d-1抗菌药物在肺部感染中的临床合理使用

《d-1抗菌药物在肺部感染中的临床合理使用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《d-1抗菌药物在肺部感染中的临床合理使用（40页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、抗菌药物在肺部感染中的临床合理使用南京医大一附院专家室 杨玉 肺是一个开放性器官，防护不严，极易受到外界致病微生物的侵袭，尽管60多年来已有几百种抗菌药物先后上市，如何合理应用，仍然是一个老生常谈的问题。军事学上“知彼知己，百战不殆”的名言，一直是医学家所遵从的。为此，请允许我就此简要谈谈近年来耐药菌和抗菌药应用的发展概况。各种抗菌药物作用机制例如：X抑制细菌叶酸代谢的磺胺类X干扰细菌细胞壁合成的内酰胺类X抑制蛋白质合成的氨基甙类、大环内酯类、林可类X抑制细菌核酸形成的氟喹诺酮类和利福霉素类X损伤菌细胞膜的康唑类耐药菌出现耐药菌出现！但但 从上世纪从上世纪3040年代磺胺药、青霉素先年代磺胺药

2、、青霉素先后问世以来，耐药菌株便不断出现，并从后问世以来，耐药菌株便不断出现，并从单一耐药向耐多药发展。道高一尺，魔高单一耐药向耐多药发展。道高一尺，魔高一丈，岂能不引起人们的重视。一丈，岂能不引起人们的重视。细菌耐药机制细菌耐药机制 释放酶释放酶（如内酰胺酶、钝化酶）灭活抗生素。改变靶位改变靶位，如改变PBP、DNA旋转酶、核糖体亚单位。降低菌细胞膜通透性降低菌细胞膜通透性。将抗菌药从菌细胞中泵出泵出。江苏省人民医院2002年细菌培养药敏试验总耐药率（一）抗菌抗菌药物药物头孢他啶亚胺亚胺培南培南头孢呋肟哌拉西林哌拉西林他唑巴坦头孢噻肟二甲胺四环素红霉素青霉素苯唑青霉素氧氟沙星阿米阿米卡星卡星

3、总总菌菌数数2301 2032 1359 1980 2383 1564 2298 1427 1019 1472338 3098耐耐药药1082 3967981371 8867738521068 800841342 1097%47.019.558.769.237.249.437.174.878.557.157.435.4江苏省人民医院2002年细菌培养药敏试验总耐药率（二）抗抗菌菌药药名名 万万古古霉霉素素 头孢唑林 克林霉素 复方新诺明 阿莫西林棒酸 头孢吡肟 氨曲南 妥布霉素 环丙沙星 头头孢孢哌哌酮酮舒舒巴巴坦坦 左左 氧氧氟氟沙沙星星 氨卞青霉素 替卡西林棒酸 总总菌菌数数 1192 2

4、568 752 395 2311 2609 1914 593 800 2109 566 491 366 耐耐药药 10 1601 405 241 1401 1240 1009 305 330 483 199 299 306%0.84 62.3 53.9 61.0 60.6 47.5 52.7 51.4 41.2 22.9 34.1 60.9 83.6 铜绿假单胞菌耐药率（2002年）抗抗菌菌药药名名阿莫西林棒酸头孢吡肟加替沙星替卡西林棒酸左氧氟沙星阿米卡星头孢唑林氨曲南妥布霉素环丙沙星头孢哌酮舒巴坦头孢他啶亚胺培南头孢呋肟哌拉西林哌拉西林他唑坦头孢塞肟菌菌株株数数241 328 14192 1

5、3348 14310323371 344 350 338 8335 438耐耐药药232 196 4174 1136 13190137148 141 194 166 7259 195 6%96.359.828.690.67.739.192.961.342.446.741.055.449.187.577.356.975.0大肠埃希菌耐药率（2002年）抗抗菌菌药药名名庆大霉素二甲胺四环素左氧氟沙星阿米卡星头孢唑林氨曲南头孢哌酮舒巴坦头孢他啶亚胺培南头孢呋肟哌拉西林哌拉西林他唑坦头孢塞肟阿莫西林头孢吡肟加替沙星菌菌株株数数13216 223 223 232 184 228 232 196 193

6、188 227 194 228 219 20耐耐药药6119 166 80108 34928464134 1734101 312%46.2 55.1 74.4 35.9 46.6 18.5 3.95 12.1 2.04 33.2 71.3 7.49 17.5 44.3 14.2 10.0肺炎克雷伯菌耐药率（2002年）抗抗菌菌药药名名左氧氟沙星阿米卡星头孢唑林氨曲南头孢哌酮舒巴坦头孢他啶亚胺培南头孢呋肟哌拉西林哌拉西林他唑坦头孢噻肟阿莫西林棒酸头孢吡肟菌菌株株数数97969782969490898897899894耐耐药药2327251952320381011294%23.7 28.1 25.

7、8 23.2 5.21 12.8 3.33 22.5 43.2 10.3 12.4 29.6 4.26不动杆菌耐药率（2002年）抗抗菌菌药药名名 氨曲南 妥布霉素 环丙沙星 头孢哌酮舒巴坦 头孢他啶 亚胺培南 头孢呋肟 哌拉西林 哌拉西林他唑 坦 头孢噻肟 阿莫西林棒酸 头孢吡肟 菌菌株株数数 91 7 9 102 105 99 87 98 104 87 96 99 耐耐药药 55 2 2 7 40 10 63 46 25 39 57 30%60.4 28.6 22.2 6.86 38.1 10.1 72.4 46.9 24.0 44.8 59.4 30.3 2002年年1-6月份葡萄球菌耐

8、药情况分析月份葡萄球菌耐药情况分析总株数 耐药株 耐药率%总株数 耐药株 耐药率%总株数 耐药株 耐药率%总株数 耐药株 耐药率%二甲胺四环素二甲胺四环素48715986643376746红霉素红霉素54541001018483514078896573青霉素青霉素5252100101101100504590795266苯唑青霉素苯唑青霉素5050100222210014001717100左氧氟沙星左氧氟沙星494388937783472145712941阿米卡星阿米卡星49346997232449919791013万古霉素万古霉素51001020051008600头孢唑林头孢唑林5353100

9、100100100501326912224克林霉素克林霉素494082976466461941723447复方新诺明复方新诺明13107754397213646231148哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/他唑巴坦444410085851004210236469头孢吡肟头孢吡肟212110076761002131449468表皮葡萄球菌M S S抗菌药物抗菌药物金黄色葡萄球菌M R S表皮葡萄球菌M R S金黄色葡萄球菌M S S常用抗菌药物及其抗菌活性常用抗菌药物及其抗菌活性 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 指青霉素、头孢菌素（包括头霉素类）、碳青霉烯类、氧头孢烯类、单环类及内酰胺酶抑制剂（CA、S

10、BT、TAZ）等。它们主要通过与细胞膜的靶蛋白（PBP）相结合干扰细胞壁合成而发挥杀菌作用青霉素族 窄谱青霉素（青霉素G、青霉素V）耐青霉素酶青霉素（如：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林）广谱青霉素（如：氨苄西林AMP，阿莫西林AMX）主要抗G-细菌的青霉素（如：哌拉西林PIP、替卡西林TIC）头孢菌素品种举例 第一代：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉 定、头孢羟氨苄等 第二代：头孢呋新、头孢替安、头孢克洛、头孢呋肟酯、头孢替安酯等 第三代：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢地嗪等 第四代：头孢匹罗、头孢吡肟等四代头孢菌素特点抗菌活性抗菌活性肾毒性肾毒性对内酰胺酶对内酰胺酶第一代第一代抗抗 G

11、+菌为主菌为主较明显较明显欠稳定欠稳定第二代第二代抗抗 G+、G菌菌皆有活性皆有活性较少较少较稳定较稳定第三代第三代抗抗 G+菌稍弱菌稍弱抗抗 G菌菌活性活性强强很小很小多稳定多稳定第四代第四代抗抗 G、G+菌菌活性都强活性都强很小很小多稳定多稳定非典型内酰胺类抗生素 碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄多培南等）对G、G+及厌氧菌皆有较强抗菌活性，对内酰胺酶高度稳定，无交叉耐药性。氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢等）；拉氧头孢主要抗G，G+菌杆菌和厌氧菌；（包括部分铜绿色假单胞菌，MRSA等）都有较强的抗菌活性。单环类（安曲南、卡芦莫南）对G菌抗菌活性强。内酰胺酶抑制（克拉维酸、舒巴坦

12、、他唑巴坦）本身抗菌活性弱，但对某些内酰胺酶（包括TEM型、SHV型、OXA型）有很强的抑制作用，内酰胺类抗生素与之合用可提高抗菌活性。氨基甙类抗生素 链霉素、庆大霉素、小诺霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、异帕米星。与细胞内核糖体30S亚单位结合，干扰其蛋白质的合成导致其死亡。主要对G菌和结核分枝杆菌有较强的抗菌活性。但这类药物都有耳、肾毒性，需要慎用。大环内酯类抗生素 红霉素（EM）、乙酰螺旋霉素（ASM）麦迪霉素（MDM）、交沙霉素（JSM）、罗红霉素（RM）、克拉红霉素（CAM）阿奇红霉素（AZM）、罗他霉素（RKM）特里霉素（TLM、Telithromyein）主要对G+菌、衣原体

13、、支原体及军团菌有较高的抗菌活性，对某些G菌也有一定的抑制作用。本类药物在肝内代谢，应注意与其它药物合用时的相互作用。氟喹诺酮类抗菌药物氟喹诺酮类抗菌药物为DNA旋转酶抑制剂，抑制细菌DNA的合成。从而杀灭细菌喹诺酮类抗菌药的发展史喹诺酮类 萘啶酸（1962）、吡哌酸（1974）氟喹诺酮类 诺氟沙星（1978）培氟沙星（1985）环丙沙星（1987）氧氟沙星（1991）依诺沙星（1992）氟罗沙星（1992）洛美沙星（1992）新氟喹诺酮类 左氧氟沙星（日本1993、美国1997）斯帕沙星(1997）格帕沙星（1998）妥舒沙星（1998）加替沙星（1999）莫西沙星（1999）吉米沙星（20

14、00）氟喹诺酮类抗菌谱 抗G菌活性很强或较强，包括流感嗜血杆菌、淋病奈氏菌、肠杆菌科、假单胞菌属及分枝杆菌属。对肺炎链球菌、支原体、衣原体、军团菌具有较好的抗菌活性。对其它G+菌多少也有一定抗菌活性。1993年以后上市的新氟喹诺酮类的抗G+菌活性更强，并对厌氧菌也有作用。氟喹诺酮类的药动学及其特点 口服生物利用度高，t1/2较长。除诺氟沙星外，一般体内分布较广泛。组织穿透力强，可进入细胞内。抗菌作用呈浓度依赖性，并具有抗菌后效应（PAE）。剂量低，不良反应相对少，少数可有光敏和中枢神经系统副作用。全合成，成本较低廉。合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物何谓合理用药？WHO（1985内罗毕会议）定义

15、为：“合理用药要求病人接受的药物切合其临床需要，药物剂量是恰当的，疗程足够，药价低廉。”合理使用抗生素的要求1、抗菌药处方应符合医学原理。要以当代 药物和疾病的系统理论为基础，并参照 药物敏感试验结果用药。在病原不明时 尽快送检临床病理标本。随后结合个体 病情、当地细菌感染流行病学和耐药菌 分布情况，预测其可能的病原而先予经 验治疗，俟检验结果报告后，调整治疗 方案。2、药物选择是以其适应症、安全性、可行 性及高效益/价格比为依据的。3、病人无应用该药的禁忌症，其发生不良 反应的可能性最小。4、告知病人用药过程中的注意事项，观察 内容及万一发生不良反应的处理。抗菌药物的经验治疗（一）社区获得性

16、呼吸道感染社区获得性呼吸道感染：免疫功能正常的社区获得性呼吸道感染，其病原菌多以肺炎链球菌、流感杆菌、金葡菌、军团菌、病毒、支原体、衣原体等为主。可选用磺胺类药（如SMZCO）、青霉素族（如：AMP、AMOX）、第一、二代头孢菌素（如：CRD、CEZ、CDX、Cefaclor、CXM）、大环内酯类（如：ASM、RM、AZM）及氟喹诺酮类（如：CPFX、OFX、LOFX）等抗菌药。抗菌药物经验治疗（二）医院内获得性感染医院内获得性感染 医院内获得性感染，特别是创伤大，并发症多，免疫功能低下及高龄患者，其病原菌以G菌占多数，其中铜绿假单胞菌居首位，其次为大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，不动杆菌等。G+菌

17、则以金葡菌和表葡菌为主，其中MRSA和MRSE占60%以上。常合并有真菌、厌氧菌等感染。此时选药必须有针对性。针对医院获得性感染的病原体，选用：G菌感染：选用PIP、TIC或第三、四代头孢菌素，联合应用内酰胺酶抑制剂（CA、SBT、TAZ）更好。也可选用新氟喹诺酮类抗菌药物。G+/G菌混合感染：碳青酶烯类抗生素。MRSA或MRSE感染：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺或达托霉素。厌氧菌感染：林可霉素、氯林霉素、甲硝唑、替硝唑。真菌感染：氟康唑、伊曲康唑、伏利康唑、泼梭康唑、二性霉素B及葡聚糖合成抑制剂（卡泊芬净或科赛斯）等。抗菌药物的经验治疗（三）“重锤猛击重锤猛击”对严重感染，特别

18、是严重的医院内获得性感染。宜采用重锤猛击的策略。主要常选用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）和万古霉素或替考拉宁，并兼顾抗厌氧菌、抗真菌及增强免疫能力的措施。病情缓解后，再针对病原学检查结果，逐步降级治疗。如有需要与可能，同时进行支气管肺泡灌洗和局部药物治疗。抗菌药物的经验治疗（四）“序贯疗法序贯疗法”指必须经静脉输注抗菌药物（常为内酰胺类、氟喹诺酮类或大环内酯类）的感染病人，病情明显改善后，即转换为同类药物的口服制剂。这样可缩短住院天数，减少医院内交叉感染的机会，并减轻医疗费用。结 语 抗菌药物品种越来越多，作用机制不尽相同，但耐药菌不断涌现。2002年江苏省人民医院统计的细菌耐药率显示G杆菌

19、的耐药率之高出乎意料。铜绿假单胞菌对第三、四代头孢菌素的耐药率都在5060%以上，远不如左氧氟沙星的威力。MRSA、MRSE已占金葡、表葡的60%左右，只有万古霉素尚保留着绝对优势的抗菌活性。内酰胺类抗生素发展很快，已发展至第三、四代头孢菌素、碳青霉烯类及内酰胺酶抑制剂。后二者尤受关注。随着支原体、衣原体、军团菌等感染的传播、氟喹诺酮（如LOFX）和大环内酯类（如AZM）在社区获得性感染与部分医院获得性感染的应用中越来越广泛。新氟喹诺酮类抗菌谱广，口服生物利用度高，t1/2长，抗菌活性强，膜穿透性好，可进入细胞内。有PAE，呈浓度依赖性，不良反应少，价格低廉。所谓合理用药，要符合医学原理和适应症，有安全性和可行性，效益/价格比高。合理应用抗菌药物应以病原学诊断为依据，或按预测的可能病原，先予经验治疗。社区获得性呼吸道感染。选用磺胺类、内酰胺类、大环内酯类和氟喹诺酮类。后二者对疑及衣原体、支原体、军团菌感染尤宜。医院获得性感染宜针对不同病原体选用抗菌药，不妨采用“重锤猛击”策略，主药常选用碳青酶烯类和万古霉素类。感染比较严重者经静脉输注抗菌药物而病情改善后，可转换为同类药物口服，称为“序贯疗法”。