子宫肌瘤护理查房

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1、查房时间 ：2017-1-08查房内容：子宫肌瘤查房主持人：张玲老师参加人员：周杰文，胡小玲，侯思米，林涛梁璐，赵湘，周薇，庹迁，黄珊所查病历：姓名：黄伟连，性别：女，年龄：39，床位：37,病案号：00915999，诊断：子宫肌瘤，入院时间：2016-12-19 查房目的：（带教老师：张玲） 病历汇报：（责任护生：侯思米）1. 一般情况：患者女性，39岁，已婚；汉族；职业：无业人员2. 主诉：子宫肌瘤剥除术后4+年，经量增多半年3. 入院诊断：1.子宫肿块性质待查：子宫肌瘤？子宫腺肌病？4. 现病史：患者于4年前出现月经量增多，10片/天卫生巾，为鲜 红色，有血块，伴腰痛，月经周期及行经期无

2、改变，因“多发性子宫 肌瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术”（具体不详）。术后月经 量恢复到7-8片/天，复查B超示有少量子宫小肌瘤。患者于半年前 无明显诱因出现经量增多，卫生巾用量由原来的7-8片/天增至10片 /天，有血块，伴腰痛，月经周期及行经期无改变，无乏力、头晕等 不适。2016年11月08日就诊于南华大学附属第二医院，行盆腔B 超示:子宫实质内可探及多个低回声结节，考虑子宫多发肌瘤，较大 者约41.5*32.8mm大小；血常规：红细胞：4.39x10 12/L、血红蛋 白：79g/L;建议定期复查。于2016年12月7日南华大学附属第二医 院就诊，行盆腔B超示“子宫壁多个低回声结

3、节，考虑子宫多发肌瘤， 较大者约44*37mm大小，左侧附件区囊性液区，大小约32*30mm”， 2016年12月8日于衡阳市吴烦门诊就诊，行诊断性刮宫术，病检示 （金城检验1661852）：（宫腔）分泌状态子宫内膜，部分呈息肉样改变： 肿标：正常、现患者要求手术治疗我院就诊，门诊以“子宫肌瘤”收 入院。自发病以来，患者精神、体力、食欲食量、睡眠、体重、大小 便情况可。5既往史：既往体质一般，2003年行“双侧输卵管结扎术” ：2012 年因多发性“子宫肌瘤”在广东当地医院行“经腹子宫剥除术”，住 院期间因贫血有输血史，输血量越200ml（具体不详）；否认肝炎、结 核、伤寒病史，否认高血压、心

4、脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、 精神疾病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。6个人史：生于湖南衡阳县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史， 无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。月经史：（12岁）7-8天/28-29天，末次月经：2016年12月14日月经 周期规律，月经量多，颜色正常，有血块，无痛经。7婚育史：21岁结婚，非近亲结婚，配偶体健，G4P3L3，均为平产， 无产后出血、产褥感染史。8.家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。9体格检查：体温：36.0C，脉搏：100次/min，呼吸：20次 /min,血压：120/76mmHg,发育正常，营养良好，正常面容， 神志清楚，

5、精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤黏 膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮 肿，眼球活动自如，无外突，结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜 透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢 浓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动副鼻窦区无 压痛，唇无紫绀，口腔黏膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充 血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。劲软无抵抗，无劲静脉怒张，甲 状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝劲静脉回流征阴性。胸廓无 畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音 清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心

6、尖搏动位 于第五肋间左锁骨中线内0 .5 cm，未触及震颤，心界无扩大，心 率1 00次/ m i n ，律齐心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未问 及病理性杂音。腹部平，下腹部可见一条长约5CM的纵行陈旧性疤痕， 一长约3CM的横行陈旧性疤痕，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动 波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝，脾肋缘下未触及， 莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无 叩击痛，肠鸣音4-5次/nim。脊柱无畸形，活动自如，关节无 红肿，无杵状指，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力， 肌张力正常。双膝反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性， 肛门

7、，外生殖器外观正常。10专科检查：外阴发育正常，患者月经未干净，未行内诊。11 实验室检查及其他特殊检查：2016-11-08南华大学附属第二医 院盆腔B超示：子宫实质内可探及多个低回声结节，考虑子宫多发肌 瘤，较大者约为41.5*32.8mm大小；血常规:红细胞：4.39x10=24、 血红蛋白：79g/L2016-12-07南华大学附属第二医院盆腔B超示：子宫壁多个低回声 结节，考虑子宫多发肌瘤，较大者约为44*37mm大小，左侧附件区囊 性液区，大小约32*30mm。2016-12-07南华大学附属第二医院心电图：正常心电图。2016-12-07南华大学附属第二医院血常规：红细胞：4.6

8、8x10124、 血红蛋白：87g/L20 1 6- 1 2-08吴烦门诊送长沙金域医检验所：肿瘤标志物:正常；诊刮 病检示（金域检验1661852）:（宫腔）分泌状态子宫内膜，部分呈 息肉样改变。12.主要治疗及护理过程20 1 6- 1 2-23在全麻插管腹腔镜下行子宫次全切术+左侧输卵管切除 术+肠粘连盆腔粘连松解术，现安返病房，术后生命体征平稳，腹部 伤口无渗血导尿管及盆腔引流管通畅，接镇痛泵于床头妥善固定，术 后予持续吸氧、心电监护。2016-12-24 术后第一天，患者述腹部切口疼痛，尚可忍受，感轻度 恶心，无明显腹胀，精神，睡眠一般，进少量半流质饮食，尿管通畅， 尿色清亮，肛门未

9、排气排便。体查：四测正常，心肺听诊无异常，腹 平软，轻压痛，腹部伤口对和可，伤口无血性渗出液。2016-12-2526 遵医嘱停导尿管，患者生命体征平稳。2016-12-2731 患者生命体征平稳，伤口无血性渗出液。 查房指导：（下病房行体格检查：） 回示教室：提出护理诊断，相关因素，护理目标，护理措施，效 果评价1.术前：术前一日告诉患者及家属手术方式和手术部位，术前一 晚禁食禁饮。遵医嘱给患者做皮试，并测血型，交叉配血，备皮， 做阴道灌洗，发放手术服。 焦虑：与担心心疾病术后有关护理目标：患者焦虑情绪较前缓解护理措施：耐心倾听病人主诉，缓解病人焦虑情绪，使病人确信子宫肌瘤是良性肿瘤，消除不

10、必要的顾虑，使患者增强康复信心 护理评价：患者焦虑情绪较前缓解 知识缺乏：缺乏子宫肌瘤方面的知识及术后相关知识护理目标：使病人充分了解子宫肌瘤方面的知识及术后相关知 识护理措施：详细评估患者所具备子宫肌瘤的知识，及错误的观念。见解有关疾病的知识，纠正其错误认识。护理评价：患者能很好的配合手术前后的工作2.术后疼痛：与手术切口有关护理目标：住院期间，患者疼痛得到缓解护理措施：给予患者心理护理，告知患者及家属术后伤口疼痛是正常 现象，查看镇疼泵是否通畅，告知患者及家属镇疼泵的正确使用方法 必要时遵医嘱给予止疼药物护理评价：患者住院期间疼痛减轻。 有尿路感染的危险：与术后留置导尿管有关护理目标：预防

11、导尿管相关感染护理措施：术后留置导尿管，每天给予会阴抹洗及尿道口护理2 次，保持会阴部清洁，干燥，嘱患者多饮水，增加尿量，遵医嘱合理使用抗生素预防感染护理评价：患者住院期间未发生尿路感染 有皮肤完整性受损的危险：与患者术后长期卧床有关护理目标：术后患者皮肤未出现破损护理措施：指导患者翻身，24 小时内可以在床上活动，24 小时后 可下床活动。嘱患者家属给患者进行按摩，防止下肢深静脉血栓的 形成，促进血液循环护理评价：术后患者皮肤未发生破损 体温过高：与术后炎症吸收有关护理目标：患者体温维持在正常水平护理措施：用冰袋冷敷额头，腋窝下，如降温无效可注射退烧 药。护理评价：患者体温正常。 提问，讨论 归纳总结（带教老师：张玲）