社会医疗保险政策培训资料

《社会医疗保险政策培训资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社会医疗保险政策培训资料（36页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、东莞市社会医疗保险政策培训资料东莞市社会保障局10月目录一、医疗保险重要文献修订及政策调节的背景2二、医疗保险政策调节的要点3（一）建立了公平的医疗保险制度3（二）不增缴费享有大病保险待遇4（三）减少了补充医疗保险参保门槛4（四）原综合基本医疗保险参保人缴费构造调节，缴费承当减少4（五）创新大病保险经办管理方式5三、医疗保险政策调节的内容5（一）新的社会医疗保险制度框架51.险种构造52.待遇构造6（二）基本医疗保险内容61.参保缴费62.待遇原则83.管理15（三）补充医疗保险内容151.参保缴费152.待遇原则18（四）大病保险内容211.参保缴费212.待遇原则223.待遇申领28四、需

2、要阐明的几种问题28（一）参保人重要变化状况28（二）各险种的待遇享有顺序29（三）特定门诊病种类型与关系29五、对东莞市职工基本医疗保险暂行规定及东莞市职工补充医疗保险试行措施重要修订要点30（一）东莞市职工基本医疗保险暂行规定的具体修订要点30（二）东莞市职工补充医疗保险试行措施的具体修订要点32东莞市社会医疗保险政策培训内容一、医疗保险重要文献修订及政策调节的背景东莞市社会基本医疗保险规定（东府令 第135号）以及有关印发和的告知（东府117号）已正式出台，并将于10月1日在全市实行。本次文献修订及政策调节是我局按照“整合历年文献，保持费率待遇不变，调节内部构造，减轻用人单位承当”的原则

3、，对历年来我市出台的医疗保险政策文献、有关缴费费率和医疗保险待遇等规定、医疗保险制度内部构造以及配套管理文献进行了调节与修订，我市将建立和健全以社会基本医疗保险制度为主体，多层次补充医疗保险为辅助，覆盖城乡的全体参保人的“保基本、多层次、重公平、可持续”的社会医疗保险体系。（一）修订医疗保险重要政策文献是贯彻社会保险法和贯彻市政府工作部署的需要随着社会保险法的实行，我市医疗保险重要政策文献中，部分条款与社保法规定不相符，需要按社保法规定尽快调节修订。按广东省行政机关规范性文献管理规定规定，地方性规范文献有效期限为5年。东莞市职工基本医疗保险暂行规定（东府令第21号），施行至今已，期间出台了城乡

4、居民基本医疗保险的文献，又对职工和城乡居民医疗保险进行了整合，尚有一系列的政策补充文献，原暂行规定等重要文献已经不能适应实际需求，过多的补充文献给政策理解和执行带来一定困难，需要对有关政策进行重新修订整合。（二）调节医疗保险政策是保证社会基本医疗保险制度更加公平、统一的需要我市虽然建立了城乡一体的社会基本医疗保险制度，但由于历史的因素，我市基本医疗保险仍然存在住院医疗与社区门诊“双统筹”的社会基本医疗保险（俗称“银卡”）和住院医疗与个人帐户“统帐结合”的综合基本医疗保险（俗称“金卡”，如下简称“综合险”）两种模式。近几年，人大代表和政协委员也多次就此问题提出议案和建议，但愿打破“金卡、银卡”分

5、割的局面，实现公平参保。因此，有必要通过政策调节，使我市医疗保险政策更加完善和公平。（三）调节医疗保险政策是适应国家新医改规定、完善我市多层次补充医疗保险体系的重要措施随着医改的进一步，国家对建立各类补充医疗保险、提高参保人医疗保障水平提出了更为明确的规定，参保人的规定也越来越迫切。但我市目前政策规定只有市属单位才干参与综合险（含补充医疗保险），且实行补充医疗保险与基本医疗保险捆绑参保，参保门槛高等政策规定和缴费过高制约了我市补充医疗保险向镇属单位或村（社区）扩展。因此，需要从政策上作一定调节，让有条件的用人单位和参保人有机会享有多层次医疗保障。 国家和省对建立重大疾病补充医疗保险（如下简称“

6、大病保险”）提出了明确的规定和部署，我市在基本医疗保险运营和管理上近年来始终保持良好状况，完全符合大病保险所需条件，本次医保政策调节是大病保险启动的重要窗口期，实行后将进一步完善我市的多层次医疗保障制度。二、医疗保险政策调节的要点（一）建立了公平的医疗保险制度我市医疗保险政策调节后按基本医疗保险和补充医疗保险分类实行，保障层次由低向高、循序渐进。1.对所有参保人（涉及原综合基本医疗保险参保人）实行“双统筹”的基本医疗保险制度并同步参与大病保险，在基本医疗保险层面实现了全市不分单位和人群，搭建起全市统一、公平的医疗保险制度，实现所有参保人同缴费、同保障，享有相似财政补贴，享有同等的住院统筹和门诊

7、统筹等待遇。自社区门诊保障制度建立起就游离在外的原综合基本医疗参保人，从此与原“银卡”参保人同样按规定享有社区门诊保障待遇。2.打破了补充医疗保险以单位性质辨别的参保限定，所有基本医疗保险参保人（涉及原“银卡”参保人）均可以用人单位或村（社区）为单位统一选择参与补充医疗保险，实现了补充医疗保险可选择参保，进一步增强了制度的公平性、可及性。（二）不增缴费享有大病保险待遇参与社会基本医疗保险的参保人，同步参与大病保险，大病保险资金直接从基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，参保单位和参保人不再另行缴费。参保人住院或特定门诊发生的符合有关规定的基本医疗费用，在享有基本医疗保险、补充医疗保险报销的基本

8、上，达到大病保险起付原则的，再按大病保险有关规定再予以报销。实行大病保险后，我市参保人享有基本医疗保险待遇和大病保险待遇年度最高可达50万元，为大病参保患者提供“筑网托底”的服务保障机制。（三）减少了补充医疗保险参保门槛原补充医疗保险的参保除与单位性质密切有关外，还与医保个人帐户同步参保，参保人所要承当的医疗保险费较高。本次政策调节后，将补充医疗保险提成住院补充医疗保险和医保个人帐户两种形式，可根据自身条件选择参保，但愿在基本医疗保障基本提高保障水平的，可选择参与费率为2%的住院补充医疗保险，条件容许的单位、村（社区），还可在此基本上选择参与费率为4.5%的医保个人帐户。（四）原综合基本医疗保

9、险参保人缴费构造调节，缴费承当减少政策调节后，原综合基本医疗保险缴费总体费率维持不变，其中基本医疗保险由8.5%（含医保个人帐户）调节为3.0%；补充医疗保险由1%调节为6.5%（其中住院补充医疗保险2.0%，医疗保险个人帐户4.5%），总费率仍为9.5%。调节前综合险参保人以本人上年度月平均工资为缴费基数。调节后以上年度全市职工月平均工资为缴费基数；住院补充医疗保险以上年度全市城乡在岗职工月平均工资为缴费基数，医疗保险个人帐户以个人工资收入为缴费基数。调节缴费基数后，参保单位、参保人和财政支出均有不同限度的减少。（五）创新大病保险经办管理方式通过社会医疗保险近年来的运营，使我局具有了较强的医

10、疗保险经办管理能力以及丰富的工作经验，目前我市社保经办机构具有140多名具有医学学历的工作人员，并形成了一套成熟高效的管理服务体系，在增长投入不多的状况下，对目前的业务操作流程和信息系统合适调节后即可满足大病保险各项业务需求。我局根据省有关精神，并经市人民政府批准，结合我市医保经办实际，大胆尝试，摸索出一条具有东莞特色的大病保险经办管理之路，充足运用既有的基本医疗保险经办管理资源，承当起大病保险的经办管理工作。三、医疗保险政策调节的内容（一）新的社会医疗保险制度框架1.险种构造我市实行多层次的社会医疗保险制度，涉及社会基本医疗保险和补充医疗保险。社会基本医疗保险实行“住院统筹”和“社区门诊统筹

11、”相结合的形式，基本满足参保人基本医疗保障需求；社会基本医疗保险延伸出的重大疾病医疗保险，提高了参保人抵御重大疾病风险的能力。补充医疗保险涉及住院补充医疗保险和医疗保险个人帐户两部分，满足参保人多层次的医疗保障需求。2.待遇构造多层次的医疗保险待遇构造中，以“公平、基本”的基本医疗保险待遇为基本，保证所有参保人均享有同等的待遇，再通过形式多样的补充医疗保险待遇，满足不同人群的需要，为抵御重大疾病风险，以大病保险待遇作为最后的保障。各险种待遇均采用“一站式”核付，不需单独核付申领，各项待遇不反复支付。（二）基本医疗保险内容1.参保缴费（1）参保范畴整合了历年有关扩大基本医疗保险参保范畴的文献，下

12、列人员应当参与我市基本医疗保险：A.我市行政区域内所有用人单位的在职人员；B.我市户籍的城乡居民及灵活就业人员； C.按月领取我市养老待遇及失业保险待遇的人员；D.我市行政区域内各类全日制一般高等学校（涉及民办高校）、科研院所、中档职业教育院校的非我市户籍全日制在校学生； E.其她按属地原则应当在我市参与基本医疗保险的人员。非我市户籍参保职工在我市中（小）学校（含托幼机构）就读的子女可参照本规定参与基本医疗保险，目前仍继续试点执行。（2）缴费原则参保范畴参保身份缴费基数缴费比例住院社区门诊单位个人财政单位个人财政1.我市行政区域内所有用人单位的在职人员2.我市户籍的灵活就业人员3.按月领取我市

13、养老待遇的退休职工4.按月领取失业保险待遇的人员职工身份上年度全市职工月平均工资2%/0.3%0.5%0.2%1.我市户籍的城乡居民2.我市行政区域内各类全日制一般高等学校（涉及民办高校）、科研院所、中档职业教育院校的非我市户籍全日制在校学生3.非我市户籍参保职工在我市中（小）学校（含托幼机构）就读的子女城乡居民身份/1%1%/0.5%0.5%为减轻公司承当，目前我市基本医疗保险费率阶段性减少0.5%，即从3%减少为2.5%，其中以职工身份参保的，由单位承当的2.3%（住院2%和社区门诊0.3%）减少为1.8%；以城乡居民身份参保的，由财政承当的1.5%（住院1%和社区门诊0.5%）减少为1%

14、。（3）征收方式及渠道职工、城乡居民、大中专学生及中小学生分别由用人单位、村（居）民委员会、所在学校办理参保手续，其个人缴纳的基本医疗保险费也分别由用人单位、村（居）民委员会、所在学校代扣（收）代缴。灵活就业人员由个人办理参保手续，可以委托银行代扣代缴。（4）缴费年限以职工身份参与基本医疗保险的人员达到法定退休年龄时，合计缴费年限男性不少于30年、女性不少于25年，且在我市实际缴费年限合计不少于的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险缴费年限按参保人实际缴费月数计算。退休时未达到规定年限的，可以缴至规定年限，方式有二：一是继续按在职人员原则一次性缴足所缺年限，二是按月缴纳直至达到规定年限

15、，然后才干享有退休人员基本医疗保险待遇。城乡居民暂不执行有关“缴费年限”的有关规定，一是由于社保法及国家其她有关政策未明确城乡居民缴费年限问题；二是从我市实际出发，由于建立城乡居民基本医疗保险的时间较短，城乡居民参保最长年限局限性，执行这一规定，将对城乡居民享有退休人员基本医疗保险待遇产生较大影响。2.待遇原则（1）待遇类型A.待遇种类目前我市基本医疗保险待遇涉及符合规定的社区门诊、住院、特定门诊及生育医疗费用。B.在职待遇与退休待遇达到法定退休年龄后的参保城乡居民与达到法定退休年龄且缴足规定年限后的参保职工，可享有退休基本医疗保险待遇。达到法定退休年龄时未达到规定缴费年限的参保职工，需一次性

16、或按月缴纳至规定年限后才干享有退休基本医疗保险待遇，否则只能享有在职基本医疗保险待遇。（2）可享有待遇时间（储藏期）持续参保并足额缴费的第3个月起，可按规定享有社区门诊、住院及特定门诊基本医疗保险待遇。持续参保并足额缴费的第13个月起，可按规定享有生育医疗费用待遇。#规定调节了可享有生育医疗费用待遇的时间，由原持续参保缴费满2年调节为满12个月。新生儿出生后7个月内完毕参保，可从出生之日起享有有关待遇规定。举例：A.张三于1月开始在我市参与基本医疗保险并缴费，从3月1日起可按规定享有社区门诊、住院及特定门诊基本医疗保险待遇，从1月1日可按规定享有生育医疗费用待遇。B.张三于1月15日出生，是符

17、合参保条件的新生儿，如出生后7个月内，即在出生后至8月以内参保并足额缴费的，可享有从出生之日起至完毕参保缴费手续期间的住院及特定门诊基本医疗保险待遇。（3）最高支付限额基本医疗保险基金合计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内最高支付限额根据参保人持续参保缴费时间拟定，如下表：持续参保时间最高支付限额局限性6个月1万元满6个月局限性1年2万元满1年局限性2年6万元满2年局限性3年10万元满3年以上20万元/年持续参保时间局限性3年的，最高支付限额是按持续参保期内计算；持续参保时间满3年后，最高支付限额是按持续参保期内每个社保年度20万元计算。

18、基本医疗保险基金实际支付的住院及特定门诊基本医疗费用合并计算，不超过持续参保时间内的最高支付限额。举例：参保人张三于1月起参与我市基本医疗保险，始终持续参保缴费，参保的第3个月首日（即3月1日）起可享有基本医疗保险待遇，当时的基本医疗费用最高支付限额为1万元，直到参保第6个月最后一日（即6月30日），合计基本医疗费用最高支付限额仍为1万元。当参保的第7个月首日（即7月1日）起，合计基本医疗费用最高支付限额为2万元。如果张三在3月1日至6月30日期间，基本医疗保险基金已支付基本医疗费用1万元，则在7月1日可享有的基本医疗费用支付限额仅为1万元。（4）各类待遇原则社区门诊基本医疗待遇我市社区门诊医

19、疗保障实行定点就医，“社区首诊、逐级转诊、双向转诊”制度。参保人在选定的定点社区卫生服务机构就医，发生符合规定基本医疗费，基本医疗保险统筹基金按70%支付，不设起付原则及封顶线。如果病情需要，由定点社区卫生服务机构根据临床原则判断，逐级转到各级医院门诊部就医。社区门诊不同就医行为的基本医疗保险统筹支付比例如下表：就医行为就医地点支付比例自行就医选定的定点社区卫生服务机构70%非选定的定点社区卫生服务机构不予支付转诊本镇（街）定点社区卫生服务中心70%镇（街）定点医院门诊部或定点专科医院门诊部60%市内三级定点医院门诊部50%其她医疗机构不予支付门诊急救本镇（街）定点社区卫生服务中心门诊70%选

20、定的定点社区卫生服务机构及本镇（街）定点社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊60%急诊在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外，直接到本镇（街）定点社区卫生服务中心70%除门诊急救、急诊外，参保人直接到非选定就医点就医的，基本医疗保险基金不予支付。与否属于急救、急诊，由定点社区卫生服务机构根据临床原则及病情判断。住院基本医疗待遇A.起付原则起付原则是指参保人每次住院发生的基本医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范畴的起点金额。在起付原则如下的基本医疗费用，由个人支付；在起付原则以上的基本医疗费用，由基本医疗保险基金按分段合计措施支付。住院起付原则如下表： 起付原则医院级别市内医院市外医院三级医院

21、1300元元二级医院800元1500元一级及如下医院500元1000元B.统筹支付比例参保人每次住院的统筹支付比例是根据该次住院的医院级别及达到的合计基本医疗费用分段来拟定。参保人各次住院发生的起付原则以上部分的基本医疗费用及特定门诊基本医疗费用，在一种社保年度内累加计算。各分段的统筹支付比例，如下表：基本医疗费用统筹支付比例一级二级三级市内医院市外医院局限性或等于5万95%90%85%80%5万以上，局限性或等于10万75%70%65%60%10万以上，局限性或等于15万55%50%45%40%15万以上45%40%35%30%注：符合享有退休基本医疗保险待遇的人员各段增长5个百分点。举例：

22、参保人张三已持续参保满3年以上，享有在职人员待遇，某日在东莞市人民医院（市内三级医院）出院，扣除起付原则后，纳入支付范畴的基本医疗费用为6万元。如果张三在当年本次出院前未发生特定门诊及住院基本医疗待遇，则该次基金实际支付为：5万元85%+1万65%=4.9万元。如果张三在当年本次出院前已享有特定门诊待遇，发生的基本医疗费用2万元，则该次住院基本医疗保险基金实际支付为3万元85%+3万65%=4.5万元。C.不同住院就医情形下的统筹支付比例参保人因疾病需要住院治疗应一方面选择市内定点医疗机构，确因病情需要转院的，应由市内首诊医疗机构出具转院证明转往同级或上级定点医疗机构。自行至其她医疗机构住院，

23、或转至非定点医院，各分段的统筹支付比例相应下降，具体见下表：就医行为就医地点减少统筹支付比例（%）转院定点医疗机构0非定点医疗机构15自行就医市内定点医疗机构0在医疗机构住院后，未按有关规定自行选择到其她定点医疗机构15市外定点医疗机构15户籍所在地的非我市定点医疗机构（限户籍所在地省份内）30市内非定点医疗机构或我省省会都市三级非定点医疗机构30其她非定点医疗机构50特定门诊待遇特定门诊病种是指特定的某些需要长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病，参保人患特定门诊病种疾病就医符合规定的基本医疗费用纳入统筹基金支付范畴，支付比例为75%，符合享有退休基本医疗保险待遇的为80%。具体病

24、种及年度限额见下表：序号病种名称年度基本医疗费限额原则（元）1慢性化脓性骨髓炎40002高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度型及第三度房室阻滞）40003精神分裂症40004慢性再生障碍性贫血40005慢性肾功能衰竭（尿毒症期）60006类风湿性关节炎60007帕金森病60008系统性红斑狼疮60009恶性肿瘤（非放、化疗治疗）600010恶性肿瘤（放疗、化疗）2500011慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）2500012肾脏及骨髓移植术后药物治疗6000013泌尿系结石（体外碎石治疗）实际发生的基本医疗费基本医疗保险基金实际支付的住院及特定门诊金额，不

25、超过持续参保时间内的最高支付限额。特定门诊实行病种费用年度限额管理，按月核定，不结转、不跨自然年度，从申报之月起核定当年实际支付限额，最高不超过该病种当年剩余月数限额。当同步患有两种以上（含两种）特定门诊疾病时，以实际支付限额最高的病种为基本，增长其她病种实际支付限额，增长部分最多不超过1500元/年。原特定门诊持卡人的待遇及管理按原规定执行。举例：参保人张三（可享有退休基本医疗保险待遇），于4月确诊为肺癌，需门诊口服化疗药物治疗，申请特定门诊，经批复为特定门诊“恶性肿瘤（放疗、化疗）”病种。特定门诊病种“恶性肿瘤（放疗、化疗）”的年度基本医疗费限额原则为25000元，则张三特定门诊实际支付限

26、额为25000万元9/12=18750元；实际可支付金额为18750元80%=15000元。张三于7月再被确诊为类风湿性关节炎，申请增长特定门诊病种“类风湿性关节炎”医疗待遇。则张三特定门诊当年实际支付限额为25000元9/12+15006/12元=19500元；实际可支付金额为19500元80%=15600元。生育医疗费用待遇女性参保人生育时（以小孩出生日期为准），持续参保并足额缴费满12个月以上，符合国家、省等筹划生育及社会保险有关规定，按照我市筹划生育管理规定，生育前已按规定在筹划生育管理部门登记并接受有关筹划生育技术服务的，可按享有生育医疗待遇。生育医疗费用待遇原则为经产道分娩一次性计

27、发元、剖宫产一次性计发3500元。参保男职工持续参保并足额缴费满12个月以上，符合国家、省等筹划生育及社会保险有关规定，按照我市筹划生育管理规定，生育前已按规定在筹划生育管理部门登记并接受有关筹划生育技术服务，其未就业配偶未享有生育医疗费用待遇，且生育前已办理失业登记或获得统筹地区规定的其她未就业证明的，可享有同等的生育医疗费用待遇。（5）其她规定可支付范畴与不可支付范畴A.可纳入支付范畴：符合我市医疗服务收费原则、我市社会保险药物目录、诊断项目、医疗服务设施范畴以及我市基本医疗保险就医管理、特殊检查、特殊治疗和特定门诊等有关规定的基本医疗费用，可按规定从基本医疗保险基金中支付。B.不可纳入支

28、付范畴：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人承当的；应当由公共卫生承当的；在境外就医的；国家和省规定的其她不予支付的项目。不能反复享有待遇参保人同一次就医不得在两个及以上基本医疗保险统筹地区同步享有基本医疗保险待遇。基本医疗保险待遇不得反复申领。此处的“基本医疗保险”涉及职工基本医疗保险、新型农村合伙医疗、城乡居民基本医疗保险等各类基本医疗保险。3.管理（1）就医管理遵循基本医疗原则基本医疗是指符合国家和省市有关社会保险用药、诊断项目、医疗服务设施范畴等各项规定的医疗服务，由此产生的医疗费用称为基本医疗费用。定点医药机构应遵循基本医疗原则，向参保人提供基本医疗服务。参保人应尊重医务人员的诊

29、断决定，不得干预医务人员合理合规的诊断行为，不得提出不合理的诊断用药或以药换药、以药换物、套取钞票等规定。社区定点就医我市社区门诊医疗保障实行定点就医，参保人社区门诊就医点按属地原则拟定，即以参保地村（社区）辖区内定点社区卫生服务机构为该区域参保人的选定社区门诊就医点。参保人每年可在本镇（街）范畴内选择一次社区门诊就医点。参保人如遇用人单位迁移、转换工作单位、户籍迁移或居住地变更等状况，可随时申请变更就医点。（2）定点医药机构管理对参保人的合理基本医疗费用，市社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按“总额控制、定额结算”方式进行结算。市社会保险经办机构与定点医疗机构对参保人转院发生的基本

30、医疗费用按照“逐级转院、费用分担”的原则进行结算。（三）补充医疗保险内容1.参保缴费（1）参保范畴我市行政区域内已参与我市社会基本医疗保险的用人单位、村（社区）及个人。参保形式与方式补充医疗保险涉及住院补充医疗保险和医疗保险个人帐户两部分。A.住院补充医疗保险职工由用人单位、城乡居民由村（社区）统一参保，同一单位、村（社区）原则上只能统一选择参与相似险种。措施实行前原综合险参保单位，可按原参保形式继续参保。选择参与住院补充医疗保险的单位或村社区，不可部分人员参与住院补充医疗保险。大中专学生、小学生等也可以学校为单位统一参与住院补充医疗保险。灵活就业人员可以个人身分参与住院补充医疗保险。B.医保

31、个帐医保个帐由本来综合基本医疗保险独立出来，转换为补充医疗保险的一部分。补充医疗保险采用递进参保形式，必须在参与住院补充医疗保险的基本上，才可选择参与医保个帐。未参与住院补充医疗保险的，不能单独选择参与医保个帐。（2）缴费原则及分担状况住院补充医疗保险：住院补充医疗保险的缴费基数为上年度我市城乡在岗职工月平均工资（目前为4751元）。医保个帐A.职工的医保个帐缴费基数按个人收入按月申报，最低不低于上年度我市城乡在岗职工月平均工资的60%，最高不高于上年度我市城乡在岗职工月平均工资的300%。10月至6月度我市城乡在岗职工月平均工资按4751元执行，则医保个帐的缴费基数最低不低于2850.6元，

32、最高不高于14253元。B.居民的医保个帐缴费基数按上年度我市农村居民月人均纯收入拟定，根据我市记录部门发布数据我市农村居民年人均纯收入24944元，月人均收入约为2079元。10月至6月，城乡居民参与医保个帐的缴费基数为2079元。补充医疗保险各人群缴费原则如下表：险种缴费基数缴费费率单位个人住院补充医疗保险职工、灵活就业人员上年度我市城乡在岗职工月平均工资2.0%/城乡居民、大中专学生、中小学生、随用人单位参保的职工子女/2.0%医保个帐职工、灵活就业人员本人工资收入3.0%1.5%城乡居民、大中专学生、中小学生、随用人单位参保的职工子女上年度我市农村居民月人均纯收入/4.5%注：灵活就业

33、人员参与补充保险，单位缴费部分也所有由个人缴纳。举例：张三为公司在职职工，个人工资为6000元，其补充医疗保险每月缴费原则如下：住院补充医疗保险：单位：4751元2.0%=95.02元医保个人帐户：单位：6000元3.0%=180元个人：6000元1.5%=90元合计：95.02元+180元+90元=365.02元即：张三参与补充医疗保险合计的月缴费原则为365.02元。（3）征收方式及渠道补充医疗保险费与基本医疗保险费同步缴纳，由社会保险费征收机构按月征收。（4）缴费年限以职工身份参与补充医疗保险的人员达到法定退休年龄时，补充医疗保险合计缴费年限男性不少于30年、女性不少于25年，退休后不再

34、缴纳补充医疗保险费。补充医疗保险缴费年限按参保人在我市实际缴费月数计算（在外市参保缴费年限不作合计）。补充医疗保险和基本医疗保险的缴费年限独立合计计算。住院补充医疗保险和医保个帐年限分别合计计算。达到法定退休年龄，符合在我市享有基本医疗保险待遇，但未达到补充医疗保险规定缴费年限的参保职工，可选择按退休上月在职职工原则，一次性缴足所缺年限的补充医疗保险费后，享有退休补充医疗保险待遇；或选择继续按在职职工原则按月缴费，并按在职职工原则享有补充医疗保险待遇，直至缴足所缺年限。本措施实行前参与原综合基本医疗保险的缴费年限可视同补充医疗保险缴费年限合计计算。以城乡居民身份（随用人单位参保的职工子女及大中

35、专学生、中小学生等）参与补充医疗保险的人员，暂不执行缴费年限规定，相应的缴费年限暂不纳入其以职工身份参与补充医疗保险的合计缴费年限。2.待遇原则（1）待遇类型参与住院补充医疗保险的，可享有住院分段补贴、超基本医疗保险最高支付限额补贴、生育津贴、特定门诊（补充病种）待遇参与医疗保险个人账户的，可享有医保个人帐户。（2）可享有待遇时间（储藏期）参保人持续足额缴纳住院补充医疗保险费满6个月的，从第7个月起可享有住院补充医疗保险待遇。参与医保个帐的，从缴费当月起可享有医保个帐待遇。（3）各类型具体待遇住院分段补贴参保人因疾病住院发生符合社会保险药物目录、诊断项目及医疗服务设施范畴的基本医疗费用，在享有

36、社会基本医疗保险待遇的同步，由补充医疗保险基金按如下分段比例进行补贴：基本医疗费用补贴比例5万元以上，局限性或等于10万元的20%10万元以上，局限性或等于15万元的30%15万元以上40%即参与了住院补充医疗保险的参保人，基本医疗费用各段支付比例如下：基本医疗费用统筹支付比例一级二级三级市内医院市外医院局限性或等于5万95%90%85%80%5万以上，局限性或等于10万75%+20%70%+20%65%+20%60%+20%10万以上，局限性或等于15万55%+30%50%+30%45%+30%40%+30%15万以上45%+40%40%+40%35%+40%30%+40%注：符合享有退休基

37、本医疗保险待遇的人员各段增长5个百分点。超基本医疗保险最高支付限额补贴参保人因疾病住院发生的基本医疗费用，超过基本医疗保险最高支付限额所相应基本医疗费用的，由补充医疗保险基金按如下分段比例进行补贴：基本医疗费用补贴比例一级二级三级市内医院市外医院超过基本医疗保险最高支付限额所相应基本医疗费用局限性或等于10万元的85%80%75%70%超过基本医疗保险最高支付限额所相应基本医疗费用10万元以上的70%65%60%55%生育津贴待遇参保人持续足额缴纳住院补充医疗保险满6个月的，可以享有如下生育津贴待遇： 享有基本医疗保险生育医疗待遇的参保女职工，一次性支付生育津贴1500元；已领取独生子女证的，

38、再一次性支付独生子女津贴800元；符合国家和省、市筹划生育政策及有关计生管理规定且已领取独生子女证的参保男职工，一次性支付假期工资津贴280元。特定门诊待遇住院补充医疗保险特定门诊实行病种管理和限额支付，属住院补充医疗保险特定门诊病种范畴且符合我市社会保险支付范畴的基本医疗费用，由住院补充医疗保险基金按规定支付，支付比例为75%，符合享有退休基本医疗保险待遇的为80%，支付金额不超过该特定门诊病种年度的支付限额。具体病种及年度限额见下表：序号病种名称年度基本医疗费限额原则（元）1慢性肾小球肾炎40002冠心病（缺血性心肌病型）40003冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）60004心脏瓣膜替代

39、术后60005多种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能级及以上）60006糖尿病（空腹血糖7.0MMOL/L或餐后2小时血糖11.1MMOL/L）60007肝硬化（失代偿期）60008慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染60009慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）600010高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）600011脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及颅脑内占位性病变后遗症期6000注：上述病种即7月1日起取消由社区卫生服务机构管理、原综合基本医疗保险参保人保存的一类特定门诊病种。医保个帐A.医保个帐划入职工个人缴纳部分(1.5%)所有划入医保个帐，用人单位缴纳部分按职工

40、年龄分段划入医保个帐。其中，45周岁如下的职工，按本人工资的2.5%划入；45周岁（含本数）以上的职工，按本人工资的2.8%划入。符合享有退休补充医疗保险待遇的人员，按本单位职工平均工资的4.5%划入，所有由医保个帐基金划入。城乡居民等其她人员，医保个帐的划入比例参照上述原则。个人帐户划入比例如下：年龄段划入比例（%）45周岁（不含45周岁）如下4.045周岁至退休4.3退休4.5B.医保个帐支付范畴参保人可支付本人及其家庭成员（家庭成员必须为父母、配偶或子女）的如下费用：门诊、急诊的基本医疗费用；在我市社会保险定点医疗机构（含社区卫生服务机构）就医发生的、属于个人承当的医疗费用；我市定点零售

41、药店购买药物和医疗用品的费用；参保人本人及其家庭成员在我市社会保险定点医院门诊就医、避免接种及体检费用；余额超过1000元以上的，超过部分可以用来支付住院起付金及住院个人自付费用。（四）大病保险内容大病保险是指由我市社会基本医疗保险延伸出来、对参保人因患重大疾病超过社会平均承受能力的经济承当予以再次补偿，或对参保人因意外伤害而产生的医疗费用按规定予以补偿的一种机制。1.参保缴费（1）参保范畴参与我市社会基本医疗保险的参保人，同步参与大病保险；未参与社会基本医疗保险的参保人不能单独参与大病保险。参保、停保手续与社会基本医疗保险同步，无需单独办理。（2）缴费原则及分担状况用人单位和参保人不另行缴费

42、。（3）大病保险资金按如下渠道筹集从社会基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，筹资原则不超过上年社会基本医疗保险基金征收总额的5%（按照省原则设立）。大病保险可接受公益慈善等多渠道来源的资金。2.待遇原则（1）待遇类型涉及：大病医疗待遇及意外伤害医疗待遇。（2）待遇享有条件按基本医疗保险规定。（3）各类型具体待遇大病医疗待遇参保人年度内自付的合规医疗费用（含住院和特定门诊医疗费用）合计超过大病保险起付原则以上的部分，由大病保险资金按规定支付。A.大病医疗待遇计算公式：大病支付金额=自付的合规医疗费用【起付原则以上】支付比例B.起付原则: 参保人年度内自付的医疗费用（扣除不纳入计算起付原则的费用

43、）3.5万元。起付原则=参保人年度自付医疗费-不纳入计算起付原则的费用当3.5万时，达到大病医疗保险起付原则。不纳入计算起付原则的费用：费用类型具体内容非医疗有关费用参保人住院或特定门诊就医过程中产生的与诊断无关的费用。如陪人费、膳食费用营养保健性医药及材料项目费用按照我市社会保险药物目录、诊断项目及医疗服务设施范畴中有关营养保健性医药及材料项目的有关规定执行。具体参照有关执行东莞市社会保险药物目录、诊断项目及医疗服务设施范畴( 年版)的若干意见（东社保86号）违规降报医疗费用自行到非定点医疗机构或未按有关转院规定自行到其她定点医疗机构就医导致降报的基本医疗费用到高收费病区住院导致降报的基本医

44、疗费用 因其她违规违法行为导致不予支付或减少支付的医疗费用C.合规医疗费用合规医疗费用，指参保人在医疗机构就医发生的符合我市社会保险药物目录、诊断项目、医疗服务设施范畴、重大疾病支付项目范畴及社会基本医疗保险有关规定的医疗费用。参保人违规降报费用（同上）以及非医疗有关的费用不属于合规医疗费用。核付待遇时，对合规医疗费用的自付部分进行补偿，具体分为两部分：符合社会保险药物目录、诊断项目及医疗服务设施范畴，通过基本医疗保险、补充医疗保险及其她医疗补贴支付后个人自付的基本医疗费用。属重大疾病支付范畴有关规定的医疗费用。重大疾病支付项目范畴是指属于我市卫生事业发展“十二五”规划中规定重点做好医疗保障工

45、作的重大疾病病种范畴，且符合卫生部颁布的有关临床途径、需参保人员自付的诊治用药。D.支付比例大病保险待遇进行分段支付：自付合规医疗费用支付比例超过起付原则，局限性或等于10万元60%超过10万元，局限性或等于30万70%E.最高支付限额大病保险期内最高支付限额与社会基本医疗保险期内最高支付限额分别核算。最高支付限额根据持续参保时间拟定：持续参保时间最高支付限额满2个月局限性6个月10万元满6个月局限性1年15万元满1年局限性2年20万元满2年局限性3年25万元满3年以上30万元/年阐明：持续参保时间是指参与我市社会基本医疗保险持续参保缴费时间。一种自然年度内，合计支付参保人住院及特定门诊待遇不

46、超过最高支付限额。合规医疗费用计算示意图举例：大病医疗待遇计算过程：（单位：万元）就诊顺序就诊类别自付医疗费用大病险支付比例大病险支付待遇金额自付医疗费用合计不可纳入大病起付原则可纳入起付原则合计起付金额当次纳入起付原则金额其中不可纳入合规医疗费用合规医疗费用计入起付原则金额，不纳入大病险支付待遇的金额可由大病险支付待遇的金额=+=+=第一次住院30.52.52.51.510未达大病起付原则，不享有大病险待遇第二次特定门诊2.505（本次已达起付原则，本次起可享有大病险待遇）2.50.80.21.560%0.9第三次住院40.53.5003.560%2.1阐明：大病支付金额=自付的合规医疗费用

47、【起付原则以上】支付比例F.其她问题中断缴费如何计算待遇？因中断缴费等因素导致不能享有基本医疗保险待遇的，有关医疗费用也不能纳入计算大病保险起付原则，及享有大病保险待遇。恢复正常缴费后的符合规定的有关医疗费用可合计计算大病保险起付原则及享有大病保险待遇。的起付原则及支付限额是多少？参保人从10月1日（含当天）起住院和特定门诊发生的符合规定的自付医疗费用可纳入计算大病保险起付原则，实行当年起付原则及支付限额按当年剩余月数折算。1月1日（含当天）起按全年原则核算。起付原则=35000*3/12=8750（元）最高支付限额如下：持续参保时间最高支付限额满2个月局限性6个月2.5万元满6个月局限性1年

48、3.75万元满1年局限性2年5万元满2年局限性3年6.25万元满3年以上7.5万元大病起付原则在自然年度内按照各次社保结算时间的先后顺序合计。每次合计起付原则时，除不可合计起付原则费用外，先合计不可纳入合规医疗费部分。当局限性起付原则时，由自付的合规医疗费部分累加计算。自付的合规医疗费累加计算起付金部分，不可计算大病医疗待遇。 意外伤害医疗待遇参保人因意外伤害住院产生的基本医疗费用，由大病保险资金按规定支付。A.起付原则、统筹支付比例、可报项目范畴等规定与社会基本医疗保险相似。B.意外伤害发生的医疗费用依法应当由第三人承当，第三人不支付或者无法拟定第三人的，大病保险资金先行支付后，有权向第三人

49、追偿。C.与其她险种限额的关系年度内大病保险支付参保人大病保险待遇、意外伤害医疗待遇与基本医疗保险待遇的限额独立核算。以一种持续参保3年的参保人举例计算，基本险最高支付限额为20万元，意外伤害与基本险同步最高支付限额为20万元，重大疾病最高支付限额为30万元。当参保人发生意外伤害时所产生的基本医疗费用，由大病保险支付后，不再享有基本医疗保险待遇，但可按规定享有补充医疗保险待遇及大病医疗待遇。举例：张三参与基本医疗保险，第一次住院已按规定由社会基本医疗保险统筹支付20万元。由于达到基本医疗最高支付限额，本年度不可再享有基本医疗保险待遇。同一年度内因意外伤害（不小心摔到在地导致骨折）再次住院，发生

50、30万元医疗费，参照基本医疗保险有关规定及原则计算待遇，核算支付金额为20万，由大病保险资金支付意外伤害医疗待遇20万，并达意外伤害最高支付限额。自付10万元，按重大疾病规定报销。3.待遇申领大病保险待遇与基本医疗保险待遇同步核算完毕，无需单独申报。按基本医疗保险报销的有关规定办理。四、需要阐明的几种问题（一）参保人重要变化状况1.原参与基本医疗保险（俗称“银卡”）的参保人，衔接到新规定继续参与基本医疗保险，缴费原则与待遇原则不变，增长享有重大疾病保险待遇。全市所有用人单位、村（社区）在参与基本医疗保险的基本上，可根据自身经济承受能力自愿选择参与补充医疗保险。2.原参与综合基本医疗保险（俗称“

51、金卡”）的参保人，衔接到新规定后同步参与基本医疗保险、住院补充医疗保险及医疗保险个人帐户，缴费总体费率维持不变，但对费率构造进行调节。原“金卡”调节前费率构造：基本医疗保险（含个人帐户）8.5%（个人2%，单位6.5%），补充医疗保险1.0%（单位缴纳），总费率为9.5%。调节后费率构造: 基本医疗保险3.0%（个人0.5%，单位2.3%,财政0.2%）；补充医疗保险6.5%（个人1.5%，单位5%），其中住院补充医疗保险2.0%，门诊补充医疗保险4.5%，总费率仍为9.5%。重要变化是基本医疗保险费率由8.5%下调为3.0%，补充医疗保险费率由1.0%上调为6.5%。原待遇原则不变，增长享有

52、重大疾病保险待遇以及与原“银卡”参保人相似的社区门诊待遇。（二）各险种的待遇享有顺序基本医疗保险补充医疗保险（住院补充医疗保险）其她医疗补贴（如：公务员补贴低保补贴及其她）重大疾病医疗保险。张三于1月起参与基本医疗保险及住院补充医疗保险，从3月起可享有基本医疗保险待遇，从7月起可享有住院补充医疗保险待遇。A.张三因病于4月住院发生高额医疗费用，由于住院补充医疗保险待遇未满储藏期，不能享有住院补充医疗保险有关超最高支付限额的待遇，则享有待遇顺序为：基本医疗保险重大疾病医疗保险。B.张三因病于8月住院发生高额医疗费用，已满住院补充医疗保险储藏期，则享有待遇顺序为：基本医疗保险住院补充医疗保险重大疾

53、病医疗保险。C.如果张三是低保人员，享有低保待遇，因病于8月住院发生高额医疗费用，则享有待遇顺序为：基本医疗保险住院补充医疗保险低保补贴重大疾病医疗保险。（三）特定门诊病种类型与关系特定门诊病种目录有两个：一是基本医疗保险的特定门诊病种目录（有13个病种），二是住院补充医疗保险的特定门诊补充病种目录（有11个病种）。两个目录内病种独立申报、核算限额，分别由基本险、补充险基金支付。同步患有两个目录内疾病的，则按险种独立申报，限额独立核算；同步患有同一目录内的2个及以上病种，以实际支付限额高者为准，增长1500元/年。举例：1.张三为住院补充医疗保险参保人，同步患有糖尿病和类风湿性关节炎，申报特定

54、门诊，糖尿病属于特定门诊补充病种目录病种，限额原则为6000元，类风湿性关节炎属于特定门诊病种目录病种，限额原则为6000元，则其特定门诊年度最高限额为6000+6000=1元。2.张三为住院补充医疗保险参保人，患糖尿病和冠心病（缺血性心肌病型），申报特定门诊，患糖尿病和冠心病（缺血性心肌病型）同属于特定门诊补充病种目录病种，限额原则分别为糖尿病6000元，冠心病（缺血性心肌病型）4000元，则其特定门诊年度最高限额为6000+1500=7500元。3.张三为住院补充医疗保险参保人，患类风湿性关节炎和帕金森病，申报特定门诊，类风湿性关节炎和帕金森病同属于特定门诊病种目录病种，限额原则分别为类风

55、湿性关节炎6000元，帕金森病4000元，则其特定门诊年度最高限额为，6000+1500=7500元。五、对东莞市职工基本医疗保险暂行规定及东莞市职工补充医疗保险试行措施重要修订要点（一）东莞市职工基本医疗保险暂行规定的具体修订要点1.文献名称将原东莞市职工基本医疗保险暂行规定（东府令第21号）修改为东莞市社会基本医疗保险规定。2.总则（1）第一条政策根据将制定新规定的根据修改为中华人民共和国社会保险法。（2）第二条制度框架明确我市多层次的社会基本医疗保险制度，涉及基本医疗保险和补充医疗保险。基本医疗保险实行“住院统筹”和“社区门诊统筹”相结合的形式。（3）第三条原则根据国家医改规定明确基本医

56、疗保险的建立要遵循“城乡一体、全民医疗保障体系”、“广覆盖、保基本、可持续”等重要原则。3.参保范畴第九条参保范畴整合了历年有关扩大基本医疗保险参保范畴的文献，参保范畴除了全市职工，扩大到我市户籍的城乡居民及灵活就业人员、按月领取我市养老待遇及失业保险待遇的人员、非我市户籍大中专学生及中小学生等。4.基金筹集与管理（1）基金筹集、管理、核算等基本按照原有关规定办理，不作调节。（2）第十一条缴费原则按有关建立东莞市社会基本医疗保险制度的告知（东府51号）有关规定对各类参保人员缴费原则进行修订，基本维持现行缴费原则不变。由于参保范畴扩大到非我市户籍大中专学生和中小学生缴费，此处相应增长了有关非我市

57、户籍大中专学生和中小学生缴费的规定。（3）第十二条职工缴费年限根据有关东莞市职工参与社会基本医疗保险最低缴费年限有关问题的告知（东社保46号）增长了有关职工合计缴费年限的规定,并在原规定缴费年限的基本上，按照广东省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行措施（粤人社发70号）有关规定，增长了在我市实际缴费年限合计达的条件。5.待遇（1）第二十条基金使用范畴由于目前我市已建立社区门诊医疗保障，并对医疗保险和生育保险制度进行了整合，除暂行规定规定的住院及特定门诊待遇外，基本医疗保险基金支付的待遇项目增长了社区门诊和生育医疗费用两项。（2）综合历年待遇调节政策，按现行各项待遇原则修订社区门诊、住院、

58、特定门诊和生育医疗费等各项待遇的具体规定。（3）第二十一条退休人员及新生儿医疗待遇明确达到法定退休年龄后的参保城乡居民与达到法定退休年龄且缴足规定年限后的参保职工，可享有退休基本医疗保险待遇。达到法定退休年龄时未达到规定缴费年限的参保职工，需一次性或按月缴纳至规定年限后才干享有退休基本医疗保险待遇。按省市医改有关规定解决新生儿医疗保障问题，增长了新生儿出生后7个月内参保可从出生之日起享有有关待遇的规定。（4）第二十四条社区门诊待遇在社区门诊医疗待遇原则有关条款中强调我市社区门诊医疗保障实行社区首诊制度，并明确转诊到各级医疗机构门诊就医支付比例以及门诊急救支付比例。（5）第二十八条生育医疗待遇由

59、于社保法第五十四条规定“职工未就业配偶按照国家规定享有生育医疗费用待遇”，因此此条款中增长参保男职工未就业配偶可享有生育医疗费用待遇。（6）第三十条反复享有待遇问题根据有关印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行措施的告知 （人社部发191号），增长有关同一次就医不得在两个及以上统筹地区同步享有基本医疗保险待遇的条款，避免参保人反复享有基本医疗保险待遇。6.医疗、医药管理（1）将社区卫生服务机构纳入我市定点医药机构范畴；明确基本医疗保险基金实行以“总额控制，定额结算”为主的费用结算措施。（2）按照国家省规定，明确市社会保险行政部门对定点医药机构实行分级管理制度及社保医师管理制度。7.监督管

60、理按社保法有关规定，修订了对违法违规单位或个人进行惩罚的条款。8.附则（1）增长做好新规定实行前后参与原综合基本医疗保险参保人及随其参保子女有关衔接过渡工作的条款；（2）结合国家和省有关规定，增长有关基本医疗保险关系转移接续规定的条款；（3）按规范性文献制定和实行有关规定，在附则中增长新规定实行有效期的条款。（二）东莞市职工补充医疗保险试行措施的具体修订要点1.总则（1）第一条政策根据修订根据是中华人民共和国社会保险法和东莞市社会基本医疗保险规定。 （2）第二条性质明确补充医疗保险是我市多层次基本医疗保障体系的重要构成部分，是结合地方实情、对基本医疗保险的有益补充。（3）第三条合用范畴合用范畴从原措施规定的职工和退休人员扩大到所有用人单位、村（社区）及个人。且不再与基本医疗保险捆绑实行，由用人单位和村（居）委会可自愿选择参保。（4）第四条重要框架及参保形式新措施涉及住院补充医疗保险和门诊补充医疗保险两部分，住院补充医疗保险延用原职工住院补充医