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1、职业卫生现场调查表Document number: NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT职业卫生现场调查表委托单位项目名称联系人法定代表人项目基本情况：作业场所地址建厂时间所属行业主管部门企业年度产值（万 元）资产总额（万 元）职业卫生管理机构 名称负责人、联系 电话参加职业病危害培训 总人数培训机构名称职业健康管理人数专职人数兼职人 数在岗职工总人数其中：女工农民工存在职业病危害暴露 总人数其中：女工农民工工作制度（班次、 时间）职业健康检杳机构 名称最近一次职业健康检杳 时间企业提供营业执照复印件、安全生产许可证生产过程中使用的原辅材料、中间产品、产品情况：原料名 称
2、产地量/年吨运输方式存储方式成份组成状态辅助材 料产地量/年吨运输方式存储方式成份组成状态中间产 口口-?r 曰年丿量运输方式存储方式中间产品-?r 曰年丿量运输方式存储方式产品名 称-?r 曰年丿量运输方式存储方式产品名称-?r 曰年丿量运输方式存储方式职业卫生现场调查表（续）职业卫生现场调查表（续）部门（车间）工段职业病危害防护设施名 称（防尘、防毒、防噪声、 防振动、防高温、防电离 辐射等设施）型号产地数量技术参数接触职业病危害因素人员管理情况汇总表作业场所/岗 位职业病危 害因素名 称接触职业病危害人数参加职 业健康 培训人 数检杳项目最近一次参加职业健康 检杳人数（分批次检杳 统计总
3、人数）检查总人 数女工农民工r r r 、 岗刖在岗期 间离岗职业卫生现场调查表（续）应急救援设施：（不限于报警装置、喷淋冲洗设备、事故通风设施、风向标、围堰、气防、 应急药物和设备等）个人应急救援设施名称设置部位数量技术参数（含使用年 限）（现场急救用品、急救场所、防护装备的情况、是否设置应急撤离通道和必要的泄险区；委托的应急救援医疗机构的装 备情况；伤员转运的运输工具和设备）警示标识设置情况:个人防护用品配备情况：部门名称岗位名称发放个人防 护用品名称型号防护 用品 产地是否为检测 合格的产品如何发 放佩戴情 况职业卫生现场调查表（续）劳动定 员工作制 度部门_lj 亠 岗位（工种）男 工
4、 人 数女 工 人 数农 民 工 数工作制度工作方式、生产内 容作业时间（h） /生产作业 天数周职业卫生管理方面内容：（需提供制定的文件）职业卫生管理内容 制定及实施情况职业病防治领导小组 职业卫生管理组织机构的名称配备专职或者兼职的职业卫生专业人员的数 量，有职业公防所规划及实施方案 职业卫生管理制度和操作规程工作场所职业病危害因素监测及评价制度职业病的危害告知情况主要负责人培训 职业卫生培训职业健康监护制度情况职业病危害事故应急救援预案、设施及演练 病危害警示标识及中文警示说明的设置状况病危害申报情况职业卫生档案管理 职业健康监护管理（体检报告）职业病危害防治经费职业卫生现场调查表（续）辅助卫生设施情况：厕所的设置情况部门名称设置位置厕所总数（个）厕所蹲位数（个）男女合计男女合计盥洗室的设置情况部门名称设置位置盥洗室数量盥洗室水龙头数量食堂的位置：淋浴室设置：男淋浴器数量个；女淋浴器数量个 休息室设置：医务室设置：洗衣房设置：更衣室情况：部门名称设置位置更衣柜情况调查时间：委托单位陪同人
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