下腔静脉滤器植入及导管溶栓技术在下肢深静脉血栓形成治疗

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1、下腔静脉滤器植入及导管溶栓技术在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用研究张青云1，高建国1，陈泳1，张弘1，陈磊1,张琳娜1 耿艳侠1，杨植1，张晓明2（1承德医学院附属医院普外二科，承德 067000；北京大学人民医院血管外科，北京 100044）通讯作者：张青云，(1979-)，男（汉族），硕士，主治医师，临床专业。Tel：0314-2279493 手机：13473149818 E-mail：zhangqingyun321摘 要： 目的 探讨下腔静脉滤器植入及导管溶栓技术治疗下肢深静脉血栓形成的临床疗效。方法42例经造影明确诊断的急性下肢深静脉血栓形成患者。随机分为3组，每组各14例。放置下腔静

2、脉滤器后，给予尿激酶患肢足部静脉溶栓并抗凝治疗的为A组；放置下腔静脉滤器后，将溶栓导管直接插入静脉血栓中，微量泵持续推注尿激酶溶栓并抗凝治疗的为B组；患肢制动抬高，抗凝治疗的为C组。以治疗前后健、患肢髌上15cm的周径差、静脉造影所显示的血栓溶解程度、介入治疗近期并发症及肺栓塞发生情况为指标评价疗效。治疗半年以上随访，以各组肢体临床症状改善情况，介入治疗远期并发症及肺栓塞发生情况为指标，评价远期疗效。结果14d后，各组健、患肢周径差值均减小，B组患肢肿胀消退较A、C组快（P0.01）。静脉造影显示：B组血栓完全消失5例(38.71%)，部分消失7例(50.00%)，无明显好转2例(14.29%

3、)，与A、C两组比较，溶栓疗效有统计学意义（P0.01）。A组1例患者出现肉眼血尿， 1例患者临时滤器植入后出现滤器移位；B组所有患者治疗全过程均未出现肺栓塞症状及出血现象；C组1例患者出现肺栓塞。34例患者取得随访，平均随访618个月后，所有介入治疗患者无滤器移位，血栓形成及肺栓塞发生。B组12例随访患者中仅1例出现下肢深静脉功能不全症状。结论 下腔静脉滤器植入结合患肢导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成安全，疗效显著。关键词：下腔静脉滤器；深静脉血栓形成；导管溶栓；尿激酶；肺栓塞Appilcation study with the inferior vena cava filter implan

4、tation and catheter thrombolysis technology for deep venous thrombosis in lower extremities ZHANG Qing-yun1, GAO Jian-guo1, CHEN Yong1, ZHANG Hong1, CHEN Lei1, ZHANG Lin-na1, GENG Yan-xia1, YANG Zhi1, ZHANG Xiao-ming2 (1The Second department of Ordinary surgical,The Affiliated Hospital of Chende Med

5、ical College, Hebei , Chengde 067000; 2Vascular Surgery, People Hospital of Peking University, Beijing 100044, China)Abstract：Objective To evaluate the efficacy of inferior vena cava(IVCF) filter placement and catheter-directed thrombolysis for lower limb acute deep venous thrombosis(DVT). Methods 4

6、2 patients documented with lower limb acute deep venvous thrombus were divided into three(A,B,C) groups at random. In the A group, anterograde infusion of urokinase was performed via the dorsalis pedis vein of the involved lower limb in 14 cases afer placement of vena caval filter with anticoagulati

7、on at the same time. In the B group, 14 patients underwent anticoagulation and cather-directed thrombolysis with continued infusion of urokinase immediately after placement of vena caval filter. In the C group, 14 patients were treated with anticoagulation. Braking and rasing the affected limb at th

8、e same time. 15cm of the patella circumferences of the normal and affected limbs were measured before and afer treatment. The thrombolytic level were eveluated by venography. Observed the recent complications of interventional therapy and the occurrence of pulmonary embolism(PE). The patients were f

9、ollowed up for six months. The clinical symptoms, the forward complications and the occurrence of pulmonary embolism were noted afer followed. Results 14 days later, there existed significant difference in the circumference of the limbs before and afer the treatment of all patients. Group B showed a

10、 best and fast curative effect(P0.01). In the B group, complete disappearance of thrombus, partial disappearance of thrombus and in effective treatment were in 5 (38.71%) and 7(50.00%) and 2 (14.29%) cases respectively by venography. There existed significant difference in the thrombollytic efficacy

11、 compared with A, C groups(P0.01). There were 1 gross hematuria case and 1 displacement of the inferior vena cava filter case in the group A. 1 PE case in the group C. No PE and hemorrhage were found in the course of thrombolysis in the group B. 34 patients were followed up for 6-18 months, No PE, r

12、ecrudescent and filter shift cases were found among the patients treated with interventional therapy. Only 1 thrombus-sequelae case was found in the B group. Conclusion Vena cava filter implantation and Catheter-directed thrombolysis with urokinase for treatment of acute lower limb DVT is safe and e

13、ffective.Key words：Inferior vena cava filter; Deep venous thrombosis; Catheter-direct thrombolysis; Urokinase; Plmonary embolism 下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）为临床多发病之一。目前，尽管诊断和治疗取得许多进展，DVT仍然是对住院患者及表面健康的人群有着潜在危险的疾病。了解本病并积极预防及治疗，对挽救患者的生命、改善生活质量，有着重要意义。随着血管腔内微创治疗的进步，采用介入方法治疗DVT逐渐成为一种趋势。但究竟选用哪种方法

14、来治疗DVT，以及DVT患者是否需放置下腔静脉滤器（inferior vena cava filter,IVCF）等，国内外仍存在许多分歧，尚无统一规范。现对我科室自2008-6至2010-1收治42例急性下肢深静脉血栓形成患者，不同治疗方法对比研究报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料42例急性下肢深静脉血栓形成患者，入院前均没有进行充分的抗凝或溶栓治疗。发病时间7d，无溶栓、抗凝治疗禁忌证。所有患者治疗前患肢均出现肿胀、肌肉张力较高，皮温高等临床表现。入院后均经静脉造影检查，明确为单侧中央型髂-股静脉血栓形成。入院后按照随机化法分为A、B、C三组，每组14人。A组行下腔静脉滤器植入后，辅

15、以溶栓、抗凝治疗；B组为下腔静脉滤器植入结合置管溶栓、抗凝治疗。C组为单纯抗凝治疗。三组一般资料具有可比性（见表1）。 年龄（）性别患病肢体治疗前周径差值（）发病时间（）男女左右A组50.2113.26771046.011.653.931.69B组46.0716.72771135.971.333.211.63C组46.3616.06681135.961.314.211.85P0.7310.9091.0000.9960.297表1 3组病人基本情况1.2下肢深静脉顺行造影患者取头高脚低30斜立位，患肢踝关节上扎止血带以阻断浅静脉回流。头皮针穿刺足背远端浅静脉，弹簧推注器持续注入48%复方泛影葡胺

16、50100 ml，在透视下，连续摄取小腿正、侧位，膝关节正、侧位，大腿正位以及骨盆正位静脉像。以判断血栓形成的部位与范围。1.3 治疗方法1.3.1 A组 下腔静脉滤器植入及溶栓、抗凝治疗12例患者为经健侧股静脉植入永久性下腔静脉滤器。具体方法：经健侧股静脉穿刺，造影显示肾静脉开口部位及髂总静脉分叉的水平。IVCF应放置在右肾静脉开口下方约0.51.0cm处。释放成功后撤出指引导管及释放器。其余2例为经右颈内静脉植入临时下腔静脉滤器。本组在术后均采用患侧浅静脉法尿激酶溶栓治疗。具体方法是建立与DVT同侧的足背静脉通道，静脉滴注尿激酶3060万ud，治疗开始前及治疗开始后每天监测凝血时间，纤维蛋

17、白原数值。根据凝血指标调整尿激酶用量，纤维蛋白原1gL者停药，尿激酶总量为300万u。同时应用低分子肝素钠5000u皮下注射，每12h 1次抗凝治疗，连续7 d。随后口服华法令抗凝6个月以上。控制PT较正常参照值延长1.52.5倍，国际标准化比值INR在1.52.5。1.3.2 B组 下腔静脉滤器植入结合置管溶栓、抗凝治疗 14例患者经健侧股静脉植入永久性下腔静脉滤器，同时术中交换Unifuse溶栓导管(美国AngioDynamics公司)。行患侧置管溶栓，尽量将导管侧孔段放置于血栓静脉远端，术中经溶栓导管推入尿激酶2030万u，溶栓导管与皮肤固定，末端连接微量推注泵，持续推注尿激酶3060万

18、ud，溶栓期间，每天监测凝血时间，纤维蛋白原数值。每48h经溶栓导管造影，观察溶栓效果，调整导管顶端位置。置管溶栓结束指征：纤维蛋白原1g；两次造影提示溶栓无进展则停止溶栓。拟定置管时间平均为5d。同时应用低分子肝素钠5000u皮下注射，每12h 1次抗凝治疗，连续7 d。随后口服华法令抗凝6个月以上。控制PT较正常参照值延长1.52.5倍，INR在1.52.5。1.3.3 C组 单纯抗凝治疗患者绝对卧床，患肢制动抬高。严密观察患肢末梢血液供应。上述治疗同时治疗合并症，如控制血压、血糖，调整血脂等。应用低分子肝素钠5000u皮下注射，每12h 1次，华法令2.5mg，每24h 1次口服抗凝治疗

19、。与华法令重叠35天后停用。随后继续口服华法令抗凝6个月以上。控制PT较正常参照值延长1.52.5倍，INR在1.52.5。1.4近期效果评价1.4.1 健、患侧周径差值：测量各组健、患肢髌上15cm肢体周径差值，初始(A0、B0、C0)；治疗14d后健、患侧髌上15cm肢体周径差值，(A1、B1、C1)作为统计指标。1.4.2 14d后各组行静脉造影图像与治疗开始时比较，根据溶栓结果分为3级：级：血栓完全溶解；级：50%99%血栓溶解；级：50%的血栓溶解。1.4.3 14d后对所有患者肢体肿胀情况；手术近期并发症；肺栓塞发生情况进行评估；所有滤器植入患者行腹部X线检查，下腔静脉彩超检查。观

20、察有无滤器移位、血栓形成等。1.5 统计分析：本研究资料中的比较数据为：计量资料采用均数标准差表示，采用单因素方差分析及配对t检验分析。计数资料选择2检验（Chi-square test）及确切概率法。等级资料选择秩和检验(Kruskal-Wallis)法，对于有统计学意义的资料均做相应的两两比较。检验水准=0.05，以P0.05表示差异具有统计学意义。所有资料的统计分析均采用SPSS13.0统计软件包（秩和检验的两两比较采用手工计算）。1.6 随访所有患者出院嘱患肢使用弹力袜，均口服华法令药物继续抗凝治疗。随访6个月。临床症状改善情况：患肢有无肿胀，浅静脉曲张等静脉功能不全表现。永久性下腔静

21、脉滤器植入患者复查腰椎正侧位片、下腔静脉彩超、介入操作远期并发症，肺栓塞发生情况。2 结果2.1 肢体肿胀情况的观察 3组入院时测量各组健、患肢髌上15cm肢体周径初始差值 (A0、B0、C0)分别为：A0 (6.011.65)cm；B0(5.971.33)cm；C0(5.961.31)cm。 14d后健、患肢周径差值A1 (2.720.87)cm；B1(1.970.78)cm；C1(3.730.95)cm。各治疗组患者肢体肿胀症状均有减轻。健、患侧肢体周径差值与治疗前比较有统计学意义 (P0.01)。与其他两组比较，B组患肢肿胀消退明显(P0.01)。（表2）表2 三组病人治疗前后患健侧周径

22、差值比较（）入院时患健侧周径差值2周后患健侧周径差值tPA组6.011.652.720.878.6050.000B组5.971.331.970.7815.3000.000C组5.961.313.730.958.3290.000F0.00414.398P0.9960.0002 .2 血栓溶解度的观察A组14例患者，尿激酶平均用量305.718.24万u。14d后患肢静脉造影复查提示：血栓完全溶解1(7.8%)例，部分溶解6(46.2%)例，无效6(46.2%)例。B组14例患者平均置管时间为4.430.85d，尿激酶平均用量156.435.80万u， 14d后下肢静脉造影复查提示：血栓完全溶解5

23、(38.71%)例，部分溶解7(50.00%)例，无效1 (14.29%)例，经再次造影证实为髂静脉狭窄，接受髂静脉球囊扩张支架置入术。C组14例患者，血栓部分溶解4(28.57%)例，无效10(71.43%)例。B组肢体肿胀消失或减轻明显。血栓完全溶解度与其余两组之间比较，差异具有统计学意义（P0.01）。（表3）表3 三组病人治疗2周后溶栓效果比较例数（%）A组B组C组HPI级1 (7.14%)5 (35.71%)0 (0%)12.9410.002II级4 (28.57%)7 (50.00%)4 (28.57%)III级9 (64.29%)2 (14.29%)10 (71.43%)合计14

24、14142 .3治疗近期并发症的观察所有下腔静脉滤器植入患者均未出现肺栓塞。A组1例临时滤器植入患者术后出现临时滤器移位，1例患者出现肉眼血尿。C组1例患者治疗中出现肺栓塞，后行永久性下腔静脉滤器植入术。 2.4 随访结果34例患者取得随访，其余患者失访。随访率80.95%。随访时间为618个月，平均（8.731. 22）个月。A组取得随访12例患者中，6例出现不同程度的下肢浮肿、酸胀，下肢静脉曲张等症状；B组取得随访12例患者中，仅1例患者出现浮肿、酸胀，下肢静脉曲张等症状。C组取得随访10例患者中，均有不同程度的下肢浮肿、酸胀，下肢静脉曲张等症状，复发1例，再次入院治疗。采用行列表2检验并

25、做两两比较B组分别与A、C两组有统计学意义。所有滤器植入患者，均未发生肺栓塞。腰椎正侧位片，均未见滤器明显移位，变形。 彩超示下腔静脉通畅，滤器周围未见血栓形成。3 讨论下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis of lower extremity,DVT）是临床常见的血管性疾病，发病率在逐年上升。其中 6070%并发肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 1。而远期的并发症如静脉血栓后综合征 (post-thrombotic syndrome, PTS)（40%）2，慢性血栓性肺动脉高压（4%）3 等亦严重影响人们的工作和生活质量。近年来，随着血管腔内介入治疗技

26、术的迅速发展，出现了许多处理DVT的新方法，日益显示出其优越性和重要的临床价值。同时经皮下腔静脉滤器植入术（inferior vena cava filter,IVCF）的出现，也为肺栓塞患者带来了福音。经导管直接溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)，就是利用血管腔内技术将溶栓导管插入血栓中，经导管直接灌注溶栓药物从而达到溶解血栓目的。 具国内外相关文献报道4-5取得了一定的临床疗效，但由于相关对比研究较少，目前尚缺乏足够的证据证实其临床治疗的优越性，可行性及远期疗效等。通过应用导管与血栓的直接接触，溶栓药物的持续灌注，血栓得以迅速溶解，主干静脉及大量侧

27、枝及时恢复通畅，较好的保存了患肢近端深静脉瓣膜，降低PTS的发生，改善静脉回流，减轻水肿等症状，有利于恢复肌肉泵功能。导管和导丝的物理性开通，部分解除了流出道梗阻，对血栓的溶解亦起到了促进作用67。本研究显示，14例急性髂股深静脉形成患者，经置管溶栓后，肢体肿胀消退明显，临床症状改善显著。经静脉造影复查，血栓完全溶解率达35.71%，而明显高于单纯抗凝及经外周静脉溶栓组 (7.14%)，提示导管接触性溶栓疗效显著，大大缩短血栓消融的时间。做为DVT基础治疗的抗凝治疗优点是没有治疗时间窗的限制，但单独应用抗凝治疗只能抑制血栓的生长、蔓延，不能迅速消除血栓，难以有效避免PTS，其发病率高达20%-

28、50%8。在抗凝治疗的基础上通过患侧足部静脉注入或全身应用溶栓药物的外周溶栓治疗，对于完全堵塞的血管内的血栓，溶解率不足10%。且较易复发，PTS发生率仍较高9。本研究单纯抗凝组随访病例均有不同程度的下肢浮肿、酸胀、下肢静脉曲张，色素沉着等症状。而随访12例溶栓抗凝组病例中，亦有6例出现不同程度静脉功能不全症状，存在较高的PTS发生率。而取得随诊12例置管溶栓组患者中，仅1例患者出现患肢活动后浮肿、酸胀感，远期PTS发生率较低。出血是溶栓治疗的主要并发症，包括皮肤、黏膜出血、颅内出血，尤其颅内出血是溶栓治疗的严重并发症，而且并发症的发生率与尿激酶的用量成正比10。治疗期间，应监测凝血指标数值变

29、化，并观察病人有无血尿、咯血、牙龈出血，皮肤黏膜出血等现象十分重要。发生出血现象时，轻者可暂时停用尿激酶，重者可输新鲜全血或用6-氨基己酸治疗。CDT利用置管溶栓使尿激酶直接泵入血栓内，明显增大了局部药物用量、浓度,提高了溶栓效果，显著降低了全身药物用量，发生出血的危险性明显降低。本研究所有溶栓病例，每日总量控制于3060万u，总量控制于200300万u。定期复查凝血时间，外周溶栓抗凝组平均尿激酶用量为305.718.24万u，1例患者出现肉眼血尿，经停药后好转。置管溶栓抗凝组平均尿激酶用量为156.435.80万u，明显低于外周溶栓抗凝组，全组均未出现出血并发症，安全性明显提高。深静脉血栓形

30、成早期，随着血栓形成的进展，内源性纤溶系统被激活，可能使已形成的血栓发生脱落。同时亦存在因医源性溶栓干预后血栓不牢固11。而导致栓子脱落可能。栓子脱落后造成的PE是DVT的严重并发症，也是猝死的常见和重要原因。研究表明，下腔静脉滤器的放置使PE的发生率明显下降12。有效的避免了致死性PE的发生，明显增加了相应手术的安全性。但随之而来的并发症也越来越受到学者的重视，对于DVT患者是否应放置下腔静脉滤器仍存在争议。笔者经验，曾有未在滤器保护下行溶栓治疗形成肺栓塞病例发生，故本研究对于溶栓治疗患者治疗前均行下腔静脉滤器植入，其中5例临时滤器。各介入治疗组近期及远期随访结果均未发现肺栓塞病例。随访腰椎

31、正侧位片，均未见滤器明显移位、变形，彩超示下腔静脉通畅，滤器周围未见血栓形成。单纯抗凝组患者住院治疗期间，1例出现气促胸闷等症状，经肺动脉造影证实为肺栓塞，并行永久性下腔静脉滤器植入。1例临时滤器植入术患者，术后诉腰痛，经拍片证实为临时滤器移位，单只滤器脚进入左肾静脉，经透视下调整位置后好转。考虑为临时滤器固定后，患者下床活动，颈部运动时导致滤器连接杆移动所致。说明下腔静脉滤器的置入可有效的预防肺栓塞的发生，但亦存在滤器移位，血栓等并发症的发生。可见，下腔静脉滤器放置的适应症及其远期并发症的大样本随访仍然是值得我们进一步去研究。总之，本研究通过采用前瞻性、随机对照研究结果显示，对于早期中心型D

32、VT患者通过在腔静脉滤器保护下，患肢置入溶栓导管于血栓中直接溶栓技术实现了血栓静脉的早期再通，减少了尿激酶的用量，降低了早期溶栓出血风险及后期PTS的发生，较为安全，有较好的临床应用价值。同时我们也要看到，下腔静脉滤器等介入器材费用的昂贵，以及目前国内外尚缺乏对下腔静脉滤器植入后置管溶栓介入治疗远期疗效的大样本随访观察。但相信在不远的将来，随着相关研究的深入，医疗器械的不断改进和完善，滤器保护下导管溶栓等介入技术将会广泛应用于临床DVT的治疗，为DVT的治疗开辟新领域。参考文献：1 王乐民,魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成.2版 J .北京:人民卫生出版社,2007,50(2):101-105.2

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