的IRAIRA的前向血流仅为的前向血流仅为TIMITIMI级级 血管再通的中位数为血管再通的中位数为4545分钟分钟 缺乏快速预测再灌注的指标

24、缺乏快速预测再灌注的指标 0.5%-1.5%0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血的患者发生致命性颅内出血27再灌注治疗之二：再灌注治疗之二：急诊急诊PCIPCI目前世界公认最有效的治疗方法目前世界公认最有效的治疗方法2829急诊急诊PCIPCI的优势：的优势：应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围 即刻了解冠状动脉病变情况，迅速使即刻了解冠状动脉病变情况，迅速使IRAIRA再通，并且达到再通，并且达到TIMI TIMI 级血流级血流 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率降低心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率降低 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低心肌再灌注

25、损伤和心脏破裂的发生率低 高危患者存活率较高高危患者存活率较高 致命性颅内出血风险降低致命性颅内出血风险降低 缩短住院天数缩短住院天数30急诊急诊PCIPCI的方式：的方式：直接（直接（primaryprimary，directdirect）PCIPCI：不溶栓直接行：不溶栓直接行PCIPCI补救（补救（rescuerescue，salvagesalvage）PCIPCI：溶栓失败后行：溶栓失败后行PCIPCI即刻（即刻（immediateimmediate）PCIPCI：溶栓成功对严重残余狭窄行：溶栓成功对严重残余狭窄行PCIPCI延迟（延迟（delayeddelayed，deferredd

26、eferred）PCIPCI：溶栓后：溶栓后1-71-7天行天行PCIPCI31急诊急诊PCIPCI适应症：适应症：32PTCA1 1、直接、直接PCIPCI：根据以下情况作出直接根据以下情况作出直接PCIPCI决策决策类推荐类推荐（1 1）发病）发病12 h12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（导阻滞的患者（A A）（2 2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h12 h者（者（B B）（3 3）常规支架置入（）常规支架置入（A A）（4 4）一般患者优先选择经桡动脉入路（

27、）一般患者优先选择经桡动脉入路（B B），重症患者可考虑），重症患者可考虑经股动脉入路经股动脉入路33aa类推荐类推荐 （1 1）发病）发病121224 h24 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据（a a B B）（2 2）PCIPCI时应仅对梗死相关动脉病变部位行直接时应仅对梗死相关动脉病变部位行直接PCIPCI，但合，但合并心源性休克或梗死相关动脉并心源性休克或梗死相关动脉PCIPCI后仍有持续性缺血的患者除外后仍有持续性缺血的患者除外（a a B B）（3 3）在冠状动脉内血栓负荷大时，建议应用导管血栓抽吸）在冠状动脉内血栓负荷大时，建议应用

28、导管血栓抽吸（a a B B）（4 4）直接）直接PCIPCI时首选药物洗脱支架（时首选药物洗脱支架（DESDES）（）（a a A A）34类推荐类推荐（1 1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊诊PCIPCI（C C）（2 2）发病超过）发病超过24h24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接患者不宜行直接PCIPCI（C C）（3 3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABPIABP）（）（A A）（4 4）不主张常规使用血管远端保护装

29、置（）不主张常规使用血管远端保护装置（C C）352 2、溶栓后、溶栓后PCIPCI 患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再通通，均应尽早将患者转运到有，均应尽早将患者转运到有PCIPCI条件的医院，于溶栓后条件的医院，于溶栓后3 324 24 h h进行冠状动脉造影，决定是否行血运重建治疗（进行冠状动脉造影，决定是否行血运重建治疗（aa，B B）不具备冠状动脉造影和不具备冠状动脉造影和/或或PCI PCI 条件的医院，溶栓治疗后应条件的医院，溶栓治疗后应将患者转运到有将患者转运到有PCIPCI条件的医院条件的医院(，A)A)溶栓治

30、疗成功的患者于溶栓治疗成功的患者于3 324 h 24 h 进行冠状动脉造影和血运进行冠状动脉造影和血运重建治疗重建治疗(a(a，B)B)溶栓失败者尽早实施挽救性溶栓失败者尽早实施挽救性PCIPCI（aa，B B）溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急急PCIPCI（，C C）363 3、FMCFMC与转运与转运PCIPCI 若若STEMISTEMI患者首诊于无直接患者首诊于无直接PCIPCI条件的医院，当预计条件的医院，当预计FMCFMC至至PCIPCI的时间延迟的时间延迟120 min120 min时，应尽可能地将患者转运至有

31、直接时，应尽可能地将患者转运至有直接PCIPCI条件的医院（条件的医院（，B B）如预计如预计FMCFMC至至PCIPCI的时间延迟的时间延迟120 min120 min，则应于，则应于30 min30 min内内溶栓治疗溶栓治疗 根据我国国情，也可以请有资质的医生到有根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCIPCI设备的医设备的医院行直接院行直接PCIPCI（时间（时间120 min120 min）（）（bb，B B）37 STEMI STEMI患者就诊于不能行直接患者就诊于不能行直接PCIPCI的医院时，如果存在的医院时，如果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（溶栓禁忌症或者转运的相对

32、延误时间（D2B-D2ND2B-D2N）预计小于）预计小于1 1小时，应尽可能转运到介入中心行直接小时，应尽可能转运到介入中心行直接PCIPCI，而不要就地溶，而不要就地溶栓栓 PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5 PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIR-PAMI/DANAMI-2/LIMI5等等6 6个个转运相关的研究发现，转运至转运相关的研究发现，转运至PCIPCI中心进行直接中心进行直接PCIPCI组的复合组的复合终点事件较就地溶栓组降低了终点事件较就地溶栓组降低了4242，再梗死的发生率降低了，再梗死的发生率降低了6868，中风的发生率

33、降低了，中风的发生率降低了5656。特别对于发病。特别对于发病3h3h、年龄、年龄7575岁、血液动力学不稳定的患者，急诊岁、血液动力学不稳定的患者，急诊PCIPCI的获益更明显的获益更明显384 4、未接受早期再灌注的、未接受早期再灌注的STEMISTEMI患者的患者的PCIPCI （发病（发病24 h24 h）病变适宜病变适宜PCIPCI，且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心，且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCIPCI治疗（治疗（，B B）左心室射血分数（左心室射血分数（LVEFLVEF）0.400.

34、40、有心力衰竭、严重室性心、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行律失常者应常规行PCIPCI（aa，C C）STEMI STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（能尚可（LVEFLVEF0.400.40）的患者也应考虑行）的患者也应考虑行PCIPCI（aa，C C）对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病者可于发病24 h24 h后行后行PCIPCI（bb，C C）梗死相关动脉完全闭塞、无症状的梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1 12 2支血管病变

35、，无心肌支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h24h后常规行后常规行PCIPCI（，B B）39IABPIABP40血栓抽吸血栓抽吸Diver CEDiver CE快速交换快速交换血栓抽吸导管血栓抽吸导管41远端保护装置远端保护装置1 1、远端滤过、远端滤过2 2、远端阻塞、远端阻塞42球囊扩张？支架植入？球囊扩张？支架植入？支架植入优于单纯扩张：支架植入优于单纯扩张：大多数情况下，单纯球囊扩张（大多数情况下，单纯球囊扩张（PTCAPTCA）可以使梗死相关动脉恢复可以使梗死相关动脉恢复TIMI3TIMI3级血流级血流

36、，但但PTCAPTCA术后冠脉夹层和残余狭窄常导术后冠脉夹层和残余狭窄常导致血管急性闭塞，术后再狭窄率也高，致血管急性闭塞，术后再狭窄率也高，而植入支架可以明显降低血管急性闭塞而植入支架可以明显降低血管急性闭塞和靶血管重建率和靶血管重建率 2013ACCH/AHA STEMI Guidelines 2013ACCH/AHA STEMI Guidelines：STEMI STEMI 患者直接患者直接PCIPCI时放置支架是时放置支架是合理合理的的（I I、A A）：与球囊血管成形术相比与球囊血管成形术相比，直接，直接PCI PCI 时植入时植入支架支架减少后续靶病变减少后续靶病变和靶血管重建的风

37、险，并可能减少再梗和靶血管重建的风险，并可能减少再梗塞的风险，但与降低死亡率无相关性塞的风险，但与降低死亡率无相关性43 急性急性STEMISTEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭心力衰竭 冠状动脉解剖特点不适合行冠状动脉解剖特点不适合行PCIPCI 出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时再灌注治疗之三：再灌注治疗之三：急诊冠状动脉旁路移植术急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)(CABG)44 值得注意的是，血运重建并不能预防心肌梗死合并严重左心值得注意的是，血运重建并不能预防心肌梗死合并严重左心室功

38、能不全患者心脏事件的发生室功能不全患者心脏事件的发生 建议在建议在STEMISTEMI后后40 d40 d（非完全血运重建）或必要时（非完全血运重建）或必要时90 d90 d（血运（血运重建）后再次评估心脏功能和猝死风险重建）后再次评估心脏功能和猝死风险 植入式心脏除颤器（植入式心脏除颤器（ICDICD）可以显著降低此类患者心脏性猝死）可以显著降低此类患者心脏性猝死的发生率及总死亡率的发生率及总死亡率 后记：植入式心脏除颤器（后记：植入式心脏除颤器（ICDICD）45 对对STEMISTEMI心脏性猝死患者，植入心脏性猝死患者，植入ICDICD者的一级预防适者的一级预防适应证为应证为STEMI

39、 40 dSTEMI 40 d后经最佳药物治疗仍存在心力衰竭症后经最佳药物治疗仍存在心力衰竭症状和预期寿命状和预期寿命1 1年以上者，或者年以上者，或者STEMI 40 dSTEMI 40 d后虽经最佳后虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状（药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状（NYHANYHA心功能心功能级）级）且且LVEF0.30LVEF0.30和预期寿命和预期寿命1 1年以上者年以上者 ICDICD二级预防适应证为有明确的左心室功能不全、二级预防适应证为有明确的左心室功能不全、存在血液动力学不稳定的持续性室速或非急性期内发生存在血液动力学不稳定的持续性室速或非急性期内发生室颤存活的患者，置入室颤存活的患者，置入ICDICD可显著获益可显著获益植入植入ICDICD的适应证的适应证 谢谢大家！谢谢大家！47若有不当之处，请指正，谢谢！