终板)颈椎骨折合并脊髓损伤的护理查房

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1、查房目的：1、通过查房，护士能熟练运用护理程序评估系统，准确提出相关护理问题及针对性护理措施2、针对临床问题培养护士临床思维能力查房主要内容 1、病例介绍 2、护理查体 3、提出护理问题与护理措施 4、临床问题专科处置 5、相关医学知识介绍病例介绍基本资料：床号：40床 姓名：章华林 性别：男 年龄：54岁 ID号：13001502 职业：工人文化程度：小学 入科日期：2014-02-11病例介绍四史：现病史：患者于2014年01月10日22:00时左右行走时被货车从后面撞至车底致人事不省、全身多处流血。约2小时后送至萍乡市第二人民医院神经外科住院治疗，诊断为：严重多发伤：一、急性创伤性失血性

2、休克 二、急性重型开放型颅脑外伤：1、右额叶脑挫裂伤 2、外伤性蛛网膜下腔出血 3、右颞叶硬膜外血肿 4、双侧额骨粉碎性骨折5、颅底骨折 6、颅内积气 7、头皮血肿、挫裂伤 8、颜面部广泛软组织挫裂伤 三、闭合性胸部外伤：1、左肺挫裂伤 2、左侧多发肋骨骨折3、左侧胸腔积血 四、脊柱、四肢伤：1、右股骨下段骨折2、右足软组织套脱伤 3、左胫骨平台粉碎性骨折 4、左腘窝血管、神经损伤 5、左腘窝皮肤裂伤 6、骨盆骨折 7、第4腰椎右侧横突骨折 8、右前踝骨折 9、右髋骨骨折 10、左下肢软组织严重挫裂伤 11、颈5椎体不完全性骨折、颈髓损伤（C3-6）并高位截瘫；五、应激性溃疡。入科后给予气管插

3、管、机械通气、建立静脉通路、止血、输血、抗休克、请相关科室会诊等处理。病情稍平稳后在全麻下行左腘窝剥脱伤清创缝合术+血管、神经探查术+左足底剥脱伤清创术+VSD引流术。术后继续予抗休克等治疗。1月12日出现呼吸困难、低氧血症，转入该院重症医学科予机械通气、输血、补液、抗感染 等治疗，并于1月14日行气管切开术。为求进一步治疗，于1月28日以“多发伤”转我院重症医学科治疗。患者入重症医学科后予以心电监护，观察神志瞳孔，气管切开接氧气吸入等。给予头孢哌酮舒巴坦、氟康唑抗感染、奥拉西坦注射液营养神经、氨基酸、混合糖电解质营养支持等治疗。于2014-02-01 10:00在全麻下行右股骨骨折 切开复位

4、内固定术、左胫骨平台骨折切开复位内固定术、左小腿、右足踝清创负压引流术。术后继续抗感染、单唾液酸四已糖神经节苷酯注射液营养神经及营养支持治疗。患者生命体征基本平稳，请我科医师会诊后，于2月11日转入我科继续治疗。入科后查体：T：36.5 P：88次/分 R：20次/分 BP：109/68mmHg.患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反应灵敏，双侧第二肋以下感觉、痛觉消失，双侧肱二头肌肌力2级，肱三头肌、前臂屈腕伸腕肌、屈指伸指肌肌力0级，双下肢肌力0级。入科后给予一级护理，半流饮食，给予心电监测指脉氧监测，卧气垫床，留置导尿，颈部两侧沙袋制动。患者四肢感觉运动功能障碍。给予奥美拉唑

5、抑酸、氨溴索化痰、单唾液酸四已糖神经节苷酯注射液促神经恢复、注射用骨肽促进 骨折愈合。2014年2月27日在全身麻醉下行C4-5、C5-6椎间盘切除、颈5椎体次全切除、减压+植骨融合钢板内固定术，术后安全返回病房，给予一级护理，按截瘫护理常规，心电监护+指脉氧监测，低流量吸氧2升/分，颈部两侧沙袋制动，患者带回留置针，药液持续滴入，留置尿管一根在位，引流出淡黄色尿液。遵医嘱给予阿莫西林钠克拉维酸钾控制肺部感染兼预防切口感染、蛇毒血凝酶止血、奥美拉唑保护胃粘膜、神经节苷脂营养神经等对症治疗。常规雾化吸入3/d，术后测血压108/72mmHg，脉搏108次/分，3月3日因白蛋白25.6g/l遵医嘱

6、予静脉输入白蛋白50ml，加强各患肢功能锻炼，卧床期间加强深呼吸、咳嗽，给予定时翻身拍背，现切口已拆线。既往史：既往否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史；过敏史：否认食物、药物过敏史。家庭史：否认家族遗传性病史。1、生命体征测量 2、神经系统查体 （意识、瞳孔、肌力、肌张力、运动、感觉功能等）1、清理呼吸道无效护理依据：护理依据：与肋间肌、腹肌麻痹，排痰能力下降有关护理措施：护理措施：（1）密切观察患者生命体征，特别是呼吸的变化。（2）避免移动患者颈部，以免加重损伤。（3）定时翻身叩背，鼓励患者有效的咳嗽咳痰，必要时吸痰；（4）注意保暖。（5）给予氧气吸入、雾化吸入；（6）定时听诊双肺呼吸音及

7、痰鸣音。2、体温过高护理依据：护理依据：体温过高，T:39护理措施：护理措施：（1）物理降温：（冰袋的使用，酒精擦浴）观察局部皮肤情况。（2）密切观察体温的变化。（3）注意观察手术伤口，保持伤口敷料干燥，防止局部感染。3、排泄形态的改变护理依据：护理依据：与脊髓损伤患者无法感觉到尿意有关护理措施：护理措施：（1）保持导尿管的通畅、无扭曲、折叠，尿袋低于尿道口，留置尿管次日夹闭，并进行个性化放尿。（2）保持会阴部清洁，会阴护理每日2次；（3）鼓励患者多饮水每日2000-2500ml。4、营养失调（低于机体需要量）护理依据：护理依据：与消化功能降低，患者心理影响有关。护理措施：护理措施：加强营养，

8、合理安排饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素、富含纤维素、易消化的流质或半流质食物，补充丧失的能量，多吃水果及蔬菜，多饮水，以加强营养，预防便秘，脊髓损伤后，因交感神经功能下降，胃肠蠕动减慢，易发生腹胀，应少吃甜食和易产气食物，以免腹胀。5、焦虑 护理依据护理依据：与担心预后有关 护理措施：护理措施：1、耐心倾听患者的提问，给予解释，除尽量满足患者的生活需求外，重要的是满足患者的心理需求。即给予更多的关心、理解、尊重；2、多与患者沟通交流，鼓励表达心中感受给予安慰；3、帮助病人结识其他病友；4、向病人讲解疾病的有关知识及治疗方法及功能锻炼。6、潜在并发症-窒息护理依据护理依据：与颈深部血肿压迫喉

9、头痉挛和痰液堵塞及手术伤害有关。护理措施：护理措施：患者术后返回病房后，予持续心电监护，持续低流量吸氧，床边备气管切开包，严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸、血氧饱和度的变化，发现异常及时报告医生处理，一旦窒息行气管切开。所以术后三天内应密切观察呼吸频率，节律和深度及伤口渗血、颈部是否增粗等情况，警惕呼吸困难、通气障碍等并发症的发生。6、潜在并发症-肺部感染 护理依据：护理依据：与卧床时间长，或手术对气管的牵拉有关。与卧床时间长，或手术对气管的牵拉有关。护理措施：护理措施：（1）定时翻身、拍背，鼓励患者深呼吸及咳嗽，练习深呼吸可采用吹气球或者吹气泡的方法，有效咳嗽的方法是：嘱病人深吸气，在呼气

10、三分之二时咳嗽，反复进行，使痰液由肺泡周围进入气道而咳出。（2）每日雾化两到三次，以利于排痰。（3）保持口腔清洁，做好口腔护理每日两次，预防口腔黏膜干燥，提高黏膜吞噬、消灭细菌的能力。6、潜在并发症-压疮护理依据：与颈椎损伤后瘫痪，长期卧床且大多要求颈部制动平卧休息有关。护理措施：1、避免局部组织长期受压：做到“四勤”鼓励并协助病人更换卧位；保护骨隆突处，支持身体空隙处，给予卧气垫床；2、避免皮肤受到不良的物理刺激：保持皮肤清洁干燥，每日擦浴2次；床铺清洁、干燥、平整、无渣屑；正确使用便器；3、按摩病人长期受压的部位；4、改善机体营养状况，进食鸡蛋肉饼汤、乌鱼汤、面条、新鲜水果蔬菜等。临床问题

11、专科处置临床问题专科处置临床问题专科处置临床问题专科处置 一、患者体温呈高热，实验室检查白细胞正常，这是为什么？是感染吗？专科解答：这种发热不是感染引起的，他是因为损伤位置高，除颈椎头部以上皮肤可以分汗液，头部以下皮肤汗腺麻痹不能分泌汗液，而体内热量持续产生，导致体内储热过多，引起了产热和散热的失衡，即产热大于散热，热量不能散发故出现发热。专科处置：1、将患者放在安静、阴凉、空气流通良好的房间，维持室内温度在20-30，减少盖被，可将下肢或胸部裸露，从而保证患者的休息。2、可以通过传导进行降温，如用冷湿毛巾或冷水袋敷前额、双腋下及腹股沟等部位，或用布包裹的冰袋枕于头部或放置于上述部位。3、也可

12、以用冷水（28-30）或酒精（30%-50%）给患者四肢、躯干两侧及背部擦浴，通过蒸发的方式进行散热，但擦浴时应随时关注患者全身皮肤情况，同时高热时食欲减退，应及时补充足够的水分、电解质、糖和氨基酸，以补偿高热的消耗。临床问题专科处置临床问题专科处置二、既然患者发热，我们给他用药物降温，干吗还这么麻烦的给他进行物理降温呢？专科解答：这样不行的，因为药物降温的机制是通过发汗来实现，由于患者是因为脊髓损伤后所引起的发热，是属于中枢性发热，脊髓损伤致使传导通路受到损害，汗腺麻痹不能发汗，因此一般的药物降温已不能起到应有的效果，只能采用物理降温，但是对于体温难以纠正的患者可以使用冬眠合剂静脉注射，结合

13、物理降温的方法维持体温到正常范围。专科处置：不采用药物降温，严密观察体温变化。临床问题专科处置临床问题专科处置 三、在早期为什么一定要留置尿管呢？专科解答：原因应该是这样的，患者在脊髓损伤后肾脏、输尿管功能保持正常，逼尿肌和括约肌因脊髓休克失去神经支配而出现功能失调，脊髓损伤患者无法感觉到尿意，无法自主排尿，致使尿潴留。专科处置：给予留置导尿，观察尿袋口有无出血及尿液的量、颜色。临床问题专科处置临床问题专科处置四、脊柱损伤后，不稳定的脊柱常常成为脊髓进一步损伤的原因，临床上有些患者在脊柱损伤的最开始，没有肢体瘫痪，但是由于受伤后转运方式不正确，使不稳定的脊柱对脊髓造成损伤，导致患者不可逆的肢体

14、瘫痪。因此，急救措施正确与否，关系到脊柱骨折患者的预后。对疑有脊髓损伤的患者，正确的转运方式是怎样的？专科解答：使伤者双下肢伸直，双上肢伸直放于身旁，将硬木板放于伤员一侧，至少有三人同时水平将伤员托起，轻轻放在硬木板上，搬运过程中保持受伤后体位，动作轻协调稳，保持伤员躯体平起平落，防止躯干扭转。专科处置：脊柱不能扭曲，搬运过程中严禁随便搬动头部。医学相关知识-相关概念 一、什么是脊柱损伤与脊髓损伤？脊柱损伤指脊柱受到直接或间接暴力所致的脊柱骨折，关节脱位及相关的韧带损伤。而脊髓损伤是指脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能运动、感觉、反射等障碍。医学相关知识-解剖生理

15、解剖生理 二、解剖生理二、解剖生理（一）脊柱的解剖生理脊柱的解剖生理 1、脊柱为人体的中轴，由33节椎体组成，其中颈椎7节、胸椎12节、腰椎5节、骶椎5节、尾椎4节。由于后两者多呈融合状，故实际参与活动的仅有26个椎骨。此26节椎体借助于周围丰富肌群、韧带和关节囊，使之组成一个活动自如并且有强大支撑力的链条状结构。其主要功能保护脊髄、内脏、维持体形，保持身体的运动与平衡，活动时将头颈与躯干的负荷力传至骨盆（再向下达足部）脊柱有四个生理弯曲，颈、腰段向前弯曲，胸骶段后弯曲。2、每个椎骨都分为椎体和附体两部分，椎体是主要的负重部分，颈椎和腰椎活动范围大，胸椎上10节活动范围小、较稳定。胸腰段交界处

16、，脊椎活动较多，易损伤。3、脊髓全长4050Cm，呈扁圆柱状，上方在枕骨大孔与延髓相延续，下方呈锥形，尖端伸一细长之索状物，为终丝。4、脊髓位于椎管内，外有被膜，与脊柱弯曲一致，成人脊髓长度不等，其对应关系如下：颈1-4大致与同序数椎体相对应。颈57胸1-4与同序数椎骨上1节椎体对应，胸5-8与同序数椎骨上2节椎体对应，胸9-12、腰1-2与同序数椎骨上3节椎体对应，腰3-5平对第10 12胸椎。骶髓、尾髄平第1腰椎。（二）颈椎的解剖生理（二）颈椎的解剖生理 颈椎分上颈椎、下颈椎。1、上颈椎 系指第2颈椎以上的部分，包括寰椎、枢椎和枕颈关节。（1）寰椎：呈不规则环形，上与枕骨相连，分侧块、横突

17、、前弓、后弓。横突对头颈部起平衡作用。前、后弓均较细，尤其与侧块连接处，易遭受暴力而引起脱位。（2）枢椎：其上方的齿突具有枢纽作用，齿突根部较细，在外伤时易骨折而危及生命。2、下颈椎 指第3-7颈椎之间的颈椎部分。由于颈椎、椎弓根短而使椎间孔较为狭窄，下颈椎活动度大，周围缺乏组织保护，故发生于此段的骨折脱位较上颈椎多，且多伴有脊髓损伤。三、病因三、病因 直接或间接暴力作用于正常脊柱和脊髓组织，均可造成脊髓损伤，多发于颈椎下部，其次为胸腰段脊柱部。和平时期屈曲型损伤所致的脊柱骨折、脱位是脊髓损伤常见的原因，战争时期以火器伤为常见。四、肌力分级 根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级：0级完全瘫

18、痪，不能作任何自由运动；级可见肌肉轻微收缩；级肢体能在床上平行移动；级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面；级肢体能做对抗外界阻力的运动；级肌力正常，运动自如。五、感觉分类 感觉有运动觉、平衡觉和机体觉。运动觉反映我们四肢的位置、运动以及肌肉收缩的程度，运动觉的感受器是肌肉、肌腱和关节表面上的感觉神经末梢。平衡觉反映头部的位置和身体平衡状态的感觉。平衡觉的感受器位于内耳的半规管和前庭机体觉反映机体内部状态和各种器官的状态。它的感受器多半位于内部器官，分布在食道、胃肠、肺、血管以及其它器官。六、感觉功能评定 触觉触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并

19、且在两侧对称的部位进行比较。刺激的动作要轻，刺激不应过频。检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。痛觉痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。定位觉定位觉：让患者闭目，检查者用手指或棉签轻触一处皮肤，请患者说出或指出受触的部位，然后测量并记录与刺激部位的距离。正常误差手部小于，躯

20、干部小于1cm。七、脊髓损伤按病理改变分为以下类型：七、脊髓损伤按病理改变分为以下类型：脊髓震荡脊髓震荡 传导暴力通过脊柱再传到脊髓，出现数分钟或数十个小时的暂时性功能丧失，属可逆性病理过程。脊髓出血或血肿脊髓出血或血肿 指脊髓实质内出血。脊髓损伤脊髓损伤 其程度从十分轻微的脊髓水肿、点、片状出血到脊髓广泛挫伤（软化和坏死）。随着时间延长，引起不可逆后果。脊髓受压脊髓受压 髓外组织对脊髓的直接压迫，引起脊髓组织缺血、缺氧、水肿及瘀血等病理改变脊髓断裂脊髓断裂 指脊髓部分或完全断裂。脊髓休克脊髓休克 其区别于脊髓震荡，不是暴力直接作用于脊髓所致。临床表现为损伤椎节以下肌张力降低，肌肉呈迟缓性瘫痪，感觉及骨髂肌反射消失，引不出病理反射，大便失常、小便潴留等。一般持续2-4周，脊髓休克消失后视脊髓损伤程度不同恢复有所差异。