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1、全国工业产品生产许可证委托加工备案申请书产品类别 委托产品名称 委托公司名称 （盖章）联系电话 联 系 人 被委托公司名称 （盖章）联系电话 联 系 人 申请日期 年 月 日 国家质量监督检查检疫总局印制一、委托公司基本状况公司名称住 所邮政编码电 话传 真电子邮箱组织机构代码经济类型工商登记机构营业执照注册号成立日期经营期限固定资产（万元）注册资金（万元）年总产值年销售额年缴税金额年利润法定代表人公司负责人质量保证负责人联系人 从业人员总数专业技术人员数二、被委托公司基本状况公司名称住 所生产地址 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号邮政编码电 话传 真电子邮箱组织机构代码经济类
2、型工商登记机构营业执照注册号成立日期经营期限固定资产注册资金年总产值年销售额年缴税金额年利润法定代表人公司负责人质量保证负责人联系人 从业人员总数专业技术人员数生产许可证编号生产许可证有效期获证产品名称三、委托合同状况委托产品名称委托产品单元委托合同编号合同期限合同总产量合同总产值合同公证单位合同公证时间四、委托加工产品标注式样五、提交的文献资料目录序号文献资料名称页数省、自治区、直辖市质量技术监督局意 见委托公司所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章）被委托公司所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章）全国
3、工业产品生产许可证委托加工备案申请书产品类别 填写列入食品生产许可证产品目录名称（如食用植物油（半精炼、全精炼） 委托产品名称填写实行细则的产品名称（如食用植物油（半精炼、全精炼）委托公司名称 填写公司营业执照上的注册名称（公司公章）联系电话 填写有效的公司联系电话，涉及座机、手机 联 系 人： 张（填写公司负责办理生产许可证工作的人员姓名）被委托公司名称填写公司营业执照上的注册名称（公司公章）联系电话 填写有效的公司联系电话，涉及座机、手机 联 系 人： 陈（填写公司负责办理生产许可证工作的人员姓名）申请日期 六月十五日 填写公司的实际申请时间，用大写数字填写，如：“三月十五日”。国家质量监
4、督检查检疫总局印制一、委托公司基本状况公司名称公司（公司名称应与营业执照、公章及封面的填写一致）住 所公司营业执照上的住所邮政编码应按公司实际状况填写；尽量填全，保证可以随时联系上公司。电话应按公司实际状况填写；尽量填全，保证可以随时联系上公司。传 真0771XXXXXXXX（应按公司实际状况填写；尽量填全，保证可以随时联系上公司）电子邮箱应按公司实际状况填写；尽量填全，保证可以随时联系上公司。组织机构代码XXXXXXXXA（按组织机构代码证填写）经济类型填写营业执照上的经济类型工商登记机构市工商行政管理局（营业执照上的登记机构）营业执照注册号用阿拉伯数字填写公司营业执照上注册的编号；要填全，
5、例如编号背面的（1-1）等也要填全成立日期与营业执照注册日期相似经营期限与营业执照的规定相似；注意：有些公司的经营期限为无限期固定资产（万元）3000（按公司实际状况填写）注册资金（万元）800（同营业执照）年总产值 13xxx万元（填写公司上一年度实际完毕状况）年销售额1xxxx万元（填写公司上一年度实际完毕状况）年缴税金额1000万元（填写公司上一年度实际完毕状况）年利润800万元（填写公司上一年度实际完毕状况）法定代表人李xx（应与营业执照一致）公司负责人填写公司平常管理的负责人质量保证负责人江xx（填写公司主管质量的负责人）联系人填写公司负责办理生产许可证工作的人员从业人员总数 1xx
6、人（按公司实际填写）专业技术人员15人（按公司实际填写）二、被委托公司基本状况公司名称公司（公司名称应与营业执照、公章及封面的填写一致）住 所公司营业执照上的住所生产地址省 市（地） 区（县）乡（镇） 路（街道） 填写申请公司的实际生产场地的具体地址，要注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等邮政编码应按公司实际状况填写；尽量填全，保证可以随时联系上公司。电话应按公司实际状况填写；尽量填全，保证可以随时联系上公司。传 真0771XXXXXXXX（应按公司实际状况填写；尽量填全，保证可以随时联系上公司）电子邮箱应按公司实际状况填写；尽量填全，保证可以随时
7、联系上公司。组织机构代码XXXXXXXXA（按组织机构代码证填写）经济类型填写营业执照上的经济类型工商登记机构市工商行政管理局（营业执照上的登记机构）营业执照注册号用阿拉伯数字填写公司营业执照上注册的编号；要填全，例如编号背面的（1-1）等也要填全成立日期与营业执照注册日期相似经营期限与营业执照的规定相似；注意：有些公司的经营期限为无限期固定资产（万元）5000（按公司实际状况填写）注册资金（万元）1000（同营业执照）年总产值 15xxx万元（填写公司上一年度实际完毕状况）年销售额1xxxx万元（填写公司上一年度实际完毕状况）年缴税金额1000万元（填写公司上一年度实际完毕状况）年利润800
8、万元（填写公司上一年度实际完毕状况）法定代表人张xx（应与营业执照一致）公司负责人填写公司平常管理的负责人质量保证负责人韦xx（填写公司主管质量的负责人）联系人填写公司负责办理生产许可证工作的人员从业人员总数 2xx人（按公司实际填写）专业技术人员30人（按公司实际填写）生产许可证编号如XK13-206-xxxxx（填写获生产许可证的编号）生产许可证有效期年月日获证产品名称（填写获证产品名称，按照产品实行细则的规定填写）如复混肥料三、委托合同状况委托产品名称如食用植物油（半精炼、全精炼）（填写委托的产品名称，产品名称，按照产品实行细则的规定填写）委托产品单元如食用植物油（半精炼、全精炼）（填写
9、委托产品单元名称，按照产品实行细则的规定填写）委托合同编号填写委托双方签订的委托合同编号合同期限如：三年（填写委托合同的期限）合同总产量如：6000吨（填写委托双方签订的委托合同总产量）合同总产值如：50万元（填写委托双方签订的委托合同总产值）合同公证单位如：公证处（填写委托双方签订的委托合同的公证单位）合同公证时间年月日四、委托加工产品标注式样填写双方委托加工产品标注的式样，可详见附件。五、提交的文献资料目录序号文献资料名称页数1全国工业产品生产许可证委托加工备案申请书52委托公司的工商营业执照复印件13被委托公司的工商营业执照复印件14被委托公司的生产许可证复印件25经公证的委托合同书复印件2省、自治区、直辖市质量技术监督局意 见委托公司所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章）被委托公司所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章）
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