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1、非广州市城乡户籍从业人员参与基本医疗保险政策及操作指引一、合用人群我市行政区域内的公司、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团队、民办非公司单位（如下统称“用人单位”）及与之建立劳动关系的非我市城乡户籍全日制从业人员（如下简称“外来从业人员”）二、参保缴费（一）参保措施用人单位应当按规定为与之建立劳动关系的外来从业人员，参与城乡职工基本医疗保险（如下简称“职工医保”）或城乡灵活就业人员医疗保险（如下简称“住院保险”），并同步参与重大疾病医疗补贴。对于流动性较大的外来从业人员，用人单位也可为其参与外来从业人员基本医疗保险（如下简称“外来从业人员医保”），同步参与重大疾病医疗补贴。用人单位可为其
2、外来从业人员参与我市补充医疗保险。用人单位为其外来从业人员拟定参与基本医疗保险的险种，应当按有关规定和程序办理，或由用人单位与外来从业人员签订合同商定。拟定参与基本医疗保险险种后，在一种社会保险年度内不予变更。参与外来从业人员基本医疗保险的缴费年限不计算我市城乡职工基本医疗保险的缴费年限。（二）缴费原则参与外来从业人员医保的人员，由用人单位以上年度我市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1.2的原则缴纳基本医疗保险费。外来从业人员个人不缴费。用人单位应当同步按上年度我市单位职工月平均工资0.26的原则，为其外来从业人员缴纳重大疾病医疗补贴金。如用人单位为其外来从业人员参与我市补充医疗保险的，按
3、上年度我市单位职工月平均工资0.5的原则，为其外来从业人员缴纳补充医疗保险费。（三）缴费措施外来从业人员医保费、重大疾病医疗补贴金与其她险种一起由地税部门按月同单征收。由社保部门当月核定次月缴费金额，次月由地税部门通过银行从单位的开户银行账户中自动划扣。费用一经缴纳，不予退还。（四）办理手续中央、部队、省属驻穗单位及市属的用人单位在广州市社会保险基金管理中心办理参保登记及变动手续；区属的用人单位在所属区社会保险基金管理中心办理参保登记及变动手续。原已为外来从业人员整体选择职工医保或住院保险的用人单位，可以继续为该类人员参与职工医保或住院保险，也可为流动性较大的外来从业人员选择参与外来从业人员医
4、保。若选择参与外来从业人员医保，需向参保所属的社会保险经办机构申请办理：一方面填写社会保险登记表办理单位参与外来工医保登记手续；办理单位参保登记后，还需填写参保人员个人资料变更表办理个人险种变更。三、统筹待遇（一）医疗待遇范畴参与外来从业人员医保并足额缴纳医保费的外来从业人员（如下统称“参保人”）从缴费的次月起按相应规定享有住院、门诊特定项目、指定慢性病、一般门诊和重大疾病医疗补贴待遇。终结医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享有医疗保险待遇。（二）住院医疗待遇1住院医疗待遇原则分类一级医院二级医院三级医院起付原则250元500元1000元基本医疗费用共付段统筹金支付比例726864起付原则
5、：指医保统筹金支付前按规定必须先由参保人个人支付的基本医疗费用额度。基本医疗费用共付段指起付原则以上、医保统筹金最高支付限额如下所相应的基本医疗费用（即由参保人和医保基金共同承当的基本医疗费用）。2住院总医疗费用中个人应承当的费用：（1）起付原则及如下的费用；（2）基本医疗费用共付段中应由个人按比例支付的费用；（3）基本医疗保险“三个目录”范畴外的费用，涉及乙类先自付费用、自费项目费用及超原则的床位费用；（4）超过年度基金最高支付限额部分的费用。（三）门诊特定项目医疗待遇1门诊特定项目范畴（1）在指定二、三级定点医疗机构急诊观测室留院观测进行的治疗；（2）在指定一、二级定点医疗机构或者定点社区
6、卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；（3）患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；（4）患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗； （5）在指定的定点医疗机构进行肾脏及肝脏移植术后门诊排异治疗；（6）患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗；（7）患慢性丙型肝炎，在指定的定点医疗机构门诊进行聚乙二醇干扰素2a注射液治疗。2门诊特定项目起付原则（1）急诊留院观测医疗费用年度合计起付原则为为1000元。每一社会保险年度计算一次。急诊留观转住院的，其基本医疗费用合并到住院医疗费中，按相应的住院起付原则支付。（2）家庭病床基本医疗费用的起付原则：按参保
7、人在一级定点医疗机构住院的起付标精拟定，每天为一种审批周期，在一种审批周期内计算起付原则一次。（3）其他门诊特定项目不设起付原则。3门诊特定项目统筹金支付比例（1）家庭病床基本医疗费用共付段，由统筹金按参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例拟定。（2）血友病患者，在我市三级综合定点医疗机构门诊就医，使用规定范畴的专科药物费用，由统筹金按68.8的比例支付，统筹金每月最高支付限额原则为3600元，不滚存、不合计。（3）慢性丙型肝炎患者按规定就医发生的符合丙肝门特范畴的基本医疗费用，由统筹金按64比例支付，统筹金每月最高支付限额为2800元，不滚存、不合计。（4）参保人在指定定点医疗机构进行肾脏及
8、肝脏移植术后门诊排异治疗发生的符合规定范畴的基本医疗费用，由统筹金按64比例支付，统基金对肾脏及肝脏移植术后门诊排异治疗基本医疗费用的每月最高支付限额分别为4800元和4400元，不滚存、不合计。（5）其她门诊特定项目基本医疗费用共付段，统筹基金支付比例与住院医疗待遇一致。（四）指定慢性病门诊医疗待遇1指定慢性病的病种范畴符合规定准入原则的糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症，可按规定享有指定慢性病门诊医疗待遇。2医疗待遇原则参保人患指定慢性病、经市医疗保险经办机构审核确认后，按规定就医属于指定慢性病相应的门诊专科药物目录范畴内的药费，由统筹基金按如下
9、原则支付：（1）在我市社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设立的除外，下同）和指定基层医疗机构就医的专科门诊药费，统筹金按64的比例支付；在我市其他医疗机构就医的专科门诊药费，统筹金按48的比例支付。（2）参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，统筹金最高支付限额为80元/人月，不滚存、不合计。（3）患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中两种指定慢性病，享有相应的医疗保险门诊医疗待遇。（五）一般门诊医疗保险待遇1参保人按规定就医发生的一般门诊基本医疗费用，由一般门诊统筹金按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构55、其她医疗机构40的比例支付。2一般门诊统筹金最高支付限额为300元/人月，不
10、滚存、不合计。（六）基本医疗保险统筹金年度最高支付限额参保人的住院、门诊特定项目、指定慢性病及一般门诊基本医疗费用，统筹金年度合计最高支付限额为上年度我市单位职工年平均工资的3.2倍（约为14.5万元）。（七）重大疾病医疗补贴待遇1参保人员发生的基本医疗费用，年度合计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，由重大疾病医疗补贴金按下列原则支付：（1）住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补贴金按95的原则支付。（2）指定慢性病门诊基本医疗费用,由重大疾病医疗补贴金按相应规定的原则支付。2在一种社会保险年度内，重大疾病医疗补贴金合计支付参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用和指定慢性病门诊
11、基本医疗费用的最高限额为15万元。四、就医管理（一）领取医疗保险卡1医疗保险卡的用途：用于参保人到定点医疗机构进行就医和医疗费用结算的凭证，仅限于参保人个人使用，不得外借、涂改、仿造。2申领医疗保险卡手续在办理新参保登记、增员的次月19后来，由单位经办人持有关资料到各区医保经办机构制卡银行办理点领取医疗保险卡，并及时将医疗保险卡发给参保人员。领卡时请带齐如下资料：单位当月社保费缴费凭证、单位证明、经办人身份证及复印件。参保单位（人）可在广州医疗保险管理网查询领卡事宜。3参保人原已领医疗保险卡的，不需重新申领，继续使用原医保卡。（二）就医须知1参保人员到定点医疗机构就医，须出示有效的医疗保险凭证
12、、有效身份证件；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的费用所有由参保人员自行承当。2急诊入院或者由于昏迷等意识不清等状况不能当场出示的，应当在入院3日内补办有关手续。因参保人昏迷等因素不能出示的，家属或其她陪伴人员应当配合办理有关手续。.参保人应当在我市定点医疗机构中，选择1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及1家其她医疗机构，作为一般门诊就医的定点医疗机构（简称“门诊选定医院”）。在门诊选定医院门诊就医，可以享有一般门诊统筹待遇。参保人在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制，可以享有一般门诊统筹待遇，不需办理选点手续。社区卫生服务机构、指定基层医疗机构、指定专科医院名单可在广州医疗保险管理网查询。（三）费用结算参保人员就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，属于个人支付的，由个人钞票支付；属于统筹基金支付的，由定点医疗机构先予记账，由医保经办机构与定点医疗机构结算。劳动保障电话征询服务中心号码：12333广州市劳动和社会保障局二九年八月
非广州市城镇户籍从业人员参加基本医疗保险政策
