重新制定护理病历质量评分标准 强化护理病历质量控制

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1、重新制定护理病历质量评分标准 强化护理病历质量控制2006年12月第13卷第12期护理JournalofNursing(China)December,2006【护理管理】重新制定护理病历质量评分标准强化护理病历质量控制汪淼,郑美真,林赛莲(汕头市第二人民医院,广东汕头515011)定的住院病历评分标准格式,根据l临床护理病历书写实际,制定新的护理病历质量评分标准,并据此进行多种形式的质量考评.2005年的护理病历质量与2003年相比,在规范性方面如涂改,缺漏,签名的缺陷均明显减少,在不规范字方面差异不大;在书写内定新的带合lI缶床实际工作的护理病历质量评分标准,并强化质量考评,促进了护理病历质

2、量的明显提高,保障了医息双方的安全.【关健词】护理病历;评分标准;质量控制【中国分类号】C931.2【文献标识码】B【文章编号】1008-9969(2006)120064-04护理病情记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的过程,反应了病人病情的演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应【1I.自2002年9月1日医疗事故处理条例颁布后,卫生部和国家中医药管理局联合下发了病历书写基本规范(试行)(以下简称病历规范),制定了医疗,护理病历书写总的原则,广东省卫生厅还同步制定了住院病历评分标准12I,为医疗病历质量评价提供了很好的依据.但迄今为止,尚无与病历规范相匹配的

3、具有权威性的护理病历质量评分标准,而原来使用的广东省医院分级管理护理评审资料汇编(第二评审周期)中的护理文件质量检查内容及评分标准【:I已不能适应当前临床护理工作的需要.为此,我院护理部于2004年遵照病历规范的要求,结合临床工作实际设计了新的护理病历质量评分标准(以下简称评分标准),并加大对护理病历质控的力度,经过1年多的实践,取得良好的效果,介绍如下.1评分标准的设计方法1.1版面设计为与其他归档病历保持一致,便于查询和装订,评分标准设计为l6开纸,正反两面,按项目,标准分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,评分6个方面设计为6个栏目,基本要求和扣分标准一目了然.1.2.1项目全面:评分标准

4、对体温单,医嘱单,一般患者护理记录单,危重患者护理记录单,术前护理记录单和手术护理记录单的书写均有评分标准,能为护理病历提供完整的质量评价依据.f收稿日期】20060608【作者简介】汪淼(1964一),女,安徽安庆人,大专学历,本科在读,副主任护师,护理部主任.1.2.2内容详细:对病历规范中的每一种护理文件的书写规范逐条分解,制定出基本要求,同时制定出相应的缺陷内容和扣分标准,使每一项记录内容都能找到相应的评价标准.1.2.3体现规范:评分标准完全按照病历规范的原则制定,各项内容均能体现出病历规范要求的规范性,如内容记录要求,记录频次,记录时间,记录用笔,改错及签名等,均有统一的规范要求.

5、1.2.4可操作性强:评分标准内容具体,明了,针对性强,表格式设计,质控时只要逐条对照,便能评出病历质量的分值,便于操作.1.3定稿护理病历评分标准初稿完成后,由护理病历质量考评小组讨论定稿,交医院病案管理委员会批准实施.2新制定的护理病历质量评分标准具体内容见文后表1.3护理病历质量评分方法以制定的评分标准为依据,对护理病历进行多种形式的质量控制.写护理病历,对住院病人现病历进行环节质量把关,协助护士长对本病区护理病历进行整体评价,找出存在问题,进行改进.3.1.2全院护士长每周轮流查房3次,每次抽查重点科室现病历3份,进行评分.3.1.3护理部主任每周总查房2次,每次每人抽查23份现病历;

6、平时随机抽查现病历,进行评价.进行终末质量检查,进行评分后送病案室.量考评小组每季度对全院护理病历质量进行全面检查,对存在的共性问题和突出问题查找原因,制定改进措施,在护士长例会上反馈.历,对护理病历的终末质量进行评定.护理病历质量讨论会,交流各病区病历书写的经验,提出需要探讨的问题,进行统一和规范,实现护理病历质量的持续改进.4质量改进效果随机抽取2003年和2005年归档病历各200份,按病历规范和评分标准的要求,从书写规范和内容两方面存在的缺陷及病案等级评定结果进行对照,结果见表2,表3,表4.表2护理病历书写规范方面存在的缺陷l处)生瘟塾途堕鲤通丕拯堇主簦刍鲢陷200320013689

7、3854200520081653526表3护理病历书写内容方面存在的缺陷(处)注:从表2一表4可见:实施新的护理病历质量评分标准后护理病历质量明显上升.5讨论见:实行新的标准及加强质控后,护理病历在涂改,护理病历中,涂改最多的1份病历是病人住院12d,病历涂改9处,多采用刮,擦或直接涂改的方法,涂改明显;而2005年的护理病历中,涂改最多的1份病历是病人住院29d,病历涂改5处,大部分错字都能用规范的改错方法,即用同色笔在错字上划温单上35取消医嘱医生签名而护士未签名,这与2003年尚未面差异不大,可能与护士长期养成的书写习惯有关.可见:在护理病历的记录内容上质量明显提高,特别是主观性的记录明

8、显减少,在2003年的护理病历中,存在较多的主观性描述,如:睡眠可,尿量中,精神尚可,水封瓶水柱波动可等,实行新的标准后,这类记录明显减少,大多数能用客观数据来记录.在其他几方面也有明显的进步,2003年记录中病人因事请假,护士仍在体温单上描绘体温,脉搏,呼吸曲线和大便次数,护理病历记录上也未记录病人离院请假情况;现在病人请假,护士在体温单35以下写外出,护理病历记录上记录病人离院和回院时间.原来不论病人病情出现什么特殊情况,护士只在下班时记1次,现在病人有特殊情况,护士知,安全措施的内容,现在普遍重视这方面的记录准确性上也有明显提高.上述内容中的缺陷,一旦出现医疗纠纷,护理人员即使工作做到位

9、,也将举加强质量监控,使护理病历记录更加客观,真实,及时,准确,完整,更具法律效力,同时也是保护病人和护理人员自身的有效手段.出,2oo3年组护理病历的甲级病案率为93.5%,2005年组为99.5%,甲级病案率有一定的提高;2003年组的l3份乙级病历主要是存在缺陷较多,评分低于90分,而2005年组仅1份乙级病历,是未及时转写危重护理记录单造成;两组病历检查结果均无丙级病历.5.4新的评分标准更方便使用和统计在原来的护理病历质量评分标准中,体温单,医嘱单,护理病历记录和交班本各有一个100分的评分标准,内容也较简单,检查时要填写4份表格,统计分值时又要进行折算,非常麻烦.新的评分标准把各种

10、护理记录的评价内容归为一张表格,共100分,检查时逐项逐条对照打分,得出的分数就是这份病历的综合评分,便于评价和统计.【参考文献】用【J】.中华护理杂志,2002,37(3):209.【2】广东省卫生厅.广东省病历书写规范【M】.广州:广东省卫生厅编印,2oo3:117120.汇编(第二评审周期)【M】.广州:广东省卫生厅医政处编印,1997:2730.护理2o06.l3(12)表1护理病历评分标准项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分2.字迹清楚,点线整齐,严禁涂改403.体温,脉搏,呼吸次数填写符合要求体温,脉搏,呼吸次数未按要求填写1,项血压,体质量测量未按要求填写0,5/处药物过敏试

11、验未记录,有药物过敏史或1,处药物过敏试验阳性的未在第1页体温单反面用红笔写明点线不清,连线错误,涂改,错别字,页面欠整洁0.5,项本次入院的原因,护理常规要求的首记内容不全面2情况,需要向下一班交代的病情观记录内容重点不突出,重要病情漏记2,班察和检查治疗,用药和护理重点等4.病程护理记录具有连续性.内容重点内容记录有缺陷(包括特殊检查,2,项包括病情观察情况,护理措施和效治疗,用药,护理等)果.护理措施包括技术性护理措施,记录内容无连续性,描述不确切1生活照顾性护理措施,心理护理措施,输血未按要求记录1,次健康教育措施以及向患者交代的有关药物过敏试验或过敏史未记录1/处或家属对护理工作的要

12、求等病情记录不及时2规准确及时记录出入量生命体征及生命体征记录错漏0.5,处病情等观察,术前准备情况,术前向病人交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况,术前用药和特殊病情变化7.术后护理记录:重点记录麻醉方式,手缺术后护理记录丙级术名称,回室时间及麻醉清醒状态,生术后医嘱执行情况等2次,病情未按要求的频次记录2/次变化或加重随时记录,危重患者班班记录,特殊检查,治疗,用药,护理随时记录,以后根据病情记录9,医师开出书面病危时.应改用危重未按要求转写危重患者护理记录单乙级患者护理记录单10.抢救记录必须及时完成,特殊情况必无抢救记录丙级须在6h内补记抢救记录未在规定时间内完成l11.出院记录

13、8h内完成,内容包括:人院缺出院(死亡)记录5日期,手术日期,出院日期,当天患者出院(死亡)病历8h内未完成2健康状况及出院指导出院(死亡)记录缺某一部分内容l,部分出院(死亡)记录缺两级护理人员签字212.术前准备记录单填写完整,准确术前准备记录单未及时完成22006年l2月第l3卷第12期护理JournalofNursing(China)December,2006续表项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分护理记录单l4.基本要求:(1)护理记录应真实溶观,准确,及时,缺整页护理记录造成病历不完整乙级完整;(2)护理记录用蓝黑钢笔书写,正楷用蓝黑碳索之外的墨水书写5签名,修改用原色笔在错字

14、上划漏签名2(3)护长或上级护理人员应及时检查上级护理人员修改未注明职称,姓名,时间1/处明修改人职称,签名及修改时间;(4)字迹清楚,无错别字.不得采用刮,正常修改后按规定需重抄的而未重抄2粘,涂等方法掩盖或去除原来的字迹潦草不能辨认2说明:适用范围:为护理文书的环节质量评价和终末质量评价.用于护理病历环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病案等级;用于终末质量评价时评定病案等级.各项扣分以扣完该项为止.不实行倒扣分.(总分为100分,根据所得分划分病案等级,90分为甲级病案;75号项目直接评定病.【本文编辑:方玉桂】船睁船母串母母移鼯母始移啼移移母静始【短篇报道】?急诊科特

15、殊交班本的设计与使用唐晓芸,桂月玲(华中科技大学医学院附属荆州医院急诊科,湖北荆州434020)【关键词】急诊科;特殊交班本:护理管理由于急诊工作的不可预料性,决定了急诊护士交接班工作的变化性.为了防止漏做治疗或者执行不及时事件的发生,保障物品供应,畅通护理信息的传递,我科于2005年8月设计并开始应用特殊交班本,使用1年多来,效果良好.1急诊科特殊交班本的结构表内包括日期,时间,发生的特殊事件的经过和处理结果,当班者签名,执行者签名,查看执行时间(见表1).此交班本每页18行,共60页,交班护士逐行填写.衰1急诊科特殊交班本单页结构(举例)2特殊交班本的应用特殊交班本的记录包括未完成的治疗,

16、突发事件及需注意的特殊人物,意外的损耗等,由当班护士按时间如实填写,下班前查看有无遗漏,接班者接班时必须阅读该交班本,了解本班需落实和注意的事情,护士长,总务护士和观察班护士每天在晨间交接班后常规查看特殊交班本,完成相关工作并签名.3特殊交班本的优点3.1保证治疗的连续性,加强护理安全管理特殊交班本其实也担负有临时医嘱本的任务,急诊工作有很多的不确定性,也许在交接班时需收治和抢救急诊病人,所以规范的交接班记录避免了护士因口头交班易遗忘而造成相关治疗未落实或耽误治疗.护患纠纷等均如实,扼要地记录在交班本上,护士长在常规晨突然应对时出现茫然,提高工作效率及公正性.3.2.2利于及时纠正护理缺陷如发

17、生针刺事件,从事发当中发现了现有的操作流程中存在的缺陷,并且以小见大,讨论时提出:zr一把患者刺伤怎么办?万一患者因此感染疾病怎么办?把利器管理,感染防护和法律责任相结合,找出不安全因素并制定整改措施,如格局的调整和强调操作流程的规范.完或在值班过程中发生意外的损耗均应记录,及时提醒总务护士补充相关物品,保证急救物品器械的完整和完好.3.2.4利于护士对特殊病人的防范急诊科病人流动快,人员复杂.护士在交接班时把有关病人的特殊性加以描述,如:某人是吸毒者,脾气暴躁;某人对治疗护理的疑心很重,注意为,尽量避免不必要的纠纷和伤害.3.3定期进行讨论总结.提高护士应变能力前车之鉴,后车之师,科内每月底对各种特殊事件进行讨论,找出各类事件发生的诱因,在学习和讨论的过程中不断总结经验,拓宽了护士的见识,大大提高了护士的应变能力.