常见四肢脊柱外伤的紧急处理（行业荟萃）

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1、 脊柱损伤和脊柱损伤和脊髓神经损伤脊髓神经损伤气管切开插管病因病因脊柱三柱理论脊柱三柱理论按损伤类型分类按损伤类型分类脊柱骨折分类脊柱骨折分类脊柱骨折分类脊柱骨折分类脊柱骨折分类脊柱骨折分类脊柱骨折分类脊柱骨折分类脊柱骨折分类脊柱骨折分类脊柱骨折分类脊柱骨折分类脊柱骨折分类脊柱骨折分类脊柱骨折分类脊柱骨折分类脊髓损伤分类脊髓损伤分类脊髓损伤病理脊髓损伤病理临床表现临床表现诊断诊断诊断诊断急救急救急救急救急救急救急救急救大剂量甲基强地松龙大剂量甲基强地松龙 为了明确为了明确甲基强地松龙甲基强地松龙的临床效果美国曾组织了三的临床效果美国曾组织了三次全国脊髓损伤研究次全国脊髓损伤研究目前国际已将大剂

2、量强的松龙作为目前国际已将大剂量强的松龙作为8 8小时以内急性脊小时以内急性脊髓损伤的常规治疗髓损伤的常规治疗 机理：改善微循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙机理：改善微循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等内流及维持神经元兴奋等NASCIS(1997NASCIS(1997年年)甲基强地松龙甲基强地松龙所有患者在损伤后所有患者在损伤后3-8h3-8h内接受治疗内接受治疗 30mg/kg 30mg/kg 静脉静脉1515分钟内滴注。间隔分钟内滴注。间隔4545分钟后，分钟后，5.4mg/kg5.4mg/kg维持维持2323小时。小时。急救急救急救急救治疗治疗治疗治疗手术治疗手术治疗

3、骨盆骨折骨盆骨折主要由于压砸、轧碾、撞挤或高出坠落等损伤所至，主要由于压砸、轧碾、撞挤或高出坠落等损伤所至，多系闭合伤。亦可因肌肉剧烈收缩发生撕脱骨折。多系闭合伤。亦可因肌肉剧烈收缩发生撕脱骨折。枪弹、弹片等火器伤所致者为开放性骨盆骨折，常合枪弹、弹片等火器伤所致者为开放性骨盆骨折，常合并有腹腔脏器损伤。并有腹腔脏器损伤。盆壁的血管及静脉丛很多，骨盆骨折常合并有大量出盆壁的血管及静脉丛很多，骨盆骨折常合并有大量出血，休克发生率很高，属严重损伤。血，休克发生率很高，属严重损伤。n珍稀烈性动物碾踏撞击伤珍稀烈性动物碾踏撞击伤骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折骨盆组成骨盆组成两侧髂骨和骶尾骨两侧髂骨和

4、骶尾骨骨盆环骨盆环各骨借骶髂关节及耻骨联合连接各骨借骶髂关节及耻骨联合连接前部前部 联结弓联结弓 稳定和支持作用稳定和支持作用后部后部主弓主弓支撑体重支撑体重骨盆骨折骨盆骨折骨盆环的稳定性骨盆环的稳定性骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折常常引起严重的并发症，比骨骨盆骨折常常引起严重的并发症，比骨折本身更为严重折本身更为严重 大出血大出血 膀胱及尿道损伤膀胱及尿道损伤 神经损伤神经损伤 直肠损伤直肠损伤 骨盆骨折往往合并大出血骨盆骨折往往合并大出血 休克休克 骨盆骨折骨盆骨折创伤后全身反应严重，伤情变化迅速创伤后全身反应严重，伤情变化迅速复杂全身应激反应复杂全身应激反应 严重的生理紊乱和病

5、理生理变严重的生理紊乱和病理生理变化（创伤性休克低氧血症、肝肾功能不全、急性呼吸化（创伤性休克低氧血症、肝肾功能不全、急性呼吸窘迫）窘迫）代偿能力很小的伤员身上代偿能力很小的伤员身上伤情变化伤情变化快，几分钟内决定生与死快，几分钟内决定生与死骨盆骨折骨盆骨折较易发生漏诊现象较易发生漏诊现象 严重的骨盆骨折常合并有其他部位严重的骨盆骨折常合并有其他部位的创伤的创伤 闭合性损伤与开放性损伤同时存在闭合性损伤与开放性损伤同时存在 明显外伤与明显外伤与隐蔽性外伤隐蔽性外伤同时存在同时存在 多部位多系统创伤同时存在多部位多系统创伤同时存在 大多数伤员不能诉说伤情大多数伤员不能诉说伤情 文献报告骨盆骨折漏

6、诊率可达文献报告骨盆骨折漏诊率可达12%12%骨盆骨折骨盆骨折创伤处理的重点易发生矛盾创伤处理的重点易发生矛盾 对危及生命的创伤的处理重点和先对危及生命的创伤的处理重点和先后次序往往成为抢救成功与否的关键后次序往往成为抢救成功与否的关键伤后并发症发生率高伤后并发症发生率高骨盆骨折骨盆骨折（Title,1998Title,1998）骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折骨盆骨折首先判断是否合并内脏及其他部位的严重损首先判断是否合并内脏及其他部位的严重损伤伤n抗休克的同时，立即手术处理，不应等待休抗休克的同时，立即手术处理，不应等待休克纠正。克纠正。严重骨盆骨折应常规保留导尿，既

7、可了解有严重骨盆骨折应常规保留导尿，既可了解有无泌尿系统损伤，又可动态观察和指导抗休克无泌尿系统损伤，又可动态观察和指导抗休克治疗。治疗。n开放伤口及时清创，防止气性坏疽等发生开放伤口及时清创，防止气性坏疽等发生骨盆骨折骨盆骨折骨盆大出血的处理：处理是否得当常为患者能否骨盆大出血的处理：处理是否得当常为患者能否存活的关键性因素存活的关键性因素注意骨盆骨折并发症的处理、血栓栓塞的处理等注意骨盆骨折并发症的处理、血栓栓塞的处理等骨盆骨折的处理骨盆骨折的处理四肢骨折四肢骨折凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。一切动作要谨慎、轻柔、稳妥。一切动作要谨慎、轻柔、稳妥。

8、首先抢救生命，如病人处于休克中，应以首先抢救生命，如病人处于休克中，应以抗休克为首要任务，注意保暖，有条件时应抗休克为首要任务，注意保暖，有条件时应立即输血、输液。立即输血、输液。对有颅脑复合伤而处于昏迷的病人，应注对有颅脑复合伤而处于昏迷的病人，应注意保证呼吸道的通畅。意保证呼吸道的通畅。闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。夹板固定。四肢骨折四肢骨折创口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压创口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可止血。迫包扎后即可止血。可用急救包包

9、扎创口，否则就用当时认为最可用急救包包扎创口，否则就用当时认为最清洁的布类包扎。清洁的布类包扎。在大血管出血时，可用止血带，应记录开始在大血管出血时，可用止血带，应记录开始上止血带的时间。上止血带的时间。若骨折端已戳出创口，并已污染，但未压迫若骨折端已戳出创口，并已污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位，以免将污物带进血管神经时，不应立即复位，以免将污物带进创口深处创口深处。四肢骨折四肢骨折妥善固定：骨折急救处理时最重要的的一项，妥善固定：骨折急救处理时最重要的的一项，就是用妥善方法把骨折的肢体固定起来。若有就是用妥善方法把骨折的肢体固定起来。若有显著畸形，可用手力牵引患肢，使之挺直，然显著畸

10、形，可用手力牵引患肢，使之挺直，然后固定。后固定。迅速转运：病人妥善固定后，应立即迅速运迅速转运：病人妥善固定后，应立即迅速运往医院或请专科医生会诊处理。往医院或请专科医生会诊处理。四肢骨折四肢骨折解剖或功能复位：早期、无痛、标准解剖或功能复位：早期、无痛、标准坚强或适当的固定：外固定、骨外固定、内坚强或适当的固定：外固定、骨外固定、内固定固定早期功能锻炼：无痛、早期、肌肉等长收缩早期功能锻炼：无痛、早期、肌肉等长收缩四肢骨折四肢骨折早期：早期：全身创伤反应：休克、脂肪栓塞、全身创伤反应：休克、脂肪栓塞、MOFMOF局部：筋膜间室综合征、挤压综合征、局部：筋膜间室综合征、挤压综合征、DVTDV

11、T晚期：晚期：全身：骨质疏松、泌尿系感染、结石、褥全身：骨质疏松、泌尿系感染、结石、褥疮疮 局部：愈合延迟、不愈合、畸形愈合、挛局部：愈合延迟、不愈合、畸形愈合、挛缩畸形、关节强直、缺血坏死、感染缩畸形、关节强直、缺血坏死、感染四肢骨折四肢骨折w损伤机制：间接、直接暴力损伤机制：间接、直接暴力w分类：中、外、内分类：中、外、内1/31/3w治疗：手法复位石膏固定治疗：手法复位石膏固定 开放复位内固定开放复位内固定注意：防止合并锁骨下血管、神经损伤注意：防止合并锁骨下血管、神经损伤的漏诊、注意喙锁韧带损伤的漏诊、注意喙锁韧带损伤四肢骨折四肢骨折w损伤机制：间接暴力损伤机制：间接暴力w分类：喙下、

12、肩峰下、盂下、胸腔内分类：喙下、肩峰下、盂下、胸腔内w诊断：方肩、肩峰下空虚感、腋窝肱骨头、诊断：方肩、肩峰下空虚感、腋窝肱骨头、外展内旋弹性固定、外展内旋弹性固定、DugasDugas征征w治疗：手法复位、切开复位治疗：手法复位、切开复位注意：麻醉、轻柔、防漏诊注意：麻醉、轻柔、防漏诊四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折w损伤机制：多为间接暴力损伤机制：多为间接暴力w分类：无移位、内收、外展、合并脱位分类：无移位、内收、外展、合并脱位w治疗：手法复位、石膏固定治疗：手法复位、石膏固定 开放复位内固定开放复位内固定四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折w损伤机制：直接、间接、旋转暴力损伤机制：直接、间接

13、、旋转暴力w治疗：手法复位、石膏固定治疗：手法复位、石膏固定 开放复位内固定开放复位内固定注意：骨折不愈合、神经血管伤注意：骨折不愈合、神经血管伤四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折w损伤机制：间接暴力多见损伤机制：间接暴力多见w分类：后脱位、前脱位、侧方脱位分类：后脱位、前脱位、侧方脱位w治疗：手法复位、切开复位治疗：手法复位、切开复位四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折w损伤机制：髋关节屈曲、内收、内旋损伤机制：髋关节屈曲、内收、内旋股骨股骨w分类：前脱位、后脱位、中心性脱位分类：前脱位、后脱位、中心性

14、脱位w治疗：手法复位、切开复位治疗：手法复位、切开复位注意：是否合并髋臼骨折注意：是否合并髋臼骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折w分类：分类：GardenGarden分型、部位分型分型、部位分型w治疗：牵引复位、切开复位内固定、治疗：牵引复位、切开复位内固定、人工关节置换人工关节置换注意：早期注意：早期X X片检查阴性不能排除骨折片检查阴性不能排除骨折 注意多发骨折漏诊（例子）注意多发骨折漏诊（例子）骨折不愈合、缺血性坏死骨折不愈合、缺血性坏死四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折w分型：分型：EvensEvens分型分型w治疗：牵引复位、闭合或切开复位治疗：牵引复

15、位、闭合或切开复位内固定内固定 四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折w骨折移位根据损伤机制及部位变化骨折移位根据损伤机制及部位变化w治疗：牵引复位、切开复位内固定治疗：牵引复位、切开复位内固定注意：股骨下注意：股骨下1/31/3骨折易损伤血管、神经骨折易损伤血管、神经四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折四肢骨折筋膜间室综合征筋膜间室综合征是四肢的一个或多个骨是四肢的一个或多个骨筋膜室内的组织压升高到足以阻挠室内筋膜室内的组织压升高到足以阻挠室内肌肉和神经的血循环的一系列迅速发展肌肉和神经的血循环的一

16、系列迅速发展的早期症状和体征。的早期症状和体征。筋膜间室筋膜间室综合征综合征筋膜间室筋膜间室综合征综合征四肢是由骨和骨间膜、肌间隔、深筋膜四肢是由骨和骨间膜、肌间隔、深筋膜等组织组成很多闭合而无弹性的骨筋膜等组织组成很多闭合而无弹性的骨筋膜室。室。其内容物主要为肌肉，神经、血管仅占其内容物主要为肌肉，神经、血管仅占极小部分。极小部分。筋膜间室筋膜间室综合征综合征前臂掌侧和背侧筋膜间室前臂掌侧和背侧筋膜间室筋膜间室筋膜间室综合征综合征小腿掌侧和背侧筋膜间室小腿掌侧和背侧筋膜间室筋膜间室筋膜间室综合征综合征筋膜间室筋膜间室综合征综合征 骨骨-筋膜室容积骤减筋膜室容积骤减 间室内容物体积骤增间室内容

17、物体积骤增筋膜间室筋膜间室综合征综合征敷料包扎过紧敷料包扎过紧严重的局部压迫严重的局部压迫筋膜缺损缝合术后筋膜缺损缝合术后筋膜间室筋膜间室综合征综合征缺血后水肿缺血后水肿损伤损伤小腿的剧烈运动小腿的剧烈运动出血出血其他其他局部局部 （1 1）疼痛）疼痛 （2 2）患室表面皮肤略红，温度稍高）患室表面皮肤略红，温度稍高 （3 3）肿胀不显著，患室有严重压痛，感室）肿胀不显著，患室有严重压痛，感室 内张力增高内张力增高 （4 4）感觉异常，晚期感觉消失）感觉异常，晚期感觉消失 （5 5）患室肌力减弱，逐渐消失）患室肌力减弱，逐渐消失 （6 6）远侧脉搏和毛细管充盈时间正常）远侧脉搏和毛细管充盈时间

18、正常筋膜间室筋膜间室综合征综合征全身全身 体温升高，脉率增快，血压下降，血白体温升高，脉率增快，血压下降，血白球增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白等，球增多，血沉加快，尿中出现肌球蛋白等，都都不在早期出现不在早期出现，而在肌肉缺血相当长时间，而在肌肉缺血相当长时间后，已发生肌肉坏死的情况下才出现。后，已发生肌肉坏死的情况下才出现。筋膜间室筋膜间室综合征综合征“5P5P”l由疼痛转为无痛（Painless）l苍白（Pallor）l感觉异常（Paresthesia）l肌肉瘫痪（Paralysis)l无脉（Pulselessness)筋膜间室筋膜间室综合征综合征时刻警惕，勤于拆开敷料，详细检时刻警惕，

19、勤于拆开敷料，详细检查，紧密观察；查，紧密观察；如有怀疑，可测量组织压；如有怀疑，可测量组织压；还可借助超声还可借助超声DopplerDoppler诊断仪。诊断仪。筋膜间室筋膜间室综合征综合征筋膜间室筋膜间室综合征综合征一旦确诊后，一旦确诊后，应毫不迟疑地充分切开患室？应毫不迟疑地充分切开患室？。若肌肉已明显坏死，应将其切除；若肌肉尚有若肌肉已明显坏死，应将其切除；若肌肉尚有活力，应敞开皮肤切口，不予缝合，待血循环活力，应敞开皮肤切口，不予缝合，待血循环改善、水肿消退后，作皮肤二期缝合或植皮。改善、水肿消退后，作皮肤二期缝合或植皮。解压后，应采取积极措施防治解压后，应采取积极措施防治失水、酸中毒、失水、酸中毒、高血钾、肾衰、心率不齐、休克、败血症高血钾、肾衰、心率不齐、休克、败血症等致等致命性并发症。应密切观察患肢和全身的变化。命性并发症。应密切观察患肢和全身的变化。若抢救无效，应考虑截肢，以挽救病人生命。若抢救无效，应考虑截肢，以挽救病人生命。l注意非筋膜间室综合征漏诊注意非筋膜间室综合征漏诊筋膜间室筋膜间室综合征综合征筋膜间室筋膜间室综合征综合征