摄食-吞咽障碍的评定与治疗（行业荟萃）

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1、摄食-吞咽障碍的评定与康复中国康复研究中心神经康复科1严选资料摄食-吞咽功能的发生机制 摄食-吞咽过程指从认知开始，食物经口腔、咽部、食管到胃部的全过程。Leopold（1983）把这一过程以食块的位置分为先行期（认知期）、准备期、口腔期、咽部期、食管期5个阶段，如下图所示。先行期 准备期摄食-吞咽的5期 口腔期（第1相）咽部期（第2相）吞咽的3相 食管期（第3相）2严选资料摄食-吞咽功能的发生机制 吞咽食物必须通过3个“门”3个“房间”3个“门”：口唇、咽喉入口处、食管入口处 3个“房间”：口腔、咽喉、食管 食物只有顺利地通过这3个门及3个房间，才能完成正常的吞咽动作。3严选资料摄食-吞咽功

2、能的发生机制 摄食吞咽动作的完成需要以下六个步骤：（1）食物的认识（2）食物向口腔内的输送（第1个门 第1个房间）（3）咀嚼与食团的形成（第1个房间）（4）将食团输送到咽喉部（第1个房间 第2个门）：口腔期（5）通过咽喉部向食管部输送：吞咽反射（第2个门 第2个房间 第3个门）：咽喉相（6）通过食管（第3个房间）：食管相4严选资料摄食-吞咽功能的发生机制 两个窗户 分别为与鼻腔相通及与气管相同的入口 将食团移送至舌根部及咽喉部时 （第1个房间 第2个房间）第2个门开放 第1个窗户关闭 食团由咽喉部向食管部输送时 （第2个房间 第3个房间）第2个门关闭 两个窗户均关闭 第3个门开放 5严选资料摄

3、食-吞咽功能的发生机制 吞咽与呼吸的关系 二者均与延髓中枢有密切的关系 吞咽在吸气的终末相或呼气的初期相完成 吞咽的瞬间呼吸停止 吞咽完成后为呼气相6严选资料摄食-吞咽功能的发生机制 吞咽反射时的三个条件 （食物通过3个门进入第3个房间）1）喉头上举 2）气道关闭 3）食道开放7严选资料摄食-吞咽功能的发生机制 吞咽完成后三个条件 （食物在第3个房间内）1）喉头下降 2）气道开放 3）食道关闭8严选资料摄食-吞咽功能的发生机制 误咽的三种方式 1）吞咽反射前误咽 2）吞咽反射时误咽 3）吞咽反射后误咽 9严选资料引发摄食-吞咽障碍的病因 除了器质性吞咽障碍和功能性吞咽障碍外还存在心理因素的原因

4、 神经性厌食 痴呆、厌食 抑郁症 心身疾病等10严选资料引发摄食-吞咽障碍的病态分类1.形态异常 先天性：口唇、腭裂的障碍 后天性：牙齿对合不好、咽喉、食管部的障碍2.中枢神经、周围神经、骨骼肌的异常 发育障碍：脑瘫、精神发育迟缓等 后天的障碍：脑血管障碍、痴呆、帕金森病、肌营养不良、脑外伤、肌萎缩性侧索硬化症、多发性硬化等3.其他：老化、废用综合征等11严选资料 吞咽障碍的诊断 如患者存在流口水、构音障碍、湿性罗音、进食呛咳、反复肺部感染、体重下降、口腔失用、伴有神经病学检查异常即可诊断吞咽障碍12严选资料 吞咽障碍的临床症状 1、吃饭时出现呛咳 2、喉头上举的延迟 3、声音嘶哑 4、痰的性

5、状及量的变化 5、进食内容的变化 6、进食时间延长 7、进食感到疲劳 8、咽喉部异常感13严选资料临床观察重点进食时是否噎咳嗽:进食中,饭后,夜间痰:形状,量,色咽喉异物感,食物残留感吞咽困难感声:饭后嘎声,有无湿性嘎声食欲低下饮食内容的变化 进食时间延长,进食方式变化进食自觉疲劳口腔内不清洁14严选资料 吞咽障碍的诊断 吞咽障碍是脑血管病常见的症状之一，可分为真性延髓麻痹所致或假性延髓麻痹所至，其康复治疗给予后不同，必须与与鉴别15严选资料 评定的目的 诊断：是否存在摄食-吞咽障碍 摄食-吞咽障碍的程度/类型 危险管理 预后预测 制定训练方法及确定进食方式16严选资料摄食-吞咽障碍的评定 摄

6、食前的评定 首先检查基础疾病、全身状态、意识水平、高级脑功能、摄食-吞咽功能。（1）基础疾病的把握及发生经过：对进行性和非进行性基础及并采取的康复手段有所不同，要在确认基础疾病的基础上，分析病态特征，把握发病后经过。（2）全身状态：注意有无发烧、脱水，有无低营养、呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食状态17严选资料摄食-吞咽障碍的评定 摄食前的评定 （3）意识水平：对患者意识状态进行评定，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间变化。（4）高级脑功能：检查语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。（5）摄食-吞咽功能 口腔功能的观察：仔

7、细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭的上抬，吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状况、构音、发声、口腔内知觉、味觉等 18严选资料 摄食-吞咽障碍的评定摄食-吞咽功能 摄食-吞咽功能的检查：饮水测试 反复唾液吞咽测试（RSST）颈部听诊 颈部触诊 19严选资料 反复唾液吞咽测试（RSST）RSST 是一边触摸喉头隆起，一边反复空吞咽三次，观察吞咽运动时候头上提情况。20严选资料反复唾液吞咽测试（RSST）方法：1、被检查者原则上应采取坐位，但是如不能采取坐位，半坐位也行。2、检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结及舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上

8、方移动再复位，确认这种上下运动的强度及距离。当口腔干燥不能吞咽时，可用1毫升水湿润舌头。如30秒以内能空吞咽0-1次，说明进食有问题。此方法不需要特殊的器具，且在短时间内完成，即经济又安全。21严选资料饮水测试 让患者在坐位状态下，饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间。1、能1次饮完，无呛咳、停顿（5秒以内）2、分2次饮完，但无呛咳、停顿 3、能1次饮完，但有呛咳 4、尽管分2次饮完，但有呛咳 5、有呛咳，全部饮完有困难22严选资料饮水测试评估标准正常范围：1次饮完，在5秒以内可疑：1次饮完，在5秒以上或分2次饮完异常：上述3-5项23严选资料 颈部听诊法 1、在听诊前尽可能让患者咳出口

9、腔内或咽喉内的唾液或痰（必要使用吸引器）。2、根据患者的吞咽能力，吞咽1-5ml的水。3、把听诊器放于颈部，听取吞咽音。4、吞咽后，让患者呼气，听取呼气音。24严选资料摄食过程评定 先行期：意识状态，又无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落，舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。25严选资料辅助检查（1）VE(videoendoscopy)评定法 VE评定法纪电视内窥镜检查

10、法，是通过软性内窥镜进行检查，同时录制并摄影检查情况、评定进食、吞咽障碍的一种方法。此方法也可用于有意识障碍的急性期患者，且检查场所不受限制，可在门诊也可在ICU病房，可重复数次反复进行。（2）VF电视荧光镜检查（videofluorognaphy）评定法 VF评定法是使用X线透视装置，让其吞咽被造影剂观察其从口腔到咽喉、食道移动情况，其评估内容如下表：26严选资料 VF检查观察内容1、口腔期状况（1）口腔内保留（口舌闭合、造影剂箱咽喉部非随意流动）（2）食块状形成（在舌中央部形成）2、造影剂从口腔向咽喉部输送（1）口腔内的异常滞留（2）颈部异常运动（3）向鼻腔内逆流3、观察咽喉（1）有无咽反

11、射（2）向咽喉上方、前方移动（3）通过咽喉部的时间27严选资料 VF检查观察内容4、有无流入气管内（1）吞咽前期型（2）吞咽期型（3）吞咽后期型（4）混合型5、咽喉-食道是否有残留物（1）梨状窝、喉内造影剂贮留（2）轮状咽喉肌松弛不全6、食道状况 此方法当口腔期及咽喉期有问题时，是一种最确切的方法，但是由于患者的觉醒程度或疲劳程度不同，检查结果也有差别，检查的重复性及可靠性也有争议。对于重症及急性期的患者，此方法不能施行。28严选资料 摄食-吞咽障碍重症度的判定无误咽7正常范围没有问题，没有必要训练6怪度问题直接、间接训练。同时调整食物形态。5口腔问题问题主要为准备期或口腔期，可直接、间接训练

12、。同时调整食物形态及进食方法存 在 误咽4机会误咽存在误咽，但如果注意一口量及调整进食姿势等。可预防水分误咽。直接、间接训练。3水分误咽即使注意也不能预防水分误咽。但注意调整食物形态及进食姿势等，可预防食物误咽。直接、间接训练2食物误咽即使调整食物形态，也不能预防食物误咽。经管营养法为主。以间接训练法为主。1唾液误咽即使唾液也经常午宴。持续经管营养法。常常发生误咽性肺炎。保持口腔清洁重要。直接训练困难。29严选资料 吞咽障碍治疗的顺序 有进食困难时，应即行间歇口腔食道经管营养法（OE法)这既是一种进食的代偿手段，又是一种治疗吞咽障碍的方法。由于自己有吞咽管子的动作，具有改善机能障碍的作用，因此

13、也是改善机能障碍水平的方法之一。鼻饲不宜长期使用，因为管子存在于咽喉部，可引起咽反射减弱，反而对吞咽机能改善其不利影响。30严选资料替代营养法1、末梢静脉营养法2、中心静脉营养法：适用于高张液的输入3、经鼻经管营养法4、间歇口腔食道经管营养法（OE）5、胃造瘘营养法31严选资料摄食-吞咽康复的目标设定 全部经口营养摄取 经口营养为主+非经口营养为辅 非经口营养为主+经口营养为辅 全部为非经口营养32严选资料摄食-吞咽障碍的治疗 康复训练 1）基础训练（间接训练）2）摄食训练（直接训练）外科手术治疗 1）误咽机能改善手术 2）误咽防止手术 药物治疗（目前不明？）33严选资料摄食-吞咽障碍康复训练

14、 间接训练（基础训练）：不用食物、针对功能障碍的训练 直接训练（摄食训练）：使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的训练。34严选资料摄食-吞咽障碍康复训练 间接训练（基础训练）1）摄食-吞咽器官（口唇、颊部、舌、软腭部、咀嚼肌、咽喉肌群等）的训练2）发声、构音训练3）诱发吞咽反射训练4）吞咽模式训练5）呼吸强化及排痰训练6）颈部及体干的平衡训练等等35严选资料摄食-吞咽障碍康复训练 间接训练（基础训练）1）口腔周围肌肉的运动训练 （1）口唇张合 他动运动：训练是辅助患者进行紧闭口唇的训练。当口轮匝肌肌力增强后，自动运动变为可能。自动运动：让患者面对镜子，独立进行紧闭口唇的练习。此时麻痹一策

15、会被拉至健康一侧，患者可用自己的手保持正常位置。36严选资料摄食-吞咽障碍训练 1）口腔周围肌肉的运动训练 （1）口唇张合 抗阻力运动：让患者闭拢口唇，训练师从外部加以对抗力，迫使口唇张开，这样有助于增强肌力。另一种抗阻力运动：让患者口含压舌板，训练师往外拔，患者尽量使之不被拔出，以此来训练口唇闭锁。37严选资料摄食-吞咽障碍训练 1）口腔周围肌肉的运动训练 （2）下颌开合 当肌肉高度紧张，咬反射残留时，可对高度紧张的肌肉进行冷刺激按摩和牵伸疗法，使咬肌放松。当咬肌肌紧张低下时，可对咬肌进行振动刺激和轻拍。另外可通过自动、他动运动让患者体会下颌开合的感觉。38严选资料摄食-吞咽障碍训练 1）口

16、腔周围肌肉的运动训练 （3）舌部运动 舌伸展不充分时，用纱布轻轻包住舌尖用力向外拉，然后让患者往后收缩舌部，使舌部前后运动。拉出动作有困难时，用茶匙凸面压迫舌背使舌平展，可使舌一点点向外伸出。舌尖运动不良时，边用茶匙凹面压迫舌部侧前方，边交互进行左右运动训练。舌部能够进行自动运动后，进行舌尖触及口角、挤压脸颊内部使之膨胀等训练。39严选资料摄食-吞咽障碍训练 2）颈部放松 头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力。在训练前和进食前放松颈部，可防止误咽。方法：前后左右放松颈部，或颈部左右旋转运动以及做提肩、沉肩运动，重复此运动。40严选资料摄食-吞咽

17、障碍训练 3）寒冷此激法 （1）吞咽反射减弱或消失时 方法：用冰过的棉棒接触以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。应大范围（上下、前后）、长时间的碰触刺激部位，并慢慢移动棉棒前端。左右相同部位交替，最好在上、下午各进行20-30次左右。当已开始经口腔摄食时，进食前以冷却刺激进行口腔内清洁，既能提高食块知觉敏感度，又能通过刺激，提高对摄食-吞咽的注意力，从而减少误咽。41严选资料摄食-吞咽障碍训练 3）寒冷刺激法 （2）流涎对策 方法：颈部唾液腺的冷按摩以1日3次、1次约10分钟的频率施行于麻痹一侧，直至皮肤稍稍发红。42严选资料摄食-吞咽障碍训练 4）发声、构音训练

18、 吞咽障碍和构音障碍的程度并不一定等同，但往往并存。通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。以单音节、词语、句子进行构音检查，检查构音错误，分析障碍特征，在考虑构音障碍的特征和严重程度的基础上，有计划、有步骤地进行构音动作、语音发声、声调等各种训练。43严选资料摄食-吞咽障碍训练 4）发声、构音训练 1）练习发元音，并且尽可能拉长时间。2）把吸管放入装有水的杯子里，练习吹泡。3）练习吹蜡烛。上述训练除可改善声带运动机能、鼻咽腔闭锁机能外，还可以改善呼吸机能。44严选资料摄食-吞咽障碍训练 5）呼吸训练 正常吞咽在吞咽时，呼吸停止，而吞咽障碍患者有时会在吞咽时吸气，引起误咽。另外，有时由于胸廓过

19、度紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱，无法完全咳出误咽物。45严选资料摄食-吞咽障碍训练 5）呼吸训练 腹式呼吸：患者卧位屈膝，治疗者两手分别置于患者的上腹部和胸部，让患者以鼻吸气、以口呼气，呼气结束时上腹部的手稍加压于上方膈部的方向，患者以此状态吸气。单独练习时，可在腹部放上1-2公斤的沙袋，体会吸气时腹部膨胀、呼气时腹部比较凹陷的感觉。缩口呼气：缩紧口部是肺内压力增大，有助于增大一次换气量，减少呼吸次数和每分钟换气量。这种方法能调节呼吸节奏、延长呼气时间，使呼气平稳。46严选资料摄食-吞咽障碍训练6）用力法（Pushing exercise)是一种强化声门闭锁的方法。当上肢着力、胸廓固定时，两

20、侧声带会有力接触，用力法正是利用这一现象。具体方法：按住墙壁或桌子，或两手在胸前交叉用力推压（pulling）。通过用力法练习“憋气”动作，即能强化声门闭锁。47严选资料摄食-吞咽障碍训练7）咳嗽训练 咳嗽起咳出误咽食物的作用,吞咽障碍患者由于肌力和体力下降,声带麻痹,咳嗽会变得无力。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。48严选资料摄食-吞咽障碍训练8）吞咽模式训练 通常情况下，呼吸在食物通过咽部的瞬间无意识的停止之后再呼气。但摄食-吞咽障碍的患者中，不少人不能正确掌握呼吸和吞咽的时机以致误咽，因而必须让他们把注意力转向有意识的呼吸。具体方法：（1）从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。（2

21、）空吞咽，也可以在确认口腔内卫生后用少量水来 进行。（3）吞咽后立即咳嗽49严选资料摄食-吞咽障碍训练 其他 低中频率通电疗法：为了维持或增强吞咽相关肌肉，经过皮肤进行电刺激。肌电生物反馈：在口唇和颈肌贴上电极进行吞咽运动，使吞咽相关肌肉的运动反馈到患者自身。其目的是：改善喉头上举力及咬肌和口轮匝肌等表面肌肉咀嚼时的运动。50严选资料摄食-吞咽障碍训练 直接训练法 直接训练法以安全管理和口腔卫生为基础，随着间接训练带来的功能改善，以阶梯式推进，是一种综合性训练。1、口唇闭锁不全1）把食物送入口腔，用手辅助口唇闭合。2）改进餐具。3）体位改变：躯干后屈、颈部前屈、并从正常一侧纳食。51严选资料摄食-吞咽障碍训练 直接训练法 2、舌部运动障碍1）在食物形态上想办法。2）体位变换：躯干后屈，颈部前屈3）从正常一侧纳食。4）把食物置于舌后部。52严选资料摄食-吞咽障碍训练 食物形态的选择：柔软，密度及性状均一。有适当的粘度，不易松散。通过口腔和咽部时容易变形。不易粘在粘膜上。53严选资料摄食-吞咽障碍训练 选用餐具：观察使用情况，尽量选用适宜、得心应手的餐具，有助于顺利摄食。一口量：一口进食过多或过少都会导致不良后果。定速：指导患者及护理人员调整进食速度，使患者以合适的速度摄食、咀嚼、吞咽。54严选资料