房性心律失常

《房性心律失常》由会员分享，可在线阅读，更多相关《房性心律失常（23页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、房性心律失常房性心律失常包括:房性逸搏或房性逸搏心律、房性期前收缩（房 早）、房性心动过速（房速）、心房扑动（房扑）、心房纤颤（房颤）房性逸搏或房性逸搏心律逸搏是基本心搏延迟或阻滞，下级潜在起搏点被动地发出冲动产 生的心搏。最常见的是房室交接处逸搏，室性或房性逸搏较少见。连 续发生3次或以上的逸搏称为逸搏心律。逸搏和逸搏心律是具有保护 作用的生理现象。房性逸搏及房性逸搏心律较少见，可发生于右房或左房或呈多源 性，心电图表现为延迟出现的个别或多个、一种或多种畸形P、波， PR间期0. 12s，逸搏周期固定于1. 2s左右（多源性时周期不等）， QRS波与基本心律相同。房性期前收缩（房早）期前收缩

2、、期外收缩亦称过早搏动，简称早搏。是一种提早的异 位心搏。期前收缩是常见的异位心律。可发生在窦性或异位（如心房 颤动）心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个 或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性期前收缩。房性期前 收缩是指以为起源点发生在心房的异位期前收缩。【临床表现】期前收缩可无症状，亦可有心悸或心跳暂停感。频发的期前收缩 可致（因心排血量减少引起）乏力、头晕等症状，原有心脏病者可因此 而诱发或加重心绞痛或心力衰竭。听诊可发现心律不规则，期前收缩 后有较长的代偿间歇。期前收缩的第一心音多增强，第二心音多减弱 或消失。期前收缩呈二或三联律时，可听到每两或多次心搏后有长间

3、歇。期前收缩插人两次正常心搏间，可表现为三次心搏连续。脉搏触 诊可发现间歇脉搏缺如。【心电图表现】期前收缩的共同心电图特征为较基本心律提早的一次或多次 P-QRS波群。房性期前收缩P波提早出现，形态与窦性P波不同，PR间 期0.12sQRS波大多与窦性心律的相同，有时稍增宽或畸形，伴ST 及T波相应改变者称为心室内差异性传导，需与室性期前收缩鉴别。 房性期前收缩伴心室内差异传导时畸形QRS波群前可见提早畸形的 P、波。提早畸形P、波之后也可无相应的QRS波，称为阻滞性房性期 前收缩，需与窦性心律不齐或窦性静止鉴别。房性期前收缩冲动常侵 入窦房结，使后者提前除极，窦房结自发除极再按原周期重新开始

4、， 形成不完全性代偿间歇，偶见房性期前收缩后有完全性代偿间歇。【治疗】正常人和无器质性心脏病患者的各类期前收缩大多无临床意义。 频发房性期前收缩见于二尖瓣病变和甲状腺功能亢进，在急性心肌梗 死时提示心功能不全。多源性房性期前收缩常为心房颤动的前奏。应参考有无器质性心脏病，是否影响心排血量以及发展成为严重 心律失常的可能性而决定治疗原则。无器质性心脏病基础的期前收缩，大多不需特殊治疗。有症状者 宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的期前收缩可试用镇静 剂和B-受体阻滞剂。频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出期前收 缩发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其 潜

5、在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。除病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，房性期前收缩大多 选作用于心房和房室交接处的Ia、Ic、III类药。房性心动过速（房速）房性心动过速（简称房速）系局限于心房的、节律规则的异位快速 性心律失常，心房率150220次/分。房速约占室上性心动过速（室上速）的1%-10%，多发生于有器质 性心脏病的病人，包括冠心病、瓣膜病、先天性心脏病、肺心病，以 及各种心肌病等，以65岁以上的比例最高，部分病人没有器质性心 脏病。房速在健康的年轻人中的发生率为2%-6%，老人中高达13%，在 慢性阻塞性肺部疾病中的发病率为20%左右，在急性心肌梗死、二尖 瓣脱垂等疾病中也

6、比较常见，还有急性感染、饮酒、缺氧、电解质紊 乱（低钾血症）、心房扩大、药物应用（如安非他命、可卡因、咖啡因 和茶碱）时也可发生。多源性房速见于严重的肺部疾病患者，预后较差。房速的发生可以以情绪激动、体力活动等为诱因，但临床上往往 无明显诱因可循。部分房速发作有突然发作和突然终止的特点，病初发作可以较 少，以后逐渐频繁，持续时间也可以由短变长，患者主要的症状是心 悸。有的伴有恐惧、不安和多尿等。房速一般不会导致患者的血液动力学指标发生改变，因此应归类 于良性心律失常。如果心脏储备功能较差，则会出现心排血量明显降 低，外周循环灌注不足的症状，表现为血压下降、头晕、恶心、呕吐、 心绞痛、心力衰竭等

7、，必须积极处理。患者的表现还与发作持续的时间、发作时的心室率有关，持续时 间越长、心室率越快症状越重。反复的心动过速可导致心脏扩大甚至 心功能不全，称之为“心动过速所致的心肌病气快速心律失常得到 控制后，这类心肌病是可逆的，心功能可以恢复正常。【定义】目前，房速特指起源于左房或右房，QRS波群前伴有可辨认的和 /或较一致的、规律的P波。这一定义排除了心房颤动（房颤），心房 扑动（房扑）。尽管房速是一种室上性心动过速，但其起源在心房，并在心房内 维持，故与房室结或房室旁路参与的折返性室上速不同。引起房速的 机制多种，但却具有一定的共同特点：较一致的心电图特征；起源于 心房并在心房内维持；对射频导

8、管消融治疗有一定敏感性。【分类】（一）根据房速发生和维持的机制分类1. 房内折返性 房速在心房内形成折返环路，临床上多表现为阵 发性，突然发生、突然终止。2. 自律性房速房内有自律性增加的异位起搏点，可表现为短阵 发作、持续性或无休止性心动过速。3. 触发活动所致房速有学者认为触发活动在部分房速的发生中 具有一定意义，但这一机制在人类房速中尚未得到充分证实。（二）根据发作时间分类1. 短暂性或阵发性房速房速持续几秒钟、几分钟或几小时，尚 无确切定义。2. 无休止性或持续性房速指在多次长程心电监护记录中至少 50%,甚至可90%的时间为房性心动过速:与以窦性心律为主导的大多 数阵发性心动过速不同

9、，无休止性房速中窦性心律少见，仅间断出现 几个心动周期。这类心动过速的速率变化较迅速，常自发性地在几分 钟内发生改变，昼夜心率也可有很大变化。从心电图上较难与窦性心 动过速鉴别，与原发性扩张型心肌病所致继发性左心室功能不全伴房 性异位心动过速也较难相鉴别。此种心律失常常见于婴幼儿，也可见 于正常青年人。发作时心率快，活动时心率可进一步增快，睡眠时可 减慢，持续时间长，可自发终止。心律失常在2/3以上患者持续性长 期存在，并可发生心功能不全，形成心动过速性心肌病，心悸常为患 者的主要症状，部分病例中这种心动过速与活动有关，可被儿茶酚胺 所诱发。许多抗心律失常药物对无休止性房性心动过速疗效不佳，B

10、 受体阻滞剂、I类和III类抗心律失常药物可能有效。当患者心室功 能较差时可试用胺碘酮。心房起搏或直流电转律治疗无效，近年来通 过导管消融治疗消除心房自律性兴奋灶创伤小，效果一肯定，成功率 可达90%以上。（三）根据房速起源部位分类1. 单源性房速房性冲动由单一异位起搏点发放。2. 多源性房速多源性房速又称紊乱性房速，也属于自律性心动 过速的一种特殊类型，常由多源性房性早搏发展而来。约有半数病例 与其他房性心律失常有内在联系，常是房颤及房扑的前奏。临床可观 察到一些病例由房性早搏发展为紊乱性房速，最后演变为房颤。P 波的多形性提示多源性房速可能为心房多个异位起搏点发放冲动所 致，即心房多部位自

11、律性异常可能是其发生机制，但尚未得到明确证 实。临床上钙通道阻滞剂维拉帕米对部分多源性房速患者治疗有效， 多源性房速患者常伴低氧、高碳酸血症、低钾血症、低镁血症、交感 张力增高等可导致细胞内钙超载的临床因素，而细胞内钙超载与细胞 后除极和触发活动密切相关。程序刺激不能终止或诱发这种心动过 速，多源性房速的院内心电图检出率为0.05%-0.38%。此类房速常发 生于60-70岁以上的老年人群，男女发病率无差异。约有60%的多源 性房速患者患有严重的肺脏疾病，如慢性阻塞性肺部疾病、肺炎及肺 栓塞等。一些治疗肺病的药物，如氨茶碱、异丙肾上腺素等可增加多 源性房速的发生率。心脏疾病中冠心病常为其病因，

12、但心肌梗死并不 常见。瓣膜病中并不常见多源性房速。在电解质失衡（尤其是低血钾、 低血镁）、糖尿病患者，以及重大手术后亦不少见。儿童发病率极低， 多数无心脏或肺脏疾病，部分病例有先天性心脏病。其治疗首先应针 对原发病。多源性房速本身常不需特殊处理，可自行恢复，但极易因 原发疾病的加重而复发，需要药物控制心室率。按摩颈动脉窦仅能暂 时降低心房率和心室率。这类患者即使血钾、镁不低，补钾、补镁也 是有益的，因为钾、镁能稳定心房肌细胞的离子平衡，降低自律性。 与房颤及房扑不同，多源性房速对洋地黄治疗效果不佳，且易发生洋 地黄中毒。一般抗心律失常药物治疗效果欠佳，I类抗心律失常药物 常无效，B受体阻滞剂和

13、钙拮抗剂（维拉帕米）对转律或降低心室率可 有一定效果。电击复律无效，射频消融可能部分有效。【诊断】房速的频率一般为150220次/分，房室可呈1： 1传导或文氏阻 滞。心电图上P、波形态取决于心动过速起源部位，可以是正向或逆 向P波，P、波可以在R-R间期的任何位置，但多数情况下P、落在ST 段上或与T波融合，或看不见P波。多源性房性心动过速，也称为 多灶性或紊乱性房性心动过速，其体表心电图P、波形态、P- P、间 距和P-R期多变，可伴有不同程度的房室阻滞。【鉴别诊断】各种单形房速还需要与房室折返性心动过速和房室结折返性心 动过速相鉴别，伴有束支阻滞时还需要与室性心动过速相鉴别：（一）快-慢

14、型房室结折返性心动过速（二）慢-慢型房室结折返性心动过速（三）慢传导旁路所介导的房室折返性心动过速（四）与VT的区别【导管射频消融治疗】目前，文献所报道的射频消融房速的病例多属折返性和异常自律 性增高。不管房速的机制是异常自律性,触发活动还是微折返，局灶性房 速都可以通过导管消融其局灶起源点而得到根治，而且目前已经成为 持续性房速尤其是无休止房速的首选治疗方法；折返性房速，包括围 绕外科手术瘫痕、先天的解剖障碍如卵圆窝等、不连续的消融线也是 导管射频消融的指征。多源性房速导管射频消融大多无效。心房扑动和心房颤动心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）在病因和发病机制上密切相 关，有时可相互转化。【定

15、义】房颤是成人最常见的心律失常之一，2010年ESC房颤指南强调 房颤的诊断需要通过心电图来证实，并将房颤定义为具有以下特征的 一种心律失常:体表心电图显示R-R间期绝对不规则；心电图没 有明确的P波，但部分导联（尤其是V1导联）可见大致规则的心房电 活动波（f波）；显示f彼波者，心房周期长度通常200ms（心房 率300次/分）。2010年ESC房颤指南将房颤分为5大类:（1）首次诊断的房颤:患 者第1次诊断为房颤。（2）阵发性房颤:房颤一般在48 h内可自行终 止，最长持续不超过7d，房颤持续超过48 h自行复律可能性小，必 须考虑抗凝治疗。（3）持续性房颤:房颤持续超过7d，或需要药物或

16、 电复律终止的房颤。（4）长时间持续性房颤:房颤持续时间超过1年， 需要节律控制治疗。长时间持续性房颤是在导管消融时代新出现的一 个名词，导管消融使房颤治愈成为可能，房颤不再是“永久性”，新 指南定义长时间持续性房颤为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控 制策略，即接受导管消融治疗。（5）永久性房颤:药物或电复律均失败， 医生与患者均能接受房颤存在。另外一种特殊类型房颤叫静止性房 颤，又称无症状性房颤，房颤发生时没有任何症状，因出现房颤相关 并发症如出血性脑卒中、心动过速性心肌病或心电图检查而发现,5 类房颤均可短暂呈现静止性房颤。房扑是一种介于房性心动过速与心房颤动之间的快速性心律失 常，其本

17、质是房内大折返性心动过速。其与房性心动过速的主要区别是房扑时心房的激动频率较快，且 在体表心电图上无明确的等电位线。但房性心动过速和房扑两者之间 有时较难区别，或两者之间会有重叠，尤其是房扑患者应用抗心律失 常药物治疗后，心房的激动频率有不同程度的下降，体表心电图上相 邻心房波之间有时也可见到等电位线。房扑与心房颤动的主要区别是，前者是一种快速而有规律的心动 过速，而心房颤动是频率更快且没有规律的快速房性心律失常。【病因】房颤短阵发作可见于无器质性心脏病者，持续发作者多有器质性 心脏病，如二尖瓣病、缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病，亦 见于房间隔缺损、肺梗死、三尖瓣病变和慢性心衰。还见于慢

18、性心包 炎、甲亢、病窦、预激综合征患者以及心胸手术后、急性感染、低温、 电击或雷击后。部分患者无明确病因称孤立性房颤。房扑患者一般多伴有各种器质性心脏病，如高血压性心脏病、冠 状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、先天性心脏病或心脏外科手术后， 各种心脏病引起的心房压力升高、心房增大、心房内传导时间延长、 心脏植物神经功能不平衡和房性早搏增多，是这些患者易发生房扑的 重要原因或诱因。随着对各种器质性心脏病治疗手段的增多和其疗效 的改善，器质性心脏病患者的预期寿命在不断延长，房扑的发病率也 会逐渐增加。【临床表现】房扑和房颤的症状与基础心脏情况、室率快慢和心房收缩对心室 充盈量的影响程度有关。部分患者

19、可无症状，大多发作时有心悸感， 伴原有症状加重，如气促、心前区痛、运动耐量减低、心衰甚至肺水 肿等。少数房颤患者以栓塞并发症或晕厥为首次出现的症状，晕厥仅 见于病窦、慢快综合征，心室流出道梗阻或肥厚型心肌病患者并发房 颤时。为了便于对房颤患者的随访，2010年ESC指南认为应该对房颤 相关临床症状的严重程度进行定量评估，首次提出了依据EHRA评分表对患者的临床症状讲行评估哀1房煎相关临康旄状分姐（EHRA评分）EHRA分级 -解 释 :ehkaT羌赢EHRA II级轻度症状：日请活动不受影响EHRA I级严重症状；日常活动鹭影响EH1M 理无活支能力:不能进行日常活动房扑大多不稳定，趋向于转为

20、窦律或房颤。持续数月或数年者少 见。房扑时心房有协调的收缩，栓塞事件发生率较房颤低。房扑时室 率可随房室传导比例变化而成倍改变，如静卧、颈动脉窦按摩常使室 率成倍下降；而运动或情绪激动则可使室率成倍增高。房颤时，心室 率大多较快，心音强弱不等，节律完全不规则；心室率快时，脉搏短 细（脉率慢于心率）明显。【心电图表现】（一）房扑典型房扑的心电图示P波不见，代之以连续的（其间无 等电线）形状、大小一致和规则的锯齿样波（房扑波F），频率250-350 次/分，室率大多为房率之半，叽50次/分左右。偶见儿童、甲亢或 预激综合征患者房扑发作时呈1:1房室传导，室率可达300次/分。 房室传导比例固定时，

21、室律规则，否则可不规则。房室比例为2: 1 和4: 1多见，有时2: 1与4: 1交替。F波在II、III、aVF和V1导联较清楚，普通典型房扑的F波在II、III、aVF倒置，V1直立；非普通典型房扑的F波在II、III、aVF直立，V1倒置。非典型房扑无一定规律，以其折返路径及传导路 径有关。不纯房扑（房扑-房颤）时F波形态、快慢不全规则，房率快于单 纯房扑。（二）房颤P波消失，代之以小而不规则的振幅、形态均不一致 的基线波动（房颤波f），频率350600次/分。房颤波可粗可细，有 时细到必须用右房或食道内电极方能记录到。心室律大多不规则。当 心电图显示室上性型QRS，律不规则，又无P波时

22、，应怀疑房颤可能。 房室传导正常且未经治疗的患者心室率大多为100-160次/分；预激 综合征患者并发房颤时，室率有时可超过300次/分，可致室颤。房 颤时，众多心房激动在房室结内隐匿传导或阻滞，室律因而完全不规 则。当房颤转为房扑时，房率减慢，隐匿传导相应减少，室率可反增 快。药物如地高辛、钙拮抗剂和B受体阻滞剂治疗，在原有隐匿传导 基础上更易产生房室阻滞，因而减慢室率的效果在房颤明显优于房 扑。房颤的心室律由不规则转为规则时，应考虑转复窦律、转为房扑、 合并加速的房室交接处节律或三度房室传导阻滞可能。后二者均为洋 地黄毒性反应时较常见的心律失常。房颤发生在预激综合征患者时， QRS波群可畸

23、形、增宽，且心室率常增快达200次/分以上。原有束 支传导阻滞的患者，QRS波群与窦性心律时的一样增宽。【防治】包括消除有关病因和诱因，急性和慢性发作的治疗、复发的预防 以及栓塞并发症的预防。（一）急性发作处理方法随患者心脏病基础、耐受发作的程度以及 既往发作规律而定。阵发房扑或房颤首次发作，在24小时内自动转 复可能大，持续时间越长，自动转复的机会越小。转复窦律可缓解症 状、改善心功能并减少栓塞危险。房扑急性发作一般首选低能量( 75岁）；后者包括心力衰竭或中、重 度左心室收缩功能不全（即LVEF 2, 则不应再加用比伐卢定或血小板糖蛋白II b/III a抑制剂。术中尽 量取出血栓。中、长

24、期抗凝治疗，在初始阶段，维生素K拮抗剂+阿 司匹林+氯毗格雷抗凝治疗3-6个月，若患者出血风险极小可延长三 联抗凝时间。对于心血管血栓高风险患者，可选择维生素K拮抗剂+ 氯毗格需75 mg/d或阿司匹林75-100 mg/d抗凝治疗12个月，有胃 粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。急性脑卒中合并心房颤动 急性脑卒中患者合并房颤的抗凝治 疗，目前循证医学资料有限。血栓性脑卒中急性期2周内再发血栓风 险很高，但若行抗凝治疗，脑出血的风险大大增加。新指南推荐，脑 卒中或一过性脑缺血急性期伴未控制的高血压，应同时行头颅CT或MRI检查，以排除颅内出血。若无颅内出血，2周后行抗

25、凝治疗；若 颅内出血，抗凝治疗是禁忌的。一过性脑缺血合并房颤患者，排除颅 内梗死或出血，抗凝治疗应尽早开始。无症状脑卒中合并心房颤动房颤患者容易发生脑栓塞，头颅CT 或MRI检查显示房颤患者发生无症状脑卒中显著高于窦性心律患者。 脑血流多普勒检查可发现急性栓塞无症状患者或先前发生过脑栓塞， 再发栓塞风险很高。对于此类患者应尽早抗凝治疗。心房扑动与以往指南一样，新指南中的房扑抗凝治疗同房颤。心房颤动复律抗凝治疗 复律时不用抗凝治疗的患者，栓塞事件 的发生危险为1%-5%。有证据表明复律前抗凝可溶解左房心耳内血栓， 减少复律后栓塞事件。复律后3周内左房机械功能短暂障碍，左心耳 内又可能有血栓形成，

26、抗凝治疗因而需维持至复律后4周。房颤持续 时间未知或房颤持续48 h,需要用药物或电复律患者，复律前口服维 生素K拮抗剂(INR 2. 0-3. 0至少3周，复律后服用至少4周；若 复律失败或血栓形成高风险患者应长期抗凝。明确复律前房颤持续 48 h，复律前使用普通肝素或低分子肝素；无血栓风险的患者，复 律后不需使用抗凝治疗。血栓风险高的患者复律后长期口服维生素K 拮抗剂(INR 2. 0-3.0)o INR达标之前，普通肝素或低分子肝素与维 生素K拮抗剂应重叠使用。明确复律前房颤持续48h，血流动力学 不稳定如心绞痛、心肌梗死、休克与肺水肿等，需要立即复律。复律 前应使用普通肝素或低分子肝素

27、，复律后普通肝素或低分子肝素与口 服维生素K拮抗剂应重叠使用，直至INR达标(INR2.0-3.0)。口服维 生素K拮抗剂，长期还是4周取决于血栓风险高低。复律前经食管超 声心动图检查，如左心耳内无血栓，可不必预先抗凝就能安全地复律。 但也有食管超声末发现左房血栓而复律后发生栓塞事件的报道。【房颤的“上游治疗”】房颤上游治疗药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管 紧张素受体抑制剂（ARB）、他汀类药物、螺内酯等。2010年ESC的房颤指南中关于房颤一级预防的上游药物治疗推 荐如下:左心室射血分数（LVEF）下降或心力衰竭患者应服用ACEI、ARB 药物预防新发房颤（II a类,A级）

28、；高血压，特别是合并心肌肥厚应 服用ACEI，ARB药物预防新发房颤（II a类，B级）；心脏手术无论 瓣膜置换与否，应服用他汀类药物预防新发房颤（IIa类，B级）；心 脏疾病尤其是心力衰竭患者可考虑使用他汀类药物预防新发房颤 （IIb类,B级）；同时新指南也明确规定没有心血管疾病患者不主张服 用ACEI,ARB与他汀类药物预防新发房颤（IB类，C级）。新指南关于房颤二级预防的上游药物治疗推荐如下:复发房颤患 者服用抗心律药物同时，应考虑服用ACEI ,ARB等药物预防房颤再发 （IIb类，B级）。阵发性房颤或无严重器质性心脏病的持续性房颤电 复律治疗后，若同时合并高血压病等有ACEI,ARB适应证患者，服用 ACEI，ARB等药物预防房颤复发可能有用（IIb类，B级）。