河北机构编制委员会办公室2018年部门预算信息公开

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1、精心整理河北省省本级医疗保险定点医药机构协议管理实施细那么试行第一章 总 那么第一条 为加强和标准河北省省本级医疗保险以下简称“医保”定点医药机构协议管理，依据河北省医疗保险定点医药机构协议管理方法冀人社规20185号以下简称“方法”、河北省省本级职工医疗保险定点医药机构医疗费用结算方法试行冀人社规20172号及国家和省医保相关政策规定，结合工作实际，制定本细那么。其次条 本细那么所称定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与河北省医疗保险事业管理局以下简称“省医保局”签订效劳协议，为医保参保人员供给医疗效劳的医疗机构。定点零售药店是指与省医保局签订效劳协议，为医疗保

2、险参保人员供给处方外配和非处方药等零售效劳的药店。 本细那么所称医保参保人员，包括省本级医保参保人员和其他统筹区符合异地就医政策的参保人员。医保定点医药机构效劳协议以下称“效劳协议”，是指省医保局与定点医药机构依据国家和省有关法律法规签订的，用于标准双方责任、权利、义务及违约处理等方法的特地合约。第三条 本省行政区域内依法成立的各类医药机构均可申请为省本级医保定点医药机构。鼓舞符合条件的医药机构在同等、自愿根底上申请成为省本级医保定点医药机构。第四条 本省行政区域内医保定点医药机构的申请、受理、评估、公示、谈判、签订效劳协议以及管理、考核和解除协议，适用本细那么。第五条 鼓舞各种全部制形式的医

3、药机构在质量、价格、费用等方面公允竞争。依据国家和省有关规定，省医保局与医药机构就医疗效劳、药品、医用耗材价格等进展谈判。定点医药机构须按医保支付标准或协议价格收费。无医保支付标准和协议价格的医保支付范围内的药品和诊疗工程遵照省物价、人社部门相关规定执行。第六条 省医保局在协议管理过程中遵照公允公开、强化监管、优化效劳的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓舞竞争、动态管理、同等对待的原那么，主动承受各方监视。其次章 定点医药机构纳入第七条 申请医保定点资格的医疗机构应具备的条件： 一依法设立，证照齐全，人员具备相应资质，正常开展经营活动；（二） 遵守国家及本省有关法律、法规、政策和标准，有健全和完

4、善的医药效劳管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度；（三） 严格执行国家、省和省本级规定的医疗效劳、药品、医用耗材价格政策，踊跃协作医保支付方式改革，自愿承受医保支付标准或谈判价格；（四） 有稳定的执业场所，具备刚好供给医保用药的实力；（五） 自觉执行医保制度的规定，按要求配备管理人员和设备，有制度健全、管理标准的信息系统和财务管理系统；（六） 自愿承受社会保险管理部门的监视管理； 七单位及其从业人员按规定参与职工医疗保险、养老保险、生育保险等社会保险。第八条 申请医保定点资格的零售药店应具备的条件： 一依法设立，证照齐全，人员具备相应资质，正常开展经营活动； 二遵守国家及本省有关法律、法规

5、、政策和标准，有健全和完善的医药效劳管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度； 三严格执行国家、省和省本级规定的药品价格政策，踊跃协作医保支付方式改革，自愿承受医保支付标准或谈判价格；四有稳定的执业场所，具备刚好供给医保用药的实力，能供给24小时购药效劳； 五自觉执行医保制度的规定，按要求配备管理人员和设备，有制度健全、管理标准的信息系统和财务管理系统； 六自愿承受社会保险管理部门的监视管理； 七经营范围为各类药品、医疗器械器具食药监械、管械准字号、打算生育用品、保健品国家卫生部、国家食品药品监视管理局健字号、消杀用品卫消字号、中草药个具原枝、原具等与治疗保健、协助治疗有关的商品；不得摆放或经

6、营食品、日用百货、健身器材、化装品、小家电、工艺美术等商品；八单位及其工作人员按规定参与职工医疗保险、养老保险、生育保险等社会保险。第九条 医药机构有以下情形的不得申请医疗保险定点医药机构资格：一违法违规情节紧要的；二医药机构、法定代表人或主要负责人被人民法院或其他信用管理部门纳入不诚信记录的；三采纳瞒报、虚构、篡改申请资料等不正值手段申请定点医药机构资格未满1年的；四发生重大医疗质量平安事务，未满2年的；五同一法人或投资主体的相关医药机构因违约被省医保局赐予解除效劳协议处理未满1年的； 六医药机构未按社会保险法规定为职工参与社会保险，或不能按时缴纳社会保险费用的。 第十条 医疗机构需供给以下

7、材料： 一申请书。主要包括医疗机构简介、业务收支状况和门诊、住院诊疗效劳状况，医疗效劳实力说明等；二河北省省本级医疗保险定点住院医疗机构申请表附件1、河北省省本级医疗保险定点门诊医疗机构申请表附件2；（三） 医疗机构执业许可证副本、事业单位法人证书副本民办非企业单位登记证书副本或营业执照副本、医疗机构等级证书及其复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构需供给中国人民解放军事业单位有偿效劳许可证，职工参与社会保险证明及其复印件；四科室设置一览表附件3及平面图；五卫生技术人员名册附件4，资格证书、执业证书及其复印件；六大型医疗设备清单、收费标准及有关证书复印件，药品经营品种价格清单；七信息系统建立

8、状况材料：信息系统介绍、软硬件配备状况；八医疗机构所处地理方位图及效劳场所运用证明。 第十一条 零售药店需供给以下材料： 一申请书：主要包括零售药店简介、药品经营品种价格清单及业务收支状况； 二河北省省本级医疗保险定点零售药店申请表附件5； 三药品经营许可证副本、营业执照副本、药品经营质量管理标准认证证书(GSP)及其复印件，职工参与社会保险证明及其复印件； 四药师资格证书、注册证及其复印件，工作人员从业资质及其复印件； 五信息系统建立状况材料：信息系统介绍、软硬件配备状况；六药店所处地理方位图、平面布局图及效劳场所运用证明。 第十二条 省医保局遵照定点医药机构申请纳入流程附件6，定期开展省本

9、级医保定点医药机构的申请受理工作,将符合条件的医药机构纳入定点医药机构范围。一发布公告。省医保局依据医保行政部门做出的定点医药机构规划布局，结合参保人群需求和业务经办实力等实际状况，通过省人力资源和社会保障厅官方网站发布承受申请的申请条件、所需材料、受理时间、受理地点、受理时限、新增数量等内容。二受理申请。符合申报条件的医药机构应在受理期限内，递交申请材料，合格的赐予登记备案；申请材料不齐全的，省医保局一次性告知医药机构须要补正的材料刚好限。申请单位递交的全部材料须加盖单位公章，并带齐相关复印件的原件以备核实。除复印件以外其他材料需同时供给电子版本。三函询鉴定。对医药机构申请材料和资质信息向有

10、关部门进展函询鉴定，依据函询结果，符合条件的进展考察评估。四考察评估。遵照公允、公正原那么，省医保局组织由医疗和医保管理专家等组成的考察评估小组，统一实施现场考察和集中评估工作。现场考察阶段，由考察评估小组依据申请材料和医保管理要求进展现场考察核实，由考察评估小组成员和医药机构负责人现场签字盖章确认。集中评估阶段，由考察评估小组遵照附件7、8、9所列评估标准进展评估打分。评估结果依据医药机构得分状况确定，遵照新增数量择优纳入。五结果公示。通过省人力资源和社会保障厅官方网站，将拟纳入医保定点的医药机构名单向社会公示，从集中受理申请完毕到评估结果公示原那么上不超过三个月。公示时间为7天，公示期间被

11、举报投诉的医药机构，经调查核实不符合纳入条件的，取消纳入定点医药机构资格；未进入公示流程且对其考察评估结果有疑问的医药机构可在公示期内进展申诉，省医保局予以复核，将不予纳入的缘由告之对方。六签订协议协商谈判。省医保局与公示无异议的医药机构进展同等沟通、协商谈判，并做好相关政策培训，医药机构信息系统与医保系统对接，通过联网测试后，双方签订效劳协议，医药机构递交单位开户许可证复印件或其他结算证明，开通医保效劳。由省医保局发放“定点医疗机构”和“定点零售药店”标牌。省医保局与医药机构应当在约定时间内签订效劳协议，医药机构有特别状况可以申请延长。因医药机构缘由未能在约定时间签订效劳协议的，视作自动放弃

12、。七结果公告。将开通医保效劳的新增定点医药机构名单通过省人力资源和社会保障厅官方网站向社会发布公告。第十三条 实行医保定点同城互认制度，已纳入石家庄市医保定点的医药机构优先纳入省本级医保定点。第三章 协议履行第十四条 医保效劳协议有效期原那么上为1年。协议期满，因省医保局缘由未签订新协议前，原协议接着生效。协议内容和有效期可依据国家、省医保政策和协议执行状况，结合有关部门和医药机构的看法建议，由省医保局适时予以调整、修订。第十五条 定点医药机构应在显著位置设置医保定点标牌，便利参保人员就医购药。第十六条 定点零售药店应在店内显著位置悬挂全省统一格式的河北省医疗保险定点零售药店经营管理标准传播牌

13、。第十七条 定点医药机构应遵守效劳协议条款，加强自身内部管理，为参保人员供给优质的医保效劳。第十八条 省医保局应加强医保基金预算管理，完善付费方式及结算方法，刚好审核并按规定向定点医药机构拨付应当由医保基金支付的医疗费用。第十九条 省医保局可通过举报投诉、日常检查、监控分析等多种渠道获得检查线索来源，采纳电话询问、实地稽核、网络监控和专项检查等方式，对定点医药机构的协议履行状况进展检查。异地就医医疗效劳实行就医地管理，定点医药机构应保证异地就医参保人员承受与本地参保人员同等的医疗效劳，省医保局将异地就医纳入定点医药机构协议管理范围，承受异地就医参保人员的投诉、举报和询问，并对异地就医效劳行为进

14、展监控和稽核。第四章 信息变更其次十条 定点医药机构名称、法定代表人、地址等重要信息发生改变的，应当在20个工作日内向省医保局申请变更。逾期未办理手续的，解除协议。定点医药机构因违规违约被调查、处理期间不得申请变更信息。其次十一条 定点医疗机构新增执业地点。参照定点医药机构纳入流程，由医药机构递交材料，材料审核合格后组织现场考察，考察合格的予以开通新增执业地点医保效劳。其次十二条 定点医疗机构新增、变更科室。需递交河北省省本级医疗保险定点医疗机构新增、变更科室申请表附件10，材料审核合格后组织现场考察，考察合格的予以开通新增科室医保效劳或变更科室。其次十三条 法定代表人变更。定点医药机构因上级

15、机关任免、内部职务调整、法定代表人丢失民事行为实力变更法定代表人的，需递交河北省省本级医疗保险定点医药机构法定代表人变更申请表附件11，审核合格的，予以变更。医药机构因合并重组等缘由要求变更法定代表人的，自动解除协议，参照定点医药机构纳入流程，由医药机构递交材料，经受理申请、考察评估，合格评估分数80分含以上为合格后予以变更，重新签署效劳协议，并开通医保效劳。其次十四条 地址变更。需递交河北省省本级医疗保险定点医药机构地址变更申请表附件12，暂停医保效劳，材料审核合格后组织现场考察，考察合格的予以变更并开通医保效劳。其次十五条 定点医药机构名称、性质、类别、等级、收费级别、开户行名称、账号变更

16、。需递交河北省省本级医疗保险定点医药机构其他信息变更申请表附件13，经材料审核合格后，予以变更。其次十六条 省医保局将定点医药机构重要信息变更刚好向同级行政部门备案。对于信息变更考察评估不合格的，省医保局将不合格的缘由告之定点医药机构，定点医药机构进展整改后可重新申请。第五章 协议违约处理其次十七条 省医保局应依据定点医药机构违约状况，依据协议采纳约谈、限期整改、通报指责、扣除违约费用、暂停医保效劳、扣除保证金、解除协议等措施对其进展处理。其次十八条 省医保局查实定点医药机构存在违约行为，须要暂停医保效劳或解除协议的，应通知对方，下达书面通知单，并自通知之日起暂停医保效劳或解除协议。其次十九条

17、 省医保局建立定点医药机构违约处理机制，建立有进有退的动态管理模式。对二级以上医疗机构，如违约行为不涉及医疗机构其他科室的，可实行以科室为单位的管理制度。第三十条 违约处理由省医保局按以下标准执行： 一有以下情形之一的，省医保局与定点医药机构解除协议停顿科室医保效劳，同时扣除医药机构科室保证金，2年内不承受该医药机构科室的重新申请。1、存在为参保人员办理假住院、供给伪造变造的证明材料或者虚假医疗票据及收费明细等骗取医疗保险基金行为的；2、为未取得医疗保险定点资格的医药机构供给医疗保险社会保障卡划卡效劳的；3、将定点资格出租转让给其他单位经营的；4、抗拒社会保险医保部门的监视检查或拒不改正违法违

18、约行为情节恶劣的；5、为参保人员供给社会保障卡套取现金或购置个人账户规定支付范围之外商品效劳的。二有以下情形之一的，暂停医保效劳16个月，同时扣除医药机构科室保证金；再次出现以下状况的，省医保局与定点医药机构解除协议停顿科室医保效劳，同时扣除医药机构科室保证金，1年内不承受该医药机构科室的重新申请。1、医疗机构不执行医疗保险政策和医保书目规定，将书目或政策外药品、诊疗工程、效劳设施和病种等列入医疗保险基金支付范围的。2、经核实存在降低入院标准、分解住院、挂床住院、虚开工程等状况的。3、药店摆放或经营食品、日用百货、健身器材、化装品、小家电、工艺美术等商品的；4、药品、耗材进销存数据不符的。三对

19、于发生违约行为情节较轻的定点医药机构，可采纳约谈、限期整改、通报指责、扣除违约费用等处理。第三十一条 对于违反医保法律法规的，在追究违约责任的同时，提请社会保险基金监视和医疗保险等行政部门按规定作出行政处理，或移送相关部门处理；涉及违法犯罪的定点医药机构和个人，在追究违约责任的同时，按终止效劳协议并移送司法机关处理，依法追究其刑事责任。第六章 复原医保效劳第三十二条 因违规违约或经主管部门批准暂停效劳等缘由暂停医保效劳的定点医药机构，在暂停医保效劳期满后，医药机构递交河北省省本级医疗保险定点医药机构复原医保效劳申请表附件14，经考察合格后予以开通医保效劳。第七章 解除终止协议 第三十三条 定点

20、医药机构依法依规经主管部门批准暂停效劳的，应当在批准之日起30日内，向省医保局申请保存效劳协议，复原正常效劳后，按规定申请复原医保效劳；超过6个月仍不能供给正常效劳的，自动解除协议；待医药机构复原正常效劳后，按规定重新申请定点资格。第三十四条 定点医药机构出现撤销、关闭等状况，自动终止效劳协议。未刚好通知省医保局的，发生的费用医疗保险基金不予支付。第三十五条 省医保局通过省人力资源和社会保障厅官方网站发布定点医药机构被暂停医保效劳或解除终止协议的相关信息，并催促定点医疗机构做好善后工作，保障参保人员的医疗待遇，妥当处理在院病人。对于终止协议的医药机构，省医保局刚好收回定点标牌。省医保局要将解除

21、终止协议的定点医药机构的根本信息刚好报同级社会保险行政部门备案。第八章 附 那么 第三十六条 医疗机构的协作合作医院、药品零售连锁企业门店应单独申请定点资格。第三十七条 省医保局与协议管理的定点医药机构之间发生协议内争议，双方进展协商解决；不能协商解决的，可提请同级社会保险行政部门协调解决；经协商调解未果的，依法提起行政复议、行政诉讼。第三十八条 协议期满，省医保局与定点医药机构就续签事宜进展协商，并对协议内容进展必要的谈判。双方协商相同后可干脆续签协议。第三十九条 本细那么自下发之日起试行，试行期两年。附件：1.河北省省本级医疗保险定点住院医疗机构申请表2.河北省省本级医疗保险定点门诊医疗机构申请表3.医疗机构科室设置一览表4.医疗机构卫生技术人员名册5.河北省省本级医疗保险定点零售药店申请表6.定点医药机构申请纳入流程7.河北省省本级医疗保险定点住院医疗机构纳入评估表8.河北省省本级医疗保险定点门诊医疗机构纳入评估表9.河北省省本级医疗保险定点零售药店纳入评估表10.河北省省本级医疗保险定点医疗机构新增、变更科室 申请表11.河北省省本级医疗保险定点医药机构法定代表人变更 申请表12.河北省省本级医疗保险定点医药机构地址变更申请 表13.河北省省本级医疗保险定点医药机构其他信息变更申 请表14.河北省省本级医疗保险定点医药机构复原医保效劳申 请表