肾性贫血治疗指南

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1、注：肾性贫血主要为促红细胞生成素不足导致，只有如注：肾性贫血主要为促红细胞生成素不足导致，只有如下各条内容均具备才能下临床诊断：下各条内容均具备才能下临床诊断：患者患有慢性肾脏病患者患有慢性肾脏病(CKD），并已有肾功能损害；），并已有肾功能损害；H b已达到上述贫血诊断标准；已达到上述贫血诊断标准；能够除外能够除外C K D以外因素所致贫血。以外因素所致贫血。注：注：2004年年EBPG及及2006年年K/DOQI均明确指出，在评估贫血时，均明确指出，在评估贫血时，检测检测H b浓度比检测浓度比检测H c t更容易、更稳定、更可靠，所以近年肾更容易、更稳定、更可靠，所以近年肾性贫血诊疗指南都

2、再不用性贫血诊疗指南都再不用Hct诊断贫血。诊断贫血。血液透析患者血标本应在血透开始前或刚开始血透时即刻采集。血液透析患者血标本应在血透开始前或刚开始血透时即刻采集。贫血实验室检查内容贫血实验室检查内容注：慢性肾脏病时的贫血一般是正细胞和正色素性的。小细胞性贫血说明存在铁缺乏、铝注：慢性肾脏病时的贫血一般是正细胞和正色素性的。小细胞性贫血说明存在铁缺乏、铝过多或某种血红蛋白病。过多或某种血红蛋白病。大细胞性贫血则可能与叶酸和维生素大细胞性贫血则可能与叶酸和维生素B12缺乏有关，或者也可能是铁过多和缺乏有关，或者也可能是铁过多和(或或)EP0 治疗导治疗导致未成熟的、大的网织红细胞进入循环。致未

3、成熟的、大的网织红细胞进入循环。血清铁和转铁蛋白饱和度反映即刻可以用作合成血红蛋白的铁量。血清铁和转铁蛋白饱和度反映即刻可以用作合成血红蛋白的铁量。血清铁蛋白反映了总的机体内铁储存。血清铁蛋白反映了总的机体内铁储存。如果如果TSAT 16和和(或或)血清铁蛋白小于血清铁蛋白小于12 gL则诊断绝对铁缺乏。则诊断绝对铁缺乏。肾性贫血的检查流程注：注：Hb治疗目标值上限治疗目标值上限,在在2007年年K/DOQI补充材料发表前一直不明朗。于补充材料发表前一直不明朗。于2006年年K/DOQI修订版发布后一年间，又有修订版发布后一年间，又有5个研究个研究Hb靶目标值的大型临床随机对照试验完靶目标值的

4、大型临床随机对照试验完成，治疗观察例数增加了一倍，在此基础上进行荟萃分析即清晰发现，成，治疗观察例数增加了一倍，在此基础上进行荟萃分析即清晰发现，Hb目标值目标值 130g/L 时发生威胁生命的不良事件风险会显著增加，如此才获得了上述结论。时发生威胁生命的不良事件风险会显著增加，如此才获得了上述结论。没有充足的证据建议在铁蛋白没有充足的证据建议在铁蛋白500ng/ml时仍需常规静脉补铁。有一项时仍需常规静脉补铁。有一项RCT 研研究表明，在铁蛋白高于究表明，在铁蛋白高于500ng/ml 时，继续补铁可升高铁蛋白水平，使时，继续补铁可升高铁蛋白水平，使ESA 剂量剂量减少了减少了25%。但没有对

5、患者直接益处。但没有对患者直接益处(生活质量、健康状况或生存率的改善生活质量、健康状况或生存率的改善)的证的证据。需权衡据。需权衡ESA 治疗反应、治疗反应、Hb 和和TSAT 水平及患者的临床状况。水平及患者的临床状况。TSAT 20%但铁蛋白但铁蛋白 500ng/ml 是临床医生面临的一个难题，可能因铁检测的可变性、假是临床医生面临的一个难题，可能因铁检测的可变性、假性低性低TSAT、炎症或网状内皮系统阻滞、炎症或网状内皮系统阻滞.注：静脉用右旋糖酐铁制剂可以分为高分子量右旋糖酐铁注：静脉用右旋糖酐铁制剂可以分为高分子量右旋糖酐铁(如如Dexfeerum)及低分子量右旋糖酐铁及低分子量右旋

6、糖酐铁(如如Cosmofer,科莫非科莫非)两种。文献对这两种右旋糖两种。文献对这两种右旋糖酐铁的安全性进行比较，威胁生命的不良反应包括过敏反应后者比前者少。酐铁的安全性进行比较，威胁生命的不良反应包括过敏反应后者比前者少。口服铁剂口服铁剂口服铁剂剂量？口服铁剂剂量？2004年年EBPG及及2006年年K/DOQI指南均未讲述。指南均未讲述。1999年年EBPG和和2000年年K/DOQI指南已明确指出，需要每指南已明确指出，需要每日补充元素铁日补充元素铁200mg。常用口服铁剂的元素铁含量：硫酸亚铁含常用口服铁剂的元素铁含量：硫酸亚铁含20%，富马酸亚，富马酸亚铁含铁含33%，琥珀酸亚铁含，

7、琥珀酸亚铁含35%，多糖铁复合物含，多糖铁复合物含46%。单纯的单纯的Hb降低不作为输血的理由，不能为了降低不作为输血的理由，不能为了Hb达标而输血。达标而输血。慢性贫血患者输血是为了防止组织缺氧或心力衰竭。慢性贫血患者输血是为了防止组织缺氧或心力衰竭。在在ESA 治疗治疗Hb 达标的患者，仅在急性失血达标的患者，仅在急性失血(如急性出血、急性如急性出血、急性溶血、严重炎症或外科血液丢失溶血、严重炎症或外科血液丢失)时输血。时输血。输血患者患急性冠脉综合征时有更高的死亡率。输血患者患急性冠脉综合征时有更高的死亡率。成人网织红细胞绝对数：成人网织红细胞绝对数：24-84109L，百分数：，百分数

8、：0.5-1.5价格：价格：25 持续性促红细胞生成素受体激动剂持续性促红细胞生成素受体激动剂(continuous erythropoietin receptor activator，CERA）CERA是一种翻译后经过聚乙二醇是一种翻译后经过聚乙二醇(polyethylene glycol,PEG)化修饰的化修饰的EPO-,其相对分子质量为其相对分子质量为60 000,大约是大约是EPO 相对分子质量相对分子质量(30,400)的的1倍倍Mircera,Roche）平均每月注射平均每月注射1次次CERA维持维持Hb平均浓度的效力相当于平平均浓度的效力相当于平均每周注射均每周注射13次次rhE

9、PO的效力的效力CERA对患者来说具有较好的耐受性。目前对患者来说具有较好的耐受性。目前,在使用在使用CERA治疗的患者体内没有检测到抗体治疗的患者体内没有检测到抗体Methods.Patients were randomized(1:1)to receive either 1.2 g/kg C.E.R.A.Q4W or darbepoetin alfa QW/Q2W during a 20-week correction period and an 8-weekevaluation period.Results.The Hb response rate for C.E.R.A.was 94.

10、1%,significantly higher than the protocol-specified 60%response rate and comparable with darbepoetin alfa.C.E.R.A.Q4W was non-inferior to darbepoetin alfa QW/Q2W,with similarmean Hb changes from baseline of 1.62 g/dL and 1.66 g/dL,respectively.Patients receiving C.E.R.A.showed a steady rise in Hb,wi

11、th fewer patients above the target range during the first 8 weeks compared with darbepoetin alfa.Adverse event rates were comparable between the treatment groups.Conclusion.C.E.R.A.Q4W successfully corrects anaemia and maintains stable Hb levels within the recommended target range in non-dialysis CK

12、D patients.其他新型制剂其他新型制剂重组的重组的EPO融合蛋白融合蛋白,较常见的有含有人较常见的有含有人IgG的的Fc区域和人工合成的嵌区域和人工合成的嵌入共价聚合物成分的入共价聚合物成分的EPO融合蛋白融合蛋白注射注射EPO类似肽类似肽(EMP),目前还在进行目前还在进行期临床试验期临床试验,这种药物的生产这种药物的生产成本比成本比ESA便宜。便宜。Hematide是一种合成的是一种合成的聚乙二醇聚乙二醇(PEG)化二聚肽化二聚肽,能结合并激活能结合并激活EPOR,但与原始和重组的但与原始和重组的EPO 没有同源性。也能采取每月没有同源性。也能采取每月1次给药方式。次给药方式。低氧

13、诱导因子低氧诱导因子(hypoxia inducible factor,H IF)稳定剂是一种可能有效稳定剂是一种可能有效的新型贫血病治疗途径。它的作用是抑制的新型贫血病治疗途径。它的作用是抑制H IF的分解的分解,因而上调因而上调EPO基基因的表达。如果成功因的表达。如果成功,它将会因为更便宜、更有效而满足更多贫血症患它将会因为更便宜、更有效而满足更多贫血症患者治疗的需求。者治疗的需求。以上制剂都有待进一步开展基础研究与临床验证。以上制剂都有待进一步开展基础研究与临床验证。背景背景:研究合成的基于红细胞生成素研究合成的基于红细胞生成素-受体新激动剂肽受体新激动剂肽(Hematide,氨基酸序

14、列与红氨基酸序列与红细胞生成素完全无关细胞生成素完全无关)是否在抗红细胞生成素抗体引起贫血患者中刺激红细胞生成。是否在抗红细胞生成素抗体引起贫血患者中刺激红细胞生成。方法方法:在开放单组试验中纳入抗红细胞生成素抗体引起的纯红细胞再生障碍性贫在开放单组试验中纳入抗红细胞生成素抗体引起的纯红细胞再生障碍性贫血或增生不良慢性肾病患者中，用红细胞生成素血或增生不良慢性肾病患者中，用红细胞生成素-受体激动剂合成肽治疗。皮下注受体激动剂合成肽治疗。皮下注射给予激动剂，射给予激动剂，初始剂量初始剂量0.05 mg/kg体重每体重每4周周1次次。主要终点是血红蛋白浓度高。主要终点是血红蛋白浓度高于于11 g/

15、dl而且无需输血。而且无需输血。结果结果 14例患者用肽激动剂治疗中位例患者用肽激动剂治疗中位28个月。中位血红蛋白浓度从治疗前个月。中位血红蛋白浓度从治疗前9.0 g/dl(12例患者用输血支持例患者用输血支持)增加至末次给激动剂时增加至末次给激动剂时11.4 g/dl；首次给药后；首次给药后12周内周内输血需求减少，其后输血需求减少，其后13/14例患者不再需要定期输血。网织红细胞峰计数增加从治例患者不再需要定期输血。网织红细胞峰计数增加从治疗前中位疗前中位10109/L增至峰计数大于增至峰计数大于100109/L。抗红细胞生成素抗体水平在研究。抗红细胞生成素抗体水平在研究过程中下降和在过

16、程中下降和在5例患者中低于可检测水平。一例患者最初对治疗有反应，几个例患者中低于可检测水平。一例患者最初对治疗有反应，几个月后尽管增加激动剂剂量血液学反应消失而且再次需要输血；发现这例患者有对月后尽管增加激动剂剂量血液学反应消失而且再次需要输血；发现这例患者有对激动剂的抗体。另一例患者在末次给予激动剂激动剂的抗体。另一例患者在末次给予激动剂4个月后死亡，而研究期间其它个月后死亡，而研究期间其它7例例患者有患者有3或或4级不良事件。级不良事件。结论结论:红细胞生成素受体的新激动剂可纠正抗红细胞生成素抗体引起的纯红细胞红细胞生成素受体的新激动剂可纠正抗红细胞生成素抗体引起的纯红细胞再生障碍性贫血患者中的贫血。再生障碍性贫血患者中的贫血。