全面的典型生产安全事故案例汇编

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1、典型生产安全事故案例汇编北京建龙重工集团总裁室运营管理组编前事不忘 后事之师编写此案例安慰受难者遭受的伤痛，警示公司员工珍爱生命、严格遵守操作规范。督促各级单位将各项安全措施贯彻到位。为了远离伤害，请让我们共同行动珍爱生命 从我做起前 言公司对安全生产始终高度注重，近年来通过采用安全专业化管理体系推动，检修安全工作程序（SJP）、原则操作程序（SOP）基本管理试点导入等一系列举措加强安全生产工作，获得明显效果，近年来集团钢铁子公司安全生产形势逐渐好转。但是，目前公司的安全生产形势仍然严峻，工亡事故时有发生的状况还没有得到主线扭转。只有强化安全生产责任，加强监管，吸取事故教训，公司的安全生产形势

2、才干持续好转。古人讲：“前事不忘，后事之师”“前事昭昭，足为明戒”。为吸取事故教训，为公司安全管理部门研究分析事故调查解决工作提供有效资料，同步为公司员工提供用鲜血和生命书写的警示教材，集团公司总裁室运营管理组组织编写了这本典型生产安全事故案例汇编，收录了集团钢铁子公司近年来所发生的典型事故案例。对于这些事故公司有关部门都按照法定程序，查明了事故的因素，对事故负责人员进行理解决，并提出了防备类似事故发生的措施。这些典型事故案例，具有较高的参照借鉴价值。但愿各子公司安全生产部门认真组织员工对事故案例进行学习，让员工真切地看到由于个人的不安全行为、设备的不安全状态以及管理上的漏洞，给安全生产导致的

3、严重后果，同步可以通过这些血的教训，举一反三，警钟长鸣，的确加强安全生产管理，及时消除安全生产隐患，保证公司财产和员工生命安全，为建设安全和谐的公司而不断努力。目 录一、焦化工序事故91、焦化厂.1.29熄焦车刮伤工亡事故92、焦化厂.5.27硫铵离心机爆炸事故123、焦化厂.12.29风机工头部受伤事故144、焦化厂.8.9张某右腿骨折事故155、焦耐厂“8.30” 东电捕爆炸事故176、焦耐厂“7.9”事故20二、烧结工序事故211、烧结厂.8.21皮带刮伤工亡事故222、烧结厂.7.15沈某左臂绞断事故233、烧结厂.5.27除尘工右臂绞伤事故264、烧结厂.8.16回转窑3大倾角火灾事

4、故275、烧结厂.1.22 10T电动葫芦减速机解体险肇事故296、烧结厂.8.23掉入烧结矿漏斗工亡事故317、烧结厂单位“1.12” 布料车前轮碾伤事故348、烧结厂“11.5”煤气中毒事故369、烧结厂“1.27”皮带滚筒绞伤事故38三、炼铁工序事故401、炼铁厂“10.31”员工落入细粉仓工亡事故402、炼铁厂.7.28煤气中毒事故433、炼铁厂“12.10”煤气中毒事故464、炼铁厂.7.31铸铁机翻渣爆炸事故475、炼铁厂.2.4炉前工煤气中毒事故486、炼铁厂.5.20 48米煤气放散塔熄火险肇事故507、炼铁厂.1.18氮气窒息事故518、炼铁厂.11.25煤气中毒事故539、

5、炼铁厂“11.9” 右手被机头滚筒绞伤事故5610、炼铁厂“10.3” 手被活塞挤伤事故5911、某公司炼铁厂“2.28”煤气中毒事故6112、某公司炼铁厂“7.6”烧伤事故6513、炼铁厂“6.8” 富氧减压阀爆炸事故66四、炼钢工序事故691、炼钢厂“12.12” 中包车盖板滑落伤人事故692、炼钢厂.7.10一次除尘风机爆炸事故713、炼钢厂.2.10厂房塌落工亡事故734、炼钢厂“12.11”天车挤伤工亡事故755、炼钢厂“11.9” 烫伤事故786、炼钢厂“4.24”渣车挤伤吹氩工事故817、炼钢厂“8.18” 皮带挤伤事故828、炼钢厂“10.27” 烟道渣块坠落致人死亡事故849

6、、炼钢厂.918包盖坠落砸人事故8810、炼钢厂“6.11”事故90五、轧钢工序事故921、轧钢厂“4.21” 卷取机夹送辊挤死工亡事故932、热轧二厂“12.18”事故953、钢管厂“1.14” 钢管挤伤手事故964、冷轧厂“2.22” 横剪机挤伤手事故975、冷轧厂“10.4” 平头机挤伤手事故996、轧钢厂. 8.28冷床看护工左脚烫伤事故1007、轧钢厂.11.7加热炉煤气管道爆炸事故1028、轧钢厂.11.10加热炉风机房爆炸事故1049、轧钢厂.2.8冷剪操作工被配重铁挤伤工亡事故10610、轧钢厂.7.31液压工被钢筋撞伤工亡事故10811、轧钢厂.2.16陈某左腿骨折事故110

7、12、轧钢厂.5.13曹某左脚踝擦伤事故11213、某轧钢厂“4.5”事故113六、能源公辅事故1161、能源中心.4.23烫伤事故1162、能源中心.3.18发电作业区爆燃事故1183、能源中心供水作业区.11.20窒息中毒事故1204、能源中心“12.3” 连接软管崩开伤人事故122七、检修事故1241、检修中心“6.4”事故1242、检修维修工被挤伤左手事故1263、检修中心“9.19”事故1274、检修中心“1.13”事故1295、检修中心“12.16”事故1306、检修中心“9.23”事故1327、检修中心“4.12”事故1338、检修中心“9.28”事故1359、检修中心.2.9维

8、修工右脚压伤事故13710、检修中心.8.10维修工刘某窒息事故13811、某单位氮气贮罐检修导致2人死亡一人受伤事故14012、检修中心“12.25”事故142一、焦化工序事故1、焦化厂.1.29熄焦车刮伤工亡事故1.1、事故具体通过1月29日某公司焦化厂二炼焦作业区甲班接班后，发现本班负责的区域内的熄焦轨道上有诸多残存焦炭，作业长李某规定熄焦车司机在当班清理干净。接班后，熄焦车驾驶员李某正常驾车作业，副驾驶员谢某和实习驾驶员付某负责清理熄焦车轨道残存焦炭。10点25分左右，熄焦车停在2#焦炉104号准备接焦，此时由于拦焦车浮现故障不能出焦，班长盖某给钳工打电话规定维修拦焦车，钳工此时正在1

9、#焦炉处的24#碳化室附近的熄焦轨道上解决熄焦轨道活动部位，接到规定维修拦焦车的规定后，由于工具多，沉重，钳工规定熄焦车来接，班长盖某命令熄焦车司机李某去1#焦炉接钳工维修拦焦车。接到班长盖某的指令，熄焦车司机李某驾车去1#焦炉接钳工，在行驶的过程中熄焦车厢把正在熄焦轨道旁边清理残存焦炭的谢某刮倒，导致胸部挤伤，送往医院后经急救无效死亡。1.2、事故因素分析直接因素(1)、在没有互保对象监护的状况下违章作业导致的。甲班接班后，按照清理轨道残焦的责任区，甲班熄焦轨道的残焦由谢某和付某负责清理，现场规定一人监护，一人清理，但是在清理过程中，实习副驾驶付某锹把忽然断裂，付某匆匆去仓库换锹把。而谢某急

10、于完毕眼前的工作，自己则运用2#焦炉接焦的间歇时间，在没有互保对象监护的状况下，背对着熄焦车作业，被非作业状态下熄焦车刮倒。(2)、熄焦车非作业状态下接运维修人员。熄焦车在出完1#焦炉的焦炭时，行驶到2#焦炉对位准备出焦，在2#拦焦车浮现故障的状况下去指挥熄焦车去1#焦炉接钳工与工具，致使熄焦车在非作业状况下运营，把正在清理残焦的谢某刮倒，导致事故发生。(3)、作业环境差，缺少安全确认、联系方式。从接焦、熄焦到晾焦台，熄焦车运营的四周蒸汽大，视线不好。并且噪音大，拦焦车、熄焦车的声光报警器都是一种声音，声音还小，作业人员在作业过程中主线辨别不清。同步作业中，清理人员和运营中的熄焦车驾驶员之间没

11、有安全的联系方式。(4)、熄焦车报警系统带病运营。甲班接班后，熄焦车驾驶员李某对熄焦车进行巡检时发现喇叭失灵，告知进行维修，但由于钳工人员集中修理轨道，熄焦车未进行及时修理，致使熄焦车报警系统带病运营。间接因素(1)、清理残焦作业制度不完善。焦化厂运用出焦的间歇时间，清理轨道边的残焦这种作业方式已经运营了几年，但是始终也没有形成有效的作业程序。(2)、对新入企员工安全教育不到位。谢某系新入企员工，上岗时间只有4个月，对本岗位安全操作规程不纯熟，安全防备意识不强，自我保护意识差，这也充足阐明员工的安全教育培训不到位。1.3、避免事故反复发生的措施 (1)、开展事故反思活动，组织本单位进行自检自查

12、。(2)、完善清理残焦作业程序。(3)、变化熄焦车行走报警声音。(4)、对新员工进行安全教育培训提高安全意识。2、焦化厂.5.27硫铵离心机爆炸事故2.1、事故通过5月27日14某公司焦化厂点化产作业区乙班当班操作工，发现硫铵工段煤气饱和器下部母液热电偶的根部由于腐蚀严重，发生母液泄漏。维修需要把饱和器的母液液位降至热电偶下部，才干拆下热电偶。16：00点丙班接班后将母液液位逐渐下降准备维修。19：15分左右，硫铵工段离心机操作工付某按正常工作程序停机后，刚走进休息室被爆炸冲击波破坏的门击到。在一楼的员工宋某、王某等人迅速赶到现场，用干粉灭火器进行灭火，共用了15个干粉灭火器，未能控制初期火势

13、；在用干粉灭火器灭火的同步，向焦化厂调度闫某报告硫铵工段爆炸起火状况。随后焦化厂调度立即向市消防支队建龙站和市消防支队报警，后期经消防官兵的扑救，于20：00左右，将火扑灭。经现场勘查，爆炸产生于工程未竣工的4#离心机和结晶槽，爆炸将厂房窗户震碎，爆炸后起火将部分塑料介质管道烧坏。2.2、事故因素直接因素(1）、所有离心机电机不是增安型电机。在运转中产生火花，引爆混合气体，导致爆炸，是引起事故的主线因素。在查证焦化160万吨初步设计中发现，第四章重要设备卷中硫铵离心机的电机型号是Y160L-4B3不是增安型的电机，而在初设消防篇中硫铵工段电气的类型是增安型，焦化厂是按照设备表去采购的设备，阐明

14、初设前后矛盾。(2）、工程未竣工的4#离心机和结晶槽连接煤气饱和器的回流管阀门关闭不严，没有按照规程规定堵盲板，导致煤气、氨气混合气体从饱和器反串回流管至离心机和结晶槽，汇集在离心机和结晶槽内，并逸散至三楼、四楼。间接因素(1）、设计有缺陷，热电偶的位置应当安装在回流管的上方，这样有助于维修。(2）、工程和生产衔接不好，工程未完设备没有按照规定封堵盲板。2.3、整治措施（1）、对于类似检修项目，必须对饱和器煤气进出口阀门以及与饱和器连接的回流管插上盲板，以便可靠截断。（2）、安装室内防爆轴流风机，加强室内通风，减少可燃气体的浓度。（3）、组织对硫铵工段所有人员进行操作技能培训，进一步推动岗位危

15、险源辨识和风险评价。（4）、对在生产区域内的工程未完项目组织人员进行排查，发现隐患及时解决，避免类似事故发生。3、焦化厂.12.29风机工头部受伤事故3.1、事故通过12月29日，某公司焦化厂点检作业区点检员陈某到化产作业区安排当天维修任务。到冷凝液泵房操作室找风机助手（也叫冷凝液泵操作工）段某拿钥匙开库门，当陈某开门时就看到塑窗的一扇整体掉下来砸在段某的头上，脸部划伤，送到市人民医院治疗。3.2、事故分析（1）、维修不及时是事故发生的重要因素。一扇窗户整体忽然脱落，阐明隐患是长期维检不到位导致的。（2）、安全意识差。岗位工人在窗户有损坏的迹象时，没有提出更换的意见，致使隐患没有得到及时解决。

16、3.3、整治措施（1）、各作业区认真检查区域内的各类设备、设施的固定状况，发现隐患及时解决。（2）、加强对员工的安全教育，对活动区域内的不安全因素认真辨识，加以防备。4、焦化厂.8.9张某右腿骨折事故4.1、事故具体通过8月9日，13：00时，某公司焦化厂三炼焦甲班出完本班最后一孔焦后，按照筹划进入检修时间。当班作业长王某安排熄焦车驾驶员吕某到3#焦炉检测熄焦车滑线，并叮嘱检查原则及注意事项。同一时间，甲班焦线生产组长张某安排刮板机岗位工张某等三名员工到地面站检查除尘布袋使用状况；当时张某说2#刮板压辊有损坏的，需要找钳工解决，张某批准，并叮嘱做好配合与监护（事后调查检修中心、检修中心未接到此

17、项检修规定）。13：20分，当熄焦车检测完滑线后由东向西行进，行至炉间台时，吕某听到有人喊停车，立即刹车，下车检查状况，发现刮板机岗位工张某头部向西，顺卧在熄焦轨道中间，右腿出血。当班作业长随后用对讲机报告当班作业长王某，王某初步判断为右腿骨折，立即拨打120急救中心电话，同步将现场状况报告有关领导及焦化厂调度室，并调用车辆，将伤者送至人民医院救治。4.2、事故因素分析直接因素：张某安全意识不强，违背操作规程，擅自进入熄焦车轨道。间接因素：（1）、熄焦车瞭望不好。由于设计因素，熄焦车由东向西行驶时，车厢完全挡住熄焦车司机的视线。（2）、焦化厂各级管理人员对员工管理不严格，导致员工劳动组织纪律性

18、松散，自行其事，是本次事故的一种管理因素。（3）、作业长和班组长对设备状况底数不清，检修工作安排不具体。同步未能理解和贯彻检修项目，任听员工自行其说，是本次事故的又一种管理因素。4.3、避免事故反复发生的措施（1）、把熄焦车运营区域用护栏进行封闭，严禁熄焦车司机以外人员进入。（2）、熄焦车运营区域增设安全警示标志。（3）、和自动化结合，拟定与否可以安装在本区域使用的可视探头进行全过程监控。（4）、对员工进行安全教育培训，提高员工危险辨识能力和控制危险发生的能力。5、焦耐厂“8.30” 东电捕爆炸事故5.1、事故简要通过:8月30日某公司焦化厂准备停东电捕安装新的喷洒管，早4点45分化产作业区按

19、照更换极丝的程序，切断东电捕电源，关闭东电捕进口煤气阀门（DN1200），打开氨水阀门用循环氨水对东电捕进行喷洒冲洗，5点15分停止喷洒，关闭东电捕出口煤气阀门(DN1200)，打开电捕顶部放散阀门(DN150)，打开电捕底部蒸汽吹扫阀门对电捕进行吹扫，以减少电捕内焦油、萘等附着物及减少有害气体。 6点10分,停蒸汽向电捕内通氮气，检修人员开始拆东电捕上、下人孔盲板。拆完电捕人孔盲板后，电工崔某、闫某到现场在下人孔处接轴流风机电源线向电捕内通风，使电捕迅速降温，以达到白班电工尽快进入电捕内作业的目的。8点，检修中心维修人员到电捕顶部作业，开始拆卸旧喷洒管大概上午10点维修人员将东电捕旧喷洒管拆

20、完，然后将新喷洒管在安装口处量好尺寸并做好标记到安全地方焊接法兰。在动火前，维修人员办好动火证，焦耐厂安全员郝某、冷鼓班长孙某在动火现场监护，厂长助理刘某也在动火现场。11点20分焊接了四片法兰后，维修人员下班吃饭，监护人员离开现场。至上午11点维修电工在电捕内更换3条极丝并调节好间隙后离开现场，轴流风机继续引风。下午2点维修人员、冷鼓班长孙某到电捕动火现场。2点10分厂安全员郝某到现场测试电捕及周边可燃气体浓度，检测成果与上午同样，维修工袁某正在将焊好的喷洒管拿到梯子口去安装，冯某在梯子南侧平台继续焊法兰，期间化产作业区安全员陆某也到现场监护。大概2点40分，公司安全员谷某、煤防站刘某、焦耐

21、厂安全主管苑某达到现场，当时现场没有动火作业。在维修班长张某向苑某等简介施工方案及动火措施的过程中，东电捕发生爆炸。4.2、事故因素分析:事故发生后，通过对爆炸现场进行仔细排查，发现最底部气流分布网架整体向上拱起，所在可以断定爆炸点为电捕底部，具体因素分析如下： （1）、通过对现场极丝吊锤逐个检查发现，有一种吊锤由于长时间接触焦油等腐蚀性物质，吊锤自身锈蚀严重，锤体与吊钩之间大面积锈蚀断开，只有一点是新痕迹没有锈蚀，因此鉴定吊钩与锤体连接部位由于大面积锈蚀剩余部分无法承受锤体自身自重，至使锤体脱落与电捕下部气体分布网架撞击产生火花，引燃底部爆炸性气体产生爆炸，是导致本次事故的直接因素。（2）、

22、由于化产作业区操作工人工作经验局限性，在吹扫过程中没有充足考虑到电捕底部空气流通不畅，形成整个箱体的盲区，至使电捕底部残存液体在中午电捕内温度较高时，有毒物质挥发所形成爆炸性气体，是导致本次事故的重要因素。4.3、事故教训与启示(或避免措施)（1）、电捕检修时的气进出口阀门及置换用正压煤气阀门均加盲板，与煤气系统切断。用大量蒸汽对电捕彻底打扫，打开所有人孔进行通风晾晒，检测电捕内可燃气体浓度为0 ，含氧量达标时方可施工。（2）、在电捕上、下两个人孔处，设立两台防爆型轴流风机，根据作业需要拟定启动上一台或下一台轴流风机，保持轴流风机向内吹风，严禁向外引风。6、焦耐厂“7.9”事故6.1、事故简要

23、通过:某公司焦耐厂7月9日焦耐厂炼焦作业区丙班零点班，接班后熄焦车司机尹某对熄焦泵房和水位进行检查，发现熄焦池水位下降了0.4米，当时化产作业区未向熄焦池直接注水。3：20熄焦车司机希某在对讲机里听到调度关某和作业长夏某联系熄焦池水满外溢事宜后，与拦焦车司机杨某结成互保对象一起去看熄焦池液位。3：50她们二人从熄焦车轨道向东违章穿过熄焦塔时，杨某不慎落入熄焦塔内回水槽将脚烫伤。希某立即采用急救措施，同步告知值班作业长夏某将杨某送往医院进行治疗。6.2、事故因素分析:（1）、本次事故纯属人为违章事故，事故重要因素为操作工杨国栋、希玉水违章穿过熄焦塔；（2）、化产作业区对熄焦水位控制不稳定导致熄焦

24、水外溢是导致本次事故的间接因素；6.3、事故教训与启示(或避免措施)（1）、熄焦塔区域加强管理，任何人不经批准绝对不能进入；（2）、熄焦区域增长照明；（3）、焦耐厂要制定熄焦水位控制原则，避免水满外溢事件发生。小结：焦化工序属高危行业，在生产及检修过程中极易发生事故，在冶金行业事故记录数据中焦化安全事故占第一位。其中重要危险因素为：1、检修设备时煤气等有毒气体泄露中毒、爆炸事故发生。2、在轻油或粗苯蒸馏时，如密闭与通风等措施效果不好，车间空气中苯、甲苯和二甲苯的浓度可超过国家规定的最高容许浓度，长期接触也许发生慢性苯中毒。3、炉顶操作工人常常受强热辐射、高气温、日光照射影响可发生中暑。4、在操

25、作过程中易发生机械伤害等。二、烧结工序事故1、烧结厂.8.21皮带刮伤工亡事故1.1、事故通过8月21日下午15点45分，某公司烧结厂甲工段焦五皮带工朱某与同班员工王某打扫焦五皮带卫生。朱某负责清理皮带右侧，王某负责清理左侧卫生。在清理过程中王某听到地面有人喊，有人掉下来了。王某这时发现朱某不见了，从矿槽往下看有人躺在地面，王某匆匆往下跑。这时是15点50分，在此处通过的检修中心调度祁某看到有人受伤，立即用对讲机向生产处总调度室报告。总调度室得知状况后，立即派车前去出事地点并打电话告知公司医务室和人民医院做好准备。这时其他岗位人员赶到现场将受伤的朱某抬到生产处总调度室派来的车上，送往医院急救。

26、途中市120急救车赶到，将受伤朱某送往市人民医院。16点20分市120急救车达到市人民医院，由于伤势过重19点30分朱某急救无效死亡。1.2、事故分析（1）、通过度析，这起事故的重要因素是安全管理不到位，安全隐患整治力度不够导致的。（2）、安全措施贯彻不到位。（3）、对员工的安全教育和培训不够。（4）、员工的安全意识不强。（5）、安全联保、互保制度贯彻较差。1.3、事故防备措施（1）、加强安全管理，加大安全隐患的整治力度。做好安全防备措施。（2）、严格执行国家有关安全生产“三同步”的规定，不达原则不生产。（3）、加强对员工安全知识的学习，提高员工的安全意识。2、烧结厂.7.15沈某左臂绞断事故

27、2.1、事故通过7月15日10时20分，烧结厂回转窑1#皮带跑偏，主控室操作工杨某告知王某找沈某解决1#皮带跑偏，10时45分，沈某用电话告知杨某说解决完毕，可以起车了。10时50分起车，几分钟后，主控室操作员杨某从主控到电视画面上看到沈某好象遇到手了，立即顺停，看到状况不好，然后全停，这时沈某打电话告诉杨某手臂断了，杨某立即告知王某、于某等人立即去现场解决，。11点10分，沈某被送到医院急救。2.2、事故分析直接因素沈某违章操作，没有按照操作规定停机解决，在未停机状态下用擦机布垫皮带调节皮带跑偏，左臂被运转中的皮带绞入，导致左臂拉断是导致事故的重要因素。沈某在第一次解决时，告知了主控室进行了

28、停机解决，解决后发现皮带仍在跑偏，在没有告知主控室停机的状况下就擅自进行解决跑偏，心存侥幸，明知有绞入的危险，冒险蛮干。间接因素 烧结厂领导和各级管理人员及安环处驻厂安全工程师，虽然针对近期下雨天气，物料潮湿带水，皮带打滑跑偏的生产问题，在调度会做了强调和安排，也传达到了操作员工，但是对于员工的贯彻贯彻状况监督管理不到位。习惯性违章操作没有得到有效的纠正。烧结厂皮带伤人事故已经发生多起，然而没有让员工真正的吸取事故教训，在安全管理上存在漏洞，安全教育不到位，责任制贯彻不严格，措施不到位。 班组长履行工作职责有空缺。班长康某班组安全管理有缺陷，对于习惯性违章的现象纠正不及时。平常监督检查不细、不

29、彻底。规章制度没有较好的贯彻贯彻。班组班前、班后会安全教育针对性不强，没有达到公司规定组织开展活动的规定和目的，存在安全管理隐患。 作业长对班组安全管理工作不细，对于规章制度执行状况底数不清，安全责任制贯彻不到位，班组活动监督检查缺失。2.3、事故避免措施（1）、按照皮带工安全操作规程作业，严禁在不断机状态下解决皮带跑偏。（2）、对需要解决皮带跑偏时时，必须先告知主控，停机停电，挂上检修牌，并设一人监护方可进行作业，做好安全和互保措施。（3）、驻厂安全工程师协助班组长要针对本作业区的岗位习惯性违章进行严格查处。对岗位操作要认真分析并进行纠正。（4）、各单位要针对本次事故认真传达，吸取事故教训，

30、举一反三，开展反违章活动，对于“三违”人员进行待岗学习解决。 3、烧结厂.5.27除尘工右臂绞伤事故3.1、事故通过5月27日21点10分，烧结厂竖炉作业区丁班（白班）除尘工刘某，在解决除尘刮板输送机堵料时，右臂被刮板机带进去导致右臂骨折。事故发生后，伤者立即被送往医院。经医院骨科医生诊断，右臂绞伤严重，已截肢，目前伤者身体正在住院治疗中。3.2、事故因素分析（1）、重要因素是班长杨某在启动设备时，没有进行安全确认，确认不到位导致的。杨某在这次启动前，没有向以往同样进行观测确认，觉得自己没有安排人员去清料。并且刘某和徐某在最后二次启动前，已被作业长叫到机头位置协助维修人员紧固螺丝，觉得已没有问

31、题，就按了启动按钮。（2）、伤者刘某在最后一次启动前，在班长没有安排的状况下，自己觉得停机就可以向此前同样，去检修口用手探料，查看存料状况。但没有想到机器在短时间内启动，右臂被机器绞了进去，同步没有听到开机信号。（3）、经查，作业长朱某是在18点左右赶到现场。达到现场后，协助杨某进行堵料解决。在发生事故时，身为作业长没有履行自己的安全职责，对现场岗位人员没有进行合理安排和交待，也没有采用好安全防护措施。3.3、避免措施（1）、明确管理人员的安全职责，做好安全确认工作。（2）、提高员工的安全意识和安全技能，严格遵守安全操作规程。（3）、加强管理人员现场的指挥能力，提高安全管理水平。（4）、开展全

32、员事故反思活动，举一反三，以提高员工自我保护能力，杜绝类似事故的发生。4、烧结厂.8.16回转窑3大倾角火灾事故4.1、事故通过8月16日，19点45分烧结回转窑在出料后，发现地下通廊冒烟和冷却器电振出红料，接着发现3大倾角皮带已着火，在停止电振和链板输送机后，开始组织灭火。19点50分向总调报告，20点11分消防人员进入现场，20点30分火被扑灭。4.2、事故分析 （1）、由于原料白云石变化（桦南和萝北），在储运库房没有分开寄存。8月14日生产轻烧白云石时，轻烧白云石成品粉率忽高忽低，成品冷却效果不好，虽然下料最高温度为44度，没有超过正常下料温度范畴，但导致红粉（料）下料，是导致这次火灾的

33、重要因素。（2）、由于3大倾角皮带岗位工左某对生产工艺不够熟悉，经验局限性，没有及时察觉下料实际温度有异常，没有采用相应措施，对本次火灾事故负有一定责任。（3）、3大倾角皮带在热试期间，磨损严重，已起毛边，特别是挡边和挡边裙，部分已经开始脱落。为保证炼钢及烧结用料，采用一般橡胶皮带做临时挡皮维持生产，到事发时已更换近90%左右的挡皮和挡板，其中部分已严重碳化。烧结厂虽然规定回转窑进行特护，但回转窑并没有将特护措施贯彻到位，这样给本次事故的发生发明必要的条件。（4）、3皮带通廊使用的彩色压型板，保温材料是苯板，是导致着火事故扩大的重要因素。（5）、回转窑设计窑头厂房和成品仓没有消防设施，不能及时

34、采用措施扑灭着火。4.3、防备措施（1）、在烧结厂开展一次消防培训，提高员工消防意识。（2）、完善回转窑消防设施，增长1#、2#、3#通廊以及窑头厂房的消防设施。（3）、给3大倾角皮带和成品工配备红外线测温仪，随时监控物料温度变化，以便采用有效措施。（4）、针对3#通廊保温板不具有防火条件，本次修理时更换成单层彩板。（5）、从原料管理和工艺控制减少成品的粉率，保证成品冷却效果，控制红粉（料）浮现。（6）、加强岗位技术培训，强化员工责任心，提高员工的综合素质。5、烧结厂.1.22 10T电动葫芦减速机解体险肇事故5.1、事故通过 1月22日9点10分烧结作业区生石灰上料岗位在操作17#电动葫芦在

35、吊第二罐（4吨左右）时，高度接近操作平台（距离地面高度在9米左右），忽然减速机壳体解体，导致生石灰罐失控下落。此时汽车司机（外协）正在清理车厢内的石灰，被散落的减速机零件砸伤右小腿，导致软组织损伤。5.2、事故分析（1）、本次险肇事故的重要因素是减速机自身存在的质量问题导致的。在此之前已发生多起减速机壳体在使用过程中产生裂痕的记录。（2）、外协单位富胜车队的司机违背了天车起重过程中，吊物下方不准有人停留或行走的规定。（3）、保护装置不够完善。5.3、防备措施（1）、加强点检，完善电动葫芦的限位装置，发现问题及时解决。（2）、加强外协单位人员的安全教育，严格执行天车起重作业时的安全规定。（3）、

36、杜绝违章操作，严格按照操作程序操作。6、烧结厂.8.23掉入烧结矿漏斗工亡事故6.1、事故通过8月23日20时16分，由于炼铁厂供矿系统矿4皮带忽然停电，导致烧结厂成9到成10成品皮带漏斗压料,受其影响其他皮带也相继停机。乙班作业长刘某在得知状况后立即告知成品班长周某带领员工进行清理。20时20提成品班长周某开始带领班员郝某、刘某、李某清理成9到成10皮带下料漏斗堆积的烧结矿。20时45分时，烧结主控工朱某接到作业长刘某可以启车的命令后，发出开车告知，并启动“系统工作”按钮,成品系统陆续启动。这时站在成9到成10皮带下料漏斗口清理积料的郝某、刘某、李某在没有准备的状况下被下沉的烧结矿带入下料斗

37、内。眼看着郝某、刘某往下沉,李某伸手就去拉离她近来的刘某的工作服，但觉得自己也在下滑，匆匆用另一只手抓住边上的护栏。站在旁边的班长周某匆匆抓住李某的手将李某拉出，随后跑到成10皮带控制箱，进行断电停机救人。作业长刘某得到有人掉入漏斗的消息，立即赶到现场组织人员将伤者救出送往医院，经医院急救无效郝某、刘某死亡。6.2、事故分析直接因素（1）、安全操作规程没有得到有效执行。一方面是岗位操作人员没有按照规程规定，在事故状态下将转换开关打到零位，就开始进行清理。另一方面是主控工在接到作业长启车命令后没有按照规程规定与成10皮带工进行确认，就启动“系统工作”按钮。（2）、现场安全确认不到位。成品班长在组

38、织解决皮带系统积料时没有对控制系统进行检查确认。同步没有运用料斗下部放料口解决皮带压料，而是采用最简朴、省事的方式在料斗口进行清料；作业长在没有对各岗位进行安全确认的状况下，通过主控下达了启车命令。间接因素（1）、工艺安全培训不到位。班组长、作业长对成品皮带系统工艺不清晰,是导致事故发生的又一种因素。在事故发生后,作业长在论述成品系统各皮带控制联锁时,始终觉得成10皮带是单独一种系统,而不是与整个皮带系统联锁，才下达启车命令。而班长对成10与否与系统连锁也不清晰。（2）、员工的安全意识不高，自我防备能力差。每月烧结厂在清理成9到成10之间的下料斗积料有2到3次。常常在下料槽口作业，不将转换开关

39、打到零位，乙班员工已养成习惯。这次事故发生，充足阐明我们的员工安全意识不高，自我防备能力差。（3）、安全措施不完善。1）、在成9至成10之间的下料口虽然有护拦但没有安装料口箅子；2）、成10皮带的控制开关布置不合理。成10皮带控制开关在机头与炼铁矿1皮带交汇处，地方狭小不以便操作。并且西侧通道又被炼铁厂封死，在事故状态下烧结厂成10皮带员工只能在东侧通道绕行操作；3）、启车电铃失去作用。烧结厂皮带系统电铃长时间在高尘环境下，大部分损坏无法使用，导致员工在启车30秒内听不到启车的电铃警报声。6.3、避免措施(1)、开展事故反思活动。烧结厂要以此事故为教训，组织本单位进行自检自查，重要梳理岗位操作

40、人员在操作过程中和系统检修及事故状态下，员工尚有哪些习惯性违章行为。(2)、制定培训筹划，进行工艺、设备、电气系统的专项培训。 (3)、安全生产处制定安全大检查方案，组织安全生产大检查。各单位要重点完善所有的料仓口及皮带下料口的安全措施。涉及完善启车电铃、悬挂警示标志、安装料仓篦，同步要合理布置皮带的控制开关，以便员工在事故状态下可以迅速有效的切断电源。(4)、组织全公司开展“为什么个别员工执行安全操作规程不到位”大讨论，安全生产处安全管理人员将分区域参与讨论。7、烧结厂单位“1.12” 布料车前轮碾伤事故7.1、事故简要通过1月12日，高某上四点班，接班后2#竖炉正常生产至18点40分左右，

41、2#竖炉布料岗位工高某听到2#竖炉布料车前绳轮有异响，立即意识到布料车前绳轮缺油。高某就立即赶到现场查看，并给此设备加油。当时，高某站在布料车北侧西头，右手拿着油杯侧身低头往布料车前绳轮加油。在18点50分左右，高某加油即将完毕时，左手不慎遇到布料车轨道，被由东向西行驶过来的布料车前轮碾伤。事故发生后，高某自己走到操作室告诉同岗位人员王某说：“手被布料车碾伤了。”王某就立即告知当班组长高某、作业长王某。接到告知后烧结厂组织人员、车辆将高某送往市人民医院医治，经医院确诊为左手中指、无名指骨裂。7.2、事故因素分析(1)、布料车绳轮加油没有专用安全设施是导致本次事故的直接因素。(2)、高某本人安全

42、意识淡薄对周边作业环境没有进行充足的安全确认是导致次此事故的重要因素。(3)、工作场合光线暗淡是导致本次事故的次要因素。7.3、事故教训与启示(或避免措施)（1）、改造竖炉布料车绳轮加油设施，使员工在加油过程中远离运转设备。（2）、对各作业场合的照明设备增设，使其光线充足。（3）、对职工的安全意识及危害辨认的教育，特别是对所使用设备的检查与维护过程中存在安全隐患的确认。8、烧结厂“11.5”煤气中毒事故8.1、事故简要通过11月05日烧结厂烧结作业一区60烧结机检修接近尾声，按规定组织点火烘炉，18时20分烧结厂告知能源中心煤气救护站人员到现场，对煤气设施进行检测，经检测确认没有泄露后，组织点

43、火烘炉，当看火工调节助燃风阀门时，发现阀门不能调节，几次浮现灭火，将助燃风机关闭，告知点检员张某到现场。因施工方（三冶）没有及时对助燃风阀门进行修复，以及岗位员工没有及时停止点火或烘炉，导致没有充足燃烧的煤气积聚，顺着助燃风管道倒流至助燃风机室内，由于助燃风机室于烧结维修作业区一区电工班和夜班休息室相邻，倒流的煤气从助燃风机室溢出从休息室南侧门进入到室内，大概在6日7时30分左右，煤气大量涌入到休息室内，此时正值交接班时间，导致室内7名夜班值班人员和1名白班人员不同限度中毒，其中有三人中毒限度较深，其她五人轻微中毒，中毒较深的三人送矿务局总医院治疗，已所有苏醒，。8.2、事故因素分析直接因素在

44、60烧结机助燃风阀门未关，助燃风阀门未及时进行解决的状况下，烧结厂负责烘炉任务的负责人没有坚决做出停止烘炉的指令，岗位员工未按操作规程及时的停止烘炉作业，也没有将这一状况告知周边机修厂和其她单位人员，存在严重违章指挥和违章作业行为，这是事故发生的重要因素。间接因素机修厂烧结维修作业区一区电工班人员自我防备意识不强，煤气检测仪在11月6日清晨处在关闭状态，导致室内一氧化碳大量积聚后，没有及时发现撤离，使事故扩大化和严重化。8.3、事故教训与启示(或避免措施)规定各单位对各级管理人员进行一次安全培训教育，杜绝一切违章指挥。并立即对所有接触煤气的岗位员工进行安全操作规程培训，同步完善煤气设施的管理，

45、实行定期检查和维护制度；在全公司范畴内对煤气区域内非煤气作业的休息室、附近浴池、工棚等人员汇集区进行一次彻底的清理整顿，进行移地搬迁。9、烧结厂“1.27” 右手腕被皮带滚筒绞伤事故9.1事故简要通过1月27日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发现4#圆盘上没有料了，就将4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起解决4#料仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料解决下来后，钱某发现4#皮带跑偏，就去调节4#皮带尾部的丝杠，这时赵某回到微机室内将4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。15：50分，钱某在调完丝杠后发现4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根细木棍捅粘在4#皮带滚筒上的料，成果右

46、手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊声后迅速将4#皮带停止，并与同在微机室内写交班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同步将状况报告给当班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医院检查成果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。9.2事故因素分析:直接因素钱某在没有停滚筒的状况下就戴着手套去捅料，致使手套及右手被皮带绞住，属违章作业，是导致本次事故的重要因素。间接因素 （1）、目前所使用的下料皮带为一般皮带，使铁粉料粘在滚筒上导致皮带跑偏（2）、同班岗位工赵某在钱某调节皮带跑偏时没有在现场进行监护，是导致本次事故的另一因素。9

47、.3事故教训与启示(或避免措施)（1）、在解决皮带粘料及其她传动部位故障时，必须停机解决。（2）、由点检作业区结合生产作业区的实际状况将配料岗位的一般皮带更换为裙边皮带。（3）、各作业区对不同生产岗位上传动设施发生故障时的解决制定出安全防护措施。（4）、在事故解决时，必须严格执行互保、确认制。（5）、岗位人员需严格执行本岗位的安全操作规程及各项安全规章制度。小结：烧结工序安全生产事故近年来在公司事故中呈现上升趋势，其中重要危险为：1、由于烧结工序使用大量的皮带运送，在运送过程中会浮现皮带跑偏、堵料等现象，在解决这些问题中员工往往采用有手扶、用棍捅等措施，这些措施由于都是在未停机状态下进行，因此

48、导致许多事故发生；2、维修过程中在开机停机确认环节的不到位，导致维修人员伤害事故发生。三、炼铁工序事故1、炼铁厂“10.31”员工落入细粉仓工亡事故1.1、事故简要通过10月31日15：30分接班后，某公司炼铁厂细粉处在待煤气停产状态，班长袁某组织召开班前会，宣讲了岗位操作规程及安全操作规程，并针对目前的停机状态强调理解决收粉器积灰的安全措施。接班后全班人员协助维修人员田如增制作检修活门，18：30分开始由王某带领高某、董某对收粉器箱体内浮料用压缩空气进行吹扫，吹扫完毕后，由袁某、王某、祝某、高某、董某五人根据箱体内部环境制定了轮流解决的方案。一方面，由王某、高某、董某三人将脚手板放入箱体内三

49、个横梁上稳固，然后进行轮流作业，每次一人进行作业，其他四人在人孔处监护。高某和王某第四批进入箱体作业， 20：20分左右箱体积灰发生滑落，导致扬尘。随后箱体内的作业人员王某从人孔跳出，高某随后也想跟着出来，但由于粉尘较大，看不清周边环境，慌乱中从脚手板上掉下去，仓外人员听到高某的呼喊。祝某、田如增、董某三人立即进入箱体内施救，由于现场狭窄、环境恶劣，虽然祝某、田如增每人拉住高某的手臂全力施救，但因场地狭小，高某的一只脚卡在料仓下料嘴和救济人员不得用力的因素，未能将高某从仓底救出。随后王某拨打119、120祈求救援，同步班长袁某告知安全生产处、作业长、安全员到场组织施救。公司炼铁厂、保卫处、安全

50、生产处和市消防救援队组织了大量的人员和器材进行急救，约21：15分左右消防救援人员将高某救出，送往市人民医院救治，经市人民医院急救无效后死亡。1.2、事故因素分析（1）、岗位“预知预控”分析不全面，安全措施针对性不强。虽然细粉作业区制定的解决收粉器安全措施中有在仓内搭设脚手架、佩戴防尘口罩等措施，但是未能辨识出有坠落的也许性，也就没有规定员工作业时必须佩戴安全带或安全绳的规定，是本次事故的重要因素。（2）、细粉岗位工安全意识淡薄、安全技能欠缺，未能对现场环境充足地安全确认。在距离下料口2.5米的相对高处作业，未按公司规定“相对基准面1.5米以上作业必须悬挂安全带”，是导致本次事故的直接因素。（

51、3）、炼铁厂对职工虽进行转岗安全教育和安全考试，但培训效果较差，员工没有对新的作业环境充足熟悉，对新的作业程序理解不彻底。未能掌握应对粉尘飞扬的安全知识。员工自保互保能力差，是导致本次事故的间接因素。（4）、应急救援体系建设不全面，细粉作业区编制的事故应急救援预案中没有类似事故的救援措施，是本次事故的次要因素。1.3、事故教训与启示(或避免措施)（1）、进入细粉收粉器料仓作业，必须采用防坠落措施，悬挂安全带或安全绳，且脚手板必须搭建牢固形成安全通道和作业平台；（2）、各生产厂必须针对近期频繁开停机、多种临时作业、非常规作业，制定具体的安全措施并指定项目安全监护人；（3）、组织全体员工进行系统安

52、全教育，提高员工辨识作业过程中危险因素的技能，增强员工遵章守纪的自觉性，迅速增强员工自保互保能力，坚决严禁违章冒险作业。（4）、各生产厂要全面梳理危险作业的项目，凡危险作业，要执行逐级申报制度。各厂对危险作业，要逐区域、逐岗位排查疏理，根据作业性质，严密编制安全措施并严格贯彻，安全专业人员必须对作业过程全程监护。2、炼铁厂.7.28煤气中毒事故2.1、事故通过 7月28日23点48分，炼铁厂看水工孙某在与同班员工白某、程某更换风口镜时，吸入泄漏的煤气使其煤气中毒，在孙某中毒后被白某、程某及时发现，将其送到高炉出铁平台梯子处向煤气防护站人员报告，在煤气防护站人员进行紧急救护的同步，炼铁厂安全员也

53、及时赶到现场，理解事故发生通过和救护状况。看到孙某头脑苏醒，但四肢无力且伴有抽搐现象，炼铁厂安全员立即征求煤气防护站工作人员与否将其送到就近医院进行救护，在征得煤气防护站人员批准的状况下，23点50分，在向总调度室、公司安全主管和厂领导报告事故通过的同步，规定总调度室派车将中毒人员送往医院。24点02分，总调派车来到事故现场，炼铁厂派周某、白某和煤气防护站一人把孙某送到市人民医院进行救护。经医院急救已脱离危险。在送走炼铁厂孙某后，煤气防护站人员发现炼铁厂程某也有煤气中毒现象，立即对其进行吸氧。二十分钟后，程某已基本正常。煤气防护站人员在看到程某已恢复正常，规定炼铁厂送程某回家休养恢复。2.2、

54、事故分析（1）、炼铁厂员工对煤气知识掌握得不够。经事后理解，炼铁厂孙某在7月28日21点左右已浮现呕吐现象，如果对煤气中毒的知识理解，立即进行采用吸氧措施，就不会引起煤气中毒加重。 （2）、炼铁厂对便携式煤气报警器的分派不合理。炼铁厂在领用煤气报警器后，没有合理的分派，把报警器分派给某些不重要的岗位。（3）、炼铁厂没有严格执行投产安全措施方案。在拟定投产安全措施方案时，公司生产指挥中心安所有门主管根据炼铁厂规定配备防护人员，规定动力厂煤气防护站对炼铁厂上炉操作人员进行监护。炼铁厂看水工在操作过程中，没有告知煤气防护站人员进行监护。2.3、防备措施（1）、加强员工安全知识的教育和培训，重点是煤气

55、防护知识的培训，加强员工对煤气知识的理解，增强员工的联互保责任观念。（2）、认真对员工进行事故应急预案的学习，特别是煤气中毒后救护措施的学习。（3）、在本单位进行认真的反思，对重点岗位及时配备煤气报警仪，特别是巡检岗位的配备。（4）、动力厂煤气防护站应增设2副担架，四个氧气袋。以便于浮现事故时进行紧急救护。3、炼铁厂“12.10”煤气中毒事故3.1、事故简要通过 12月10日22:20分左右，4#高炉筹划检修结束准备送风。喷吹除尘作业区横班班长郭某与班成员工做送风前准备工作。开净煤气热风炉盲板阀，松开阀后动作盲板开位,盲板阀开到位后夹紧液压杆动作失灵。郭某令岗位工高某按夹紧开关，然后自己用大锤

56、砸液压杆使其动作，22:40时管道煤气从未夹紧的盲板阀中串出导致郭某头晕，郭某自己下到平台上后晕倒，岗位工见状往下抬人并告知调度室及救护站人员到现场进行急救，送往医院诊治。 3.2、事故因素分析直接因素：横班班长郭某实行煤气作业前未按炼铁厂安全规定配代呼吸器，属违章作业，是导致事故的直接因素。班员员工对郭某违章作业未加制止，是导致事故的另一因素。间接因素：班组粗犷式安全管理，班长带头违章作业，反映出各级主管安全意识淡薄，安全工作流于形式。3.3、事故教训与启示(或避免措施)实行煤气区域作业工作票制； 在煤气区域设立安全警示标志，提示员工按章操作；到煤气区域作业必须佩带煤气报警器，抢修作业时有煤

57、气防护站负责。4、炼铁厂.7.31铸铁机翻渣爆炸事故4.1、事故通过7月31日10点左右，在铸铁机工作现场，由于高炉急需用包，而铁水包中的残渣过多，需要翻渣，翻渣前，工作人员对翻渣地点进行确认，当时翻渣地点干燥，没有积水，在翻渣人员正常工作时，残渣接触到了翻渣地点的底部积水，产生爆炸。事故发生后，铸铁机当班人员及时组织人员撤离现场并告知总调度长陈某，规定派车，把受伤的铸铁机天车工盛某有送往医院救护，以得到消息确认，目前为止，盛某有目前双手表皮、脖子烫伤，没有生命危险和其她伤害。本次事故还使作业长曲某右耳溅入残渣，导致右耳鼓膜穿孔，化脓性中耳炎，已住院治疗。4.2、事故分析（1）、没有进行安全确

58、认。经理解是炼铁厂铸铁机操作人员在翻渣前对翻渣地点没有确认，觉得在铁路路基铺的石子底下没有积水进行翻渣操作，导致爆炸事故。（2）、现场没有达到安全生产的规定。由于场地地下水丰富，工程排水设施没有完善。在翻渣时，由于铁包里有铁水，铁水在遇水后，温度急剧升高，膨胀导致事故。4.3、防备措施（1）、炼铁厂在进行操作时，必须按照安全确认制的规定，进行安全确认。（2）、炼铁厂必须在翻渣时，采用用渣盘或从铁水包中把残渣吊出铁水包的清理措施，避免类似事故的发生。5、炼铁厂.2.4炉前工煤气中毒事故5.1、事故通过2月4日8时45分，炼铁厂乙班炉前工孙某与李某在3#高炉人工开上渣口，休息时孙某到11#风口弯管

59、处取暖时煤气中毒，后经煤气防护站现场紧急急救脱离危险，并送市人民医院进行康复治疗。5.2、事故分析（1）、事故的重要因素是炉前工孙某严重违背煤气安全操作规程（第五条第五款“煤气区域严禁逗留、休息、睡觉和烟火”）和安全意识淡薄。（2）、炼铁厂在休风期间，安全措施的贯彻和现场安全确认不到位，是发生这起煤气中毒事故的另一种因素。（3）、炼铁厂在安全管理方面存在漏洞，员工的联保、互保制度没有认真的贯彻和执行。5.3、避免措施（1）、加强员工岗前的安全教育和煤气安全规程的教育，提高员工安全意识，严禁员工在煤气区域逗留或休息。（2）、加强临时休风和检修期间的组织管理和现场安全确认工作。（3）、加强厂、作业

60、区、班组的安全管理工作，认真贯彻安全联保和互保责任制，使员工在工作中可以做到互相提示、互相照顾、互相监督、互相保证。6、炼铁厂.5.20 48米煤气放散塔熄火险肇事故6.1、事情通过5月20日14时，生产处安全环保室人员在理化楼409室办公时，身上携带的便携式煤气报警器忽然报警，数值达48PPM。安全环保室立即与能源中心煤气防护站联系，规定派人巡线察看漏点。煤气防护站人员通过巡逻没有发现管道泄漏。此时安全环保室和防护站人员怀疑是炼铁厂48米放散塔熄火导致的。煤气防护站人员立即与能源中心煤气调度联系，规定炼铁厂确认48米放散塔有无熄火。经煤气调度反馈，没有熄火。这时煤气报警器数值尚有显示，阐明尚

61、有煤气泄漏。安全环保室立即派现场的煤气防护站人员到48米放散塔顶确认。经与热风操作人员上塔确认已熄火，随后热风操作人员点燃放散塔火炬。6.2、事故分析（1）、没有按照公司制定的高炉修风、复风时煤气放散安全管理暂行规定执行。暂行规定中第二条第二款规定：热风炉主控室值班人员必须注意放散塔燃烧状况，每10分钟巡视一次，如有异常及时告知生产处总调、能源中心煤调、高炉作业长及有关人员；规定中第三条第六款规定：高炉热风操作人员必须与煤气调度结合焦炉煤气的供应状况，保证放散焦炉点火装置的气源。（2）、炼铁厂安全管理工作不到位，安全问题考虑不全面，疏忽放散塔压力低也许熄火。（3）、传达信息不精确，安全确认制未

62、真正贯彻到位。6.3、防备措施（1）、严格执行高炉修风、复风时煤气放散安全管理暂行规定（2）、加强各级人员的技能培训。7、炼铁厂.1.18氮气窒息事故7.1、事故通过1月17日15：50左右2#高炉热风发现7#箱体内的布袋有损坏，告知高炉并停止使用，改用4#箱体，安排四点班用氮气对箱体进行了吹扫。18日早7：15热风技师付某，安排丙班热风班长杨某将7#箱体的上下人孔打开，但不要进入。于是杨某领着此外两名热风工刘某、李某前去解决。先打开下部人孔再打开上部人孔后，用煤气报警仪测量箱体内部，显示正常。此时刘某要进入箱体检查布袋状况，杨某没有容许其进入。再次用煤气报警仪检测仍然显示正常，此时刘某再次说

63、要进去看看布袋状况，随后就进入7#箱体内，杨某也就跟着进入7#箱体。这时刘某在里箱体人孔附近熏倒，杨某随之也熏倒，在外面的李某立即进行呼救，并将在人孔处的刘某拽出，这时听到消息的炼铁厂点检员温某、热风技师付某、2#炉前班长王某及曹某、曲某、孙某等人赶到将杨某救出，此时煤气防护站救护人员也赶到现场并立即给伤者输氧急救后送往医院。7.2、事故因素分析 直接因素：(1)热风工班长杨某没有严格遵守上级指令。炼铁厂热风技师付某在交代工作时已明确规定只打开人孔，不能进入箱体。但热风班长杨某没有按照工作指令执行。（2）热风工刘某、杨某对氮气结识局限性，违章用煤气报警器测量氮气，在进入箱体前没有告知煤气防护站进行检测、监护，自己擅自进入箱体。 间接因素：(1)安全教育培训力度不够，岗位工对氮气知识理解局限性。(2)班长没有履行自己工作的安全职责，对班构成员违规行为没有进行有效制止。(3) 违背GB6222-煤气安全操作技术规程10.2.2之规定，进入煤气设施工作时，应