急性肾损伤与危重症救治（行业荟萃）

《急性肾损伤与危重症救治（行业荟萃）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肾损伤与危重症救治（行业荟萃）（103页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、医学的起源是通科不断细化，今天兽医给人看病会是什么结果？医学的起源是通科不断细化，今天兽医给人看病会是什么结果？专科细化是专科细化是现代医学的巨大进步与必然趋势现代医学的巨大进步与必然趋势 樊代明院士将樊代明院士将专科过度细化专科过度细化弊端概括为以下九个方弊端概括为以下九个方面：一、患者成了器官，二、疾病成了症状；三、面：一、患者成了器官，二、疾病成了症状；三、临床成了检验，四、医师成了药师，五、心理与躯临床成了检验，四、医师成了药师，五、心理与躯体分离，六、医疗护理配合不佳，七、西医中医相体分离，六、医疗护理配合不佳，七、西医中医相互抵触，八、重治疗轻预防，九、城乡医疗水平差互抵触，八、重

2、治疗轻预防，九、城乡医疗水平差距拉大。距拉大。(2012-12-15南京鼓楼医院南京鼓楼医院120周年院庆）周年院庆）院士直言：院士直言：“不知要精到哪种组织，准到哪个细不知要精到哪种组织，准到哪个细胞胞”。受益的同时伤害了患者？受益的同时伤害了患者？伤害了医学？自然科学发展产生伤害了医学？自然科学发展产生官僚机构？对医疗官僚要求更高！官僚机构？对医疗官僚要求更高！专科化趋势加强专科化趋势加强-分支越来越细：诞生真分支越来越细：诞生真正的正的“专家专家”，专业科室、专科医院等。，专业科室、专科医院等。展现优势同时也凸显弊端。展现优势同时也凸显弊端。-“专科医院专科医院”也有也有“惊天动地惊天动

3、地”的救治的救治 综合化趋势回潮综合化趋势回潮-面对统一的机体：急诊面对统一的机体：急诊医学、普通内科、全科医学、老年医学等。医学、普通内科、全科医学、老年医学等。l“专科分细最好，急救综合方强专科分细最好，急救综合方强”。通过神经体液调节与机体功能同步通过神经体液调节与机体功能同步互相影响互相影响互为因果互为因果 肾脏是内分泌器官肾脏是内分泌器官分泌肾素分泌肾素促红细胞生成素促红细胞生成素前列腺素前列腺素1,25(OH)2VitD3灭活甲状旁腺素等灭活甲状旁腺素等-肾脏结构与功能肾脏结构与功能7资料借鉴1 肾脏是排泄器官肾脏是排泄器官维持水电解质及酸碱平衡维持水电解质及酸碱平衡排泄代谢产物及

4、对机体有毒有害物质排泄代谢产物及对机体有毒有害物质维持血压及内环境稳定维持血压及内环境稳定内环境稳定是生命的基础内环境稳定是生命的基础 肾脏是调节器官肾脏是调节器官调节血压调节血压调节血容量调节血容量-肾脏常常成为肾脏常常成为“靶器官靶器官”“关隘关隘”与与“躺枪躺枪”肾前性肾前性血液成分的变化血液成分的变化血液容量的变化血液容量的变化肾脏动静脉血管的变化肾脏动静脉血管的变化 肾后性肾后性输尿管、膀胱、尿道病变输尿管、膀胱、尿道病变以上器官邻近器官的改变以上器官邻近器官的改变 1913年年 有人描述了肾功能不全的临床症状有人描述了肾功能不全的临床症状 1952年急性肾功能衰竭命名年急性肾功能衰

5、竭命名 20022002年年ADOLADOL（急性透析质量指导组）提出了急性肾损（急性透析质量指导组）提出了急性肾损害（害（acute kidney injuryacute kidney injury，AKIAKI）概念，）概念，risk-risk-injury-failure-lost-endinjury-failure-lost-end分期分期 20042004年急性肾损伤网络对年急性肾损伤网络对AKIAKI分期提出了修改，分期提出了修改，1 1期、期、2 2期、期、3 3期期 是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，短时间

6、内迅速下降，Ccr低于正常的低于正常的50%，血，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降较基础值急剧下降15%。并常伴有少尿或无尿。并常伴有少尿或无尿。少尿：成人少尿：成人24小时尿量少于小时尿量少于400ml。无尿：成人无尿：成人24小时尿量少于小时尿量少于100ml。包括肾前性、肾后性和肾实质性。包括肾前性、肾后性和肾实质性。狭义的急性肾衰竭狭义的急性肾衰竭急性肾小管坏死急性肾小管坏死 是指通过血、尿化验、组织检查和影像检

7、是指通过血、尿化验、组织检查和影像检查证实，在查证实，在48小时内发生的肾脏结构或功小时内发生的肾脏结构或功能异常，诊断指标是肾功能减退。能异常，诊断指标是肾功能减退。概念在不断完善中概念在不断完善中 经典观念经典观念-急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）简单临床容易应用简单临床容易应用 不易发现早期损害不易发现早期损害 新观念新观念-急性肾损伤（急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）复杂繁冗，临床应用有一定难度复杂繁冗，临床应用有一定难度 反映了早期生理病理变化反映了早期生理病理变化 意在早期发现意在早期发现 其基本出发点是将

8、这一综合征的临床诊断其基本出发点是将这一综合征的临床诊断提前提前 不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变学、生物标志物改变)而而GFR尚正常的阶段尚正常的阶段将之识别、及早干预。将之识别、及早干预。AKI in ICUBEST Kidney 研究 低血容量（26%）心源性休克（27%）大手术 （34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）16资料借鉴1急性肾急性肾损害损害 定义：病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常

9、。诊断标准：48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原水平增高50或（和）尿量低于150 或或 30 或或 8次次/min呼吸中枢衰竭：点头样呼吸或叹息样呼吸呼吸中枢衰竭：点头样呼吸或叹息样呼吸辅助呼吸肌参与呼吸辅助呼吸肌参与呼吸 曾经有曾经有“呼吸急促者死呼吸急促者死”的忠告的忠告警示意义依旧警示意义依旧 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 咽喉部病变常见咽喉部病变常见 也见其他情况也见其他情况 梗阻表现梗阻表现 打鼾打鼾 喉喉鸣鸣 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动 发绀发绀 气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻 血氧饱和度正常并不能排除气道问题 CO2分压

10、升高和意识状态 代偿机制耗竭 气道梗阻的患者出现心率 即将发生心跳呼吸停止 评估交感系统反应 是否允许观察及处置预案充分准备反常胸廓运动矛盾运动（连枷胸）辅助呼吸肌运动气道梗阻吸气性呼吸困难伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤 意义丰富意义丰富 反映循环系统功能状态反映循环系统功能状态 心脏功能心脏功能 血管系统张力血管系统张力 容量及容量系统间平衡容量及容量系统间平衡 注意基础血压注意基础血压 急剧上升基础的急剧上升基础的30%调控困难调控困难 一般提示危重：一般提示危重：SBP90 或或 MAP70mmHg 低血压多是休克晚期的表现 评价组织灌注 意识状态：对缺氧敏感 肢体末端温度颜色 阶段性尿量

11、（17ml/h或0.5ml/kg/min提示少尿）有否酸中毒 乳酸浓度低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持

12、续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价 意识状态意识状态 意识障碍发生速度与程度意识障碍发生速度与程度 生命中枢是否受累生命中枢是否受累 高颈髓病变容易遗漏高颈髓病变容易遗漏l动脉血氧饱和度：动脉血氧饱和度：93-100%通常与通常与PAO2对应一致对应一致当当SpO2在在93%时对应时对应PAO266mmHg，91%时即有呼吸时即有呼吸衰竭低氧血症衰竭低氧血症SpO280%时时PAO2通常不足通常不足45mmHg，存在严重缺氧，存在严重缺氧，处于生命不稳定状态，对各种刺激处于应激状态，甚至处于生命不稳定状态，对各种刺激处于应激状态，甚至翻身

13、。翻身。l氧合指数的意义：氧合指数的意义：PAO2/FiO2(300)更准确客观更准确客观不是高氧血症的良好指标不是高氧血症的良好指标不是通气不足的敏感指标不是通气不足的敏感指标严重通气不足常伴随着严重通气不足常伴随着PCOPCO2 2升高而升高而升高升高解释解释PaO2PaO2时一定不要忽略时一定不要忽略吸入氧浓度吸入氧浓度 体温因素体温因素:低体温致低体温致SpO2降低。降低。低血压肢端末梢循环不良。低血压肢端末梢循环不良。测定部位测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。低。皮肤色素皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpO2偏低偏低 血管收

14、缩剂血管收缩剂:使使SpO2测值下降。测值下降。血液携氧与组织利用氧不一致血液携氧与组织利用氧不一致 高铁蛋白血症、高铁蛋白血症、CO、氰化物中毒、氰化物中毒SpO2等可以正等可以正常。常。危重阈值危重阈值 血血Na 150mmol/L 血血k 6mmol/L 血碳酸氢根血碳酸氢根 18mmol/l 血液血液pH值值 7.2提示危重；死亡阈值提示危重；死亡阈值6.8，7.8。动脉血乳酸：正常动脉动脉血乳酸：正常动脉1.5 mmol/L，静脉，静脉 25mmol/L时时,大多数患者不治身亡。大多数患者不治身亡。Gehlbach BK,et al.Crit Care,2004,8:259.基于病因

15、诊断明确的评估基于病因诊断明确的评估 世界总有例外世界总有例外 临床资料的综合评估临床资料的综合评估 低血压、肢端发冷、皮肤花斑低血压、肢端发冷、皮肤花斑，心动过速转为，心动过速转为心动缓慢常提示提示临终状态心动缓慢常提示提示临终状态 呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌呼吸、低氧饱呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌呼吸、低氧饱和度，呼吸过促转为呼吸缓慢提示临终状态和度，呼吸过促转为呼吸缓慢提示临终状态 意识障碍出现呼吸节律异常意识障碍出现呼吸节律异常 无论是剖宫产还是引导分娩，胎儿出生后无论是剖宫产还是引导分娩，胎儿出生后如何判断是否正常，或疾病轻重？如何判断是否正常，或疾病轻重？5,10minApgar

16、评分评分 病情评分系统病情评分系统p 较为常用的危重症评分：较为常用的危重症评分：早期预警评分早期预警评分(EWS)(EWS)和改良早期预警评分和改良早期预警评分(MEWS)(MEWS)；急性急性生理功能和慢性健康状况评分生理功能和慢性健康状况评分II II、III III(APACHE(APACHEII II，III)III)；器官功能衰竭评分（器官功能衰竭评分（SOFASOFA）昏迷昏迷程度评分程度评分(GCS)(GCS)；多多器官功能不全评分器官功能不全评分(MODS)(MODS)；急诊急诊脓毒症死亡率评分脓毒症死亡率评分(MEDS)(MEDS)；急性急性胰腺炎评分，上消化道出血胰腺炎评

17、分，上消化道出血评分评分.急危重症病情评分急危重症病情评分“沉默沉默”的危重患者的危重患者 有有“走着走着”入院的休克入院的休克 临终之时临终之时“沉默无声沉默无声”急诊行话急诊行话“危险人群危险人群”老年人很脆弱老年人很脆弱 孕产妇很脆弱孕产妇很脆弱 急诊急诊OMI原则原则（oxygen,monitoring,intravenus）稳定生命体征优先稳定生命体征优先 评估不能影响救治评估不能影响救治 稳定生命体征为明确诊断赢得时间稳定生命体征为明确诊断赢得时间 明确诊断为病情预判奠定基础明确诊断为病情预判奠定基础 急则治标，缓则治本急则治标，缓则治本 动态观察与评估原则动态观察与评估原则 分清

18、轻重缓急分清轻重缓急 个体化原则个体化原则 诊断不明患者对重要脏器功能摸底普查诊断不明患者对重要脏器功能摸底普查 血气分析血气分析 生化全项生化全项 ECG及及UCG 影像学资料影像学资料 不明危重患者不明危重患者“普查永不为过普查永不为过”，只是想不到，只是想不到 评估判断中尤其注意评估判断中尤其注意“三大系统三大系统”的状态及的状态及疾病对其影响疾病对其影响 移动检查风险及必要性的熟悉及沟通移动检查风险及必要性的熟悉及沟通 患方知情同意患方知情同意“早早”的意义：早发现、早诊断、早救治的意义：早发现、早诊断、早救治“没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情没有突然发生的病情变化，只有突然

19、发现的病情变化变化”多学科会诊与团队支撑的启动多学科会诊与团队支撑的启动 合格的上级永远是靠山合格的上级永远是靠山 指挥体系的自动生成指挥体系的自动生成-平战结合才能从容不迫平战结合才能从容不迫 专门急症的应对路径与预案的充分准备与演练专门急症的应对路径与预案的充分准备与演练 指挥官的培养与及时就位指挥官的培养与及时就位 救治及护理措施充分支持到位，包括药械救治及护理措施充分支持到位，包括药械等等 救治团队协调有序，避免救治团队协调有序，避免“短板效应短板效应”现代医学辅助手段的重要性现代医学辅助手段的重要性 POCT的重要意义的重要意义 血气分析的地位血气分析的地位 医技科室的支撑医技科室的

20、支撑 初级救治能力初级救治能力-简洁生命支持手段简洁生命支持手段 心肺复苏术心肺复苏术 气道建立与管理气道建立与管理 机械通气机械通气 药物与电复律技术药物与电复律技术 急性脏器功能衰竭的药物治疗急性脏器功能衰竭的药物治疗 创伤的初级救治创伤的初级救治-成熟脏器功能支持能力成熟脏器功能支持能力 气道管理气道管理 呼吸机使用呼吸机使用 肾脏替代治疗肾脏替代治疗-护理水平护理水平 优先建立人工气道有效机械通气优先建立人工气道有效机械通气 抢救有了抢救有了“抓手抓手”中国目前的医患关系及文化与西方国家的差异中国目前的医患关系及文化与西方国家的差异 当着患者及家属查看文献当着患者及家属查看文献 窃窃私

21、语都是禁忌窃窃私语都是禁忌 举止自信与令人信服举止自信与令人信服 有条不紊与庄严肃静有条不紊与庄严肃静 家属的回避与沟通家属的回避与沟通 沟通的时机与内容沟通的时机与内容 何种情况回避何种情况回避 现代医学强大的脏器支持能力出现现代医学强大的脏器支持能力出现 想活不可能想活不可能 说死不容易说死不容易 当今的医疗成本呈几何增长当今的医疗成本呈几何增长 一生一生90%医药费花在最后医药费花在最后3个月？个月？艰难选择艰难选择 无意义的救治该无意义的救治该“收手收手”时要收手时要收手 有时有时“放弃放弃”更彰显人道更彰显人道 人民日报人民日报3月月24日发表题为日发表题为善终也是一种权善终也是一种

22、权利利的文章指出：过度抢救无异于对亲人的的文章指出：过度抢救无异于对亲人的“凌迟凌迟”。在家中平静离世在家中平静离世 美国前总统里根美国前总统里根 苹果前总裁乔布斯苹果前总裁乔布斯 紧急评估，尽快明确诊断紧急评估，尽快明确诊断 对症处理为主对症处理为主 团队协作，竭力抢救，体现真诚团队协作，竭力抢救，体现真诚 有效沟通，避免纠纷有效沟通，避免纠纷 适可而止，该放手时要放手适可而止，该放手时要放手 注重提高，素养形成注重提高，素养形成l救治言行要体现救治言行要体现“真诚真诚”接诊接诊吸氧吸氧安慰安慰建液路建液路l“医生不仅要有真诚的态度，最重要的是医生不仅要有真诚的态度，最重要的是能让患者和家属

23、感受到这份真诚。能让患者和家属感受到这份真诚。”不忘初心不忘初心 方得始终方得始终急诊医学科未来展望急诊医学科未来展望中华医学信息导报，中华医学信息导报，2016,31（2）:12 什么疾病不能搬动或者是搬动禁忌症？什么疾病不能搬动或者是搬动禁忌症？危重征象都有哪些（病史及体征）？危重征象都有哪些（病史及体征）？危重症如何危重症如何准确识别？准确识别？什么样的证症必须立即处理？什么样的证症必须立即处理？什么样的证症必须留观？什么样的证症必须留观？什么样的人群比较危险？什么样的人群比较危险？淡定与敏捷：淡定与敏捷：从容不迫与有条不紊：从容不迫与有条不紊：急诊医师之急诊医师之“心狠手黑心狠手黑”泰

24、山崩于前而面不改色：心狠。泰山崩于前而面不改色：心狠。处置果断敢下手：手黑。处置果断敢下手：手黑。功源于练：知识累积与理论提高功源于练：知识累积与理论提高 职业素养：沉淀职业素养：沉淀 见多识广与预判能力见多识广与预判能力 病情评估：近期预判与远程预测病情评估：近期预判与远程预测 素养需要修炼，无法复制的领先文化是保持行素养需要修炼，无法复制的领先文化是保持行业领先的基础业领先的基础 我院急诊医师的我院急诊医师的“三不三不”原则原则 基层基层 科室科室 同道同道 大大夫、好医生要具备大大夫、好医生要具备“三有三有”：有担当、有：有担当、有胸怀、有境界。胸怀、有境界。大大夫、好医生是磨练出来的大

25、大夫、好医生是磨练出来的 急诊医师经常面对复杂疑难急症、边缘急症急诊医师经常面对复杂疑难急症、边缘急症 紧张的医患关系导致了医生普遍患紧张的医患关系导致了医生普遍患“神经衰弱症神经衰弱症候群候群”高风险手术不做高风险手术不做 危重病人不收危重病人不收 预后不好的病人不接预后不好的病人不接 目前形势更需目前形势更需上级医院上级医院多担当。多担当。博大胸怀与敢于担当的基础是综合技术实力支撑博大胸怀与敢于担当的基础是综合技术实力支撑 医学发展艰辛与坎坷！医学发展艰辛与坎坷！先有疾病后有医生先有疾病后有医生 目前医学规律目前医学规律-疾病在前，认识在后。疾病在前，认识在后。魔高还是道高？魔高还是道高？

26、没有漏诊误诊经历的医生绝对不是医生！没有漏诊误诊经历的医生绝对不是医生！优势优势-综合综合 弱势弱势-不够专不够专 发展方向发展方向 合作与协作共赢合作与协作共赢 力争做力争做“君子君子”“to cure sometimes；to relieve often；to comfort always.”好医生的墓志铭好医生的墓志铭“常常帮助，总是安慰，偶尔治愈常常帮助，总是安慰，偶尔治愈”客观看待现状客观看待现状 正确认识自己正确认识自己 我们只不过是沧海一粟！我们只不过是沧海一粟！树立机体的整体观，肾脏是机体的一部分；树立机体的整体观，肾脏是机体的一部分；急性肾衰竭与肾损害的概念及演变；急性肾衰竭与肾损害的概念及演变；肾损害与危重症的关系；肾损害与危重症的关系；危重症的概念与病情评估及处置；危重症的概念与病情评估及处置；危重疾病对医师的职业素养客观要求及注危重疾病对医师的职业素养客观要求及注意事项。意事项。不当之处海涵！不当之处海涵！Thank you Thank you very much!very much!2017-5-102017-5-10