精通外科—普外部分14电灼器,氩束凝固器,冷冻疗法和其它止血及组织失活器械

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1、 14电灼器，氩束凝固器，冷冻疗法和其他止血及组织失活器械Roger D. Hurst, Alessandro Fichera, and Fabrizio Michelassi电灼器电灼器用电能产生的热对组织产生烧灼作用。产生的热导致组织汽化，作用如切割电流，组织脱水或小血管如用电凝同样的阻塞。电外科的实践可以追溯到19。虽然普外科接受此器械作为常规应用耗费了许近年的时间，目前它已成为手术室里一种不可缺少的仪器。事实上所有的外科医生都已把电灼器作为原则的手术工具。虽然它的应用已得到普及，令人惊奇的是很少有医生熟悉这一仪器如何工作，许多人完全不理解它的潜在危害。医生和科学家们从16世纪的后期已经

2、开始实验在活体组织上应用电流。但是直到1890年dArsonal实验研究出高频交流电的生理学作用后才为电外科学奠定了初步的基本。应用粗制的电花发生器，dArsonal发现非常高频率的震动电流（如超过10，000Hz）不会产生低频电流或直流电时对神经肌肉的刺激。19，Lee deForest发明了一种可以传递被容易控制的切割电流的发生器，进行分离时出血少，局部干净。尽管这一发明意义重大，临床上对这种初期仪器的应用仍是有限的。deForest电灼器用真空管产生有效电外科学必需的高频电流。此器械的最大不利点就是消费增长，由于真空管自身昂贵并需要反复置换。火花间隙发生器的导入克服了费用的问题。生理学哲

3、学博士W. T. Bovie在波士顿工作期间参与了Liebel-Flarsheim公司的工作，发明了一种低费用的火花间隙发生器。1926年Harvey Cushing证明了Bovie的设备的合理性，并结识到其对神经外科技术革命的作用。Cushing在此后的仪器改善方面与Bovie广泛合伙，制出了如今出名的Bovie仪器。虽然目前的电灼器依赖固态线路而不是火花间隙电极或真空管，其电流频率和波形均以最初的Bovie仪器产生的形式为基本。Cushing对电外科的支持及其对神经外科总体上深刻的影响没有使一般外科医生同步接受这一仪器。在1950年此前未开展非燃烧的吸入麻醉时，应用电外科存在燃烧与爆炸的危

4、险。除此之外还要紧张过度的热效应导致组织热损伤及后续的对伤口愈合及感染的影响。随着时间的推移，这种紧张解除了。目前，电外科已被视为一般外科可运用的最基本的可运用的工具。手术原则电外科手术原则的核心就是高频震荡电流对去极的膜无兴奋作用。超过10，000Hz的电流从主电极至地线不导致导致惊厥的肌肉收缩或神经刺激。当低频率的电流通过肌肉时，大多数纤维去极，这样会导致肌肉收缩和神经刺激，从而浮现象电休克同样的不良感觉。这种不良反映可以通过应用极端高频的电流避免。手术当中应用电外科发生器发出的无线电波最常用的频率是500，000Hz-3MHz。事实上高频率的震荡电流对肌肉兴奋膜和神经无去极，因此该仪器可

5、以用于非瘫痪或苏醒的患者，不会产生肌肉收缩或电休克的感觉，这些状况可以出目前低频率或直流电时。有时在接触的部位放电是由于信号解调，热作用会导致接触主电极部位的肌肉收缩，而不会影响主电极与地线之间的肌肉群收缩。电灼器是一种需要在患者与操作部位形成闭合电路的电发生器。为了完毕通过组织的闭合电路，与患者接触的要有两个电极。进入患者体内的称为主电极，从患者体内出来的称为回流电极(Fig. 1)。单电极的电灼器手柄的顶端为主电极，地极为回流电极。双极电灼器的主电极及回流电极均在手柄部，双极钳的一端为主电极，另一端为回流电极。由特殊电流释放的电能的量取决于电流通过的介质的阻力。阻力与导体的长度成正比，与导

6、体的截面积成反比。主电极的设计在与组织接触的位置面积很小，因此使主电极与组织之间产生高电阻，使高阻力处浮现高能量释放。当高电流从身体的接触部位释放出来时，可以传导到更大的区域，有效的电阻和电流密度随之减少，因此不会在接触区以外浮现明显的热损伤。回流电极的设计是截面积大，因此传导性高，阻力小，这样使通过人体的电流无害。电流对组织的作用有赖于电流的大小和电流作用的时间。虽然增长电流的大小意味着更强的切割和凝固作用，同步也意味着对组织更多的热传导。由电灼器产生的热量与电流作用的时间是成比例的。因此，为了避免过度产生热量并导致组织的损伤，很重要的一点就是避免过强的电流和过长时间应用电灼器。应将电灼的功

7、率尽量地设定在最低点使其产生预期的电切或电灼作用。设定的功率过高会导致组织的过度破坏，而过低作用的时间就要延长，从而使周边组织浮现热损伤。根据积累的经验发现呈正弦曲线的高频电流产生真正的切割效果(Fig. 2)。正弦曲线切割电流在一种很小的区域导致高能量的传导。与组织相接触的点的温度可达600C以上。如此高的温度使组织瞬间汽化和热分解。尽管这种切割波形对病灶组织的汽化高度有效，事实上却没有脱水或凝固作用。凝固模式是由一连串迅速产生的衰减的正弦曲线波构成(Fig. 3)。这种波形对凝固有效，但对切割作用有限。凝固波较切割波需要的能量小，因此导致周边组织的脱水与破坏。脱水使细胞内的水分汽化，凝血块

8、干燥，起皱折，细胞碎屑浮现，这些犹如组织在自身的液体与周边淋巴中煮沸。随着发生的热传导导致小血管的皱缩和组织收缩及血栓形成的凝血块阻塞血管腔。将切和凝的作用结合应用是也许的，应用由纯正弦曲线切的电流与周期性的缓冲的凝的电流的混合电流。可以通过变化混合波的形式调节切与凝的作用的比例。小的缓冲波的形式与真正的纯切割波相似，其切割作用较凝固波强，而高强度的缓冲波具有强的凝固作用，只有一点切割作用。大多数电外科器械具有调节混合波中纯切割与纯凝固电流比例的功能。单极电灼器单极电灼器手控部分为主电极，远处为大面积的回流电极，或称“地垫”。控制切和凝电流的开关可以手控，也可以通过脚踏。主电极应由术者的优势手

9、控制，象握住铅笔同样，用食指控制开关。平坦片状的头端可以旋转成以便的状态。如果用脚踏控制，很重要的一点就是握电灼器手柄的人也要控制脚踏(Tate规则)。当术者掌握主电极而由助手操作脚踏只会导致交流错误，以致带来提供不合适的电流引起患者受伤的危险。单极电灼器可以提供切或凝的模式。这两种形式有各自的长处与缺陷。切割电流切割电流用于切开时可精确地进行切开。与用解剖刀切开不同，电切开有小小的阻力，因此特别适合于曲线或环形切口。切割电流解决相对无血管的组织效果更好。最现代的电灼器的切割电流中有一点电凝的作用，因此，微小的血管在切开时常常可以被被封闭。必须记住电灼器的切割作用是由电流产生的，不是由电极对组

10、织的压迫产生。事实上电极头端对组织作用时是没有阻力的。如果遇到阻力，术者要确认主电极头端与否清洁，与否只是电极的头端与组织接触，功率的设定与否在合适的高度。沿薄的组织用切割电流进行解剖尤为有效。这一点与凝固电流不同，后者通过使周边组织变干并融化组织进行解剖。最佳不要用切割电流切割准备一期关闭的皮肤切口。取而代之的是许多外科医生喜欢用解剖刀切开表皮和浅层真皮，用电灼器的切割电流切割深层真皮。当应用这种措施时，切割真皮深层时可封闭许多深部的小血管。对那些不准备一期关闭的伤口（如皮下或直肠周边脓肿引流时）用单极切割电流切割表皮效果良好。凝固电流凝固电流用于完毕止血或解剖时止血。止血可以通过消失凝固或

11、接触凝固完毕。消失凝固通过直接在主电极与出血组织之间接触进行凝固，通过使周边组织脱水使血管皱缩，同步凝血块和血栓形成阻塞血管管腔。消失凝血技术通过直接接触完毕，最适合于不不小于0.5 mm的血管。对于大的血管（如0.5-1.5mm的血管）可以用止血法的接触技术。通过用止血器械或止血钳连接血管边沿并将电流作用于器械（Fig.4）。这样做使器械对侧的血管封闭并在封闭处的上端形成凝血块和血栓。当用电灼器作为解剖工具时术者可以应用这一技术在横断血管前用血管钳抓住血管，应用凝固电流，然后在被解决过的血管位置直接用电灼器的电极直接分离血管。当用单极电灼器进行止血时，很重要的一点要记住电流可以在任何电导体中

12、传导，涉及血液。因此，应保持应用电流区域的干燥。如果有必要用吸引器保持应用电灼时局部干燥，最佳用绝缘的塑料的吸引器头，而不是用金属头，后者有也许会导致短路。凝固电流会导致主电极处集结焦痂沉着物。为保证电灼器有效地工作，要常常清理主电极处的沉积物，或用特氟隆覆盖电极头。除了用于止血，凝固电流尚有助于进行组织解剖，这种电流具有组织毁坏性，可以用于分离组织。然而很重要的需要记住的是如果用凝固电流切割组织对相应的组织要提供两个相反方向的合适拉力，否则组织不会分开。这种作用会导致周边组织过度的热损伤。如果张力过大会导致组织分离过快，小的血管还来不及通过与有效的凝固电流接触封闭。凝固电流在对如皮下脂肪，肌

13、肉等组织进行分离时特别有协助。只要保持组织合适的张力，烧灼术将很容易地使组织分离，并使小血管封闭，保持出血量在最小的限度。与分离组织技术相似的一种做法是应用电灼器分离时用直角钳辅助。如当游离左右结肠切开两侧的腹膜反折时，术者用直角钳提起腹膜，第一助手用电灼器烧灼和分离组织(Fig. 5)。用直角钳将腹膜与周边相邻的构造相分离，并在组织处保持一定的张力，以便可以用凝固电流进行分离。当遇到明显的血管时，用这种直角钳抓住血管，在离断血管前用相接的措施进行凝固。结合应用前面简介的技术，大多数大的腹部手术施行时均有也许出血很少。这与充足应用电灼器的切割凝固模式有关。值得记住的很重要的一点是当应用单极电灼

14、器时，组织损伤可以从接触点扩散至相称的距离。基于这一因素，电灼器不能直接与空腔脏器接触，由于也许会导致穿孔，电烙器也不能接近大的血管，这样做有也许会导致血管壁的损伤。双极电灼器双极电灼器的主电极和回流电极均在手柄的顶端。凝固电流集中在双极电灼器顶端与组织接触的位置。电热能集中在两电极之间，不向周边组织扩散。由于这一因素，双极电灼器具有较单极电灼器导致周边组织热损伤小的长处(Fig. 6)。此外，由于主电极不在远处，发生烧伤的危险很小。双极电灼器不干扰心电监测仪及起搏器的功能。双极电灼器可以在湿环境下应用。双极电灼器的重要缺陷是它只能用电凝电流，而没有切割或解剖的功能(Table 1)。Tab.

15、1单双极电灼器的比较长处缺陷单极双极应用简便具有切割和凝固电流可以进行解剖组织损伤小烧伤的危险小心脏起搏器可安全应用在湿环境中有效组织损伤大对心脏起搏器有干扰需要远端回流电极技术规定高仅有凝固电流没有解剖能力双极电灼器在进行精细构造周边止血方面具有极好的效果。它在神经外科的应用是不可缺少的。它在头颈外科的应用也具故意义。如用单极电灼器则也许增长损伤精细神经构造的危险。双极电灼器通过连接技术封闭血管。用双极钳抓住有活动出血的或拟切断的血管，凝固电流通过形成凝血块封闭血管壁。控制操作的部分可以是脚踏，也可以是位于双极钳底部的开关。当钳的顶部相距1-2mm时手控开关自动启动（Fig.7）。必须注意不

16、要让双极钳的两个顶端直接接触，否则会浮现短路，而不会浮现凝固作用。应轻轻地抓起组织，使其在电极之间有1-2mm的缝隙。用双极钳进行凝固有自限过程，使电极之间的组织终被分离，但不会进一步扩散电流。有效地应用双极钳需要保持其顶端没有焦痂或凝集物，因此应当反复清洁钳的顶端或用覆盖特氟隆的电极头。技术上的进步使双极电灼器的威力大为提高。如LigaSure血管封闭系统的仪器(Valleylab, Boulder, CO)通过挤压夹处释放双极电灼。这些仪器具有组织内阻力感受的反馈机制，可以使有效电流最大限度地释放出来，这种仪器可以使直径7 mm如下的血管封闭。强力的双极电灼设备如LigaSure可以在解决

17、小肠和结肠系膜时不必结扎小的系膜血管。潜在的危险与警告应用电灼器浮现不幸和损害的状况不常用。然而，一旦发生常常是严重的，甚至是危及生命的(Table 2)。电灼器的应用已经很普遍，按常规应用可以完全保证在安全状态下。只有完全理解潜在危害的发生机理并时刻警惕，损伤才可以避免。应强调的是术者要检查每一项避免措施，以保护患者和手术构成员(Table 3)。电烧伤可以发生在底垫或主电极处。电损伤可以由直流电或连接电流转移所致。电火花点燃易燃物也会导致火焰烧伤。Tab.2. 电灼器的潜在危害电烧伤 主电极损伤 回流电极损伤 电流转移损伤偶合电流转移非偶合电流转移火焰烧伤/爆炸危害 可燃性麻醉剂 可燃性溶

18、剂可燃性手术单可燃性肠内气体 干扰电仪器心脏起搏器心电监护仪 烟雾吸入Tab.3. 应用电灼器的安全警告不要应用可燃性麻醉剂不要在氧气周边应用避免酒精和其他可燃性溶剂不使用时将电极头放在塑料套内应用单极电灼器时一定应用回流电极应用 1级防火级别的耐火手术单将电流设立在可以得到盼望效果的最低值不要将电灼器的头作为拉钩或钝性分离器用保持头端清洁对电灼器的异常声音作出迅速反映遵守Tate规则应用短脉冲避免对心电图和心脏起搏器的干扰不要将电灼器的极线与金属器械缠绕在一起回流电极损伤回流电极损伤相称常用。患者与地垫之间连接不佳可以导致该区域的高阻力和阻抗，因此导致能量释放和损伤。然而，电外科发生器设计的

19、改革已经使回流电极损伤的发生大为减少。现代设备已备有回流电极监测系统（REM），持续监测着患者与地垫之间电接触过程期间的有效性。如果REM检查出与患者的接触不良，仪器会自动停止工作，并报警。REM反映着电灼器的工作原则，如果发生器不能达到所需原则则不能工作。正是由于有了RAM的保护，用良好的技术安顿回流电极显得如此重要。地垫应安顿在身体清洁干燥平坦的皮肤处。此外，地垫应放置在术中不太也许被弄湿的位置。主电极损伤主电极处烧伤常常发生在发生器被意外激活的时候。避免这种损伤最有效的措施就是当不使用时在电极头处盖上绝缘的塑料套。在手术区粘贴塑料罩也助于减少主电极损伤的危险。很重要的是将发生器警报的音量

20、和音调调节到足够高，以使外科医生容易听到，如果电灼器不能有效地工作，外科医生要作出反映。当应用单极电灼器时，术者必须注意主电极没有绝缘的部分只接触准备凝固的组织。这种警惕性在通过小的皮肤切口进行深部操作时尤为重要，此时如不小心电灼头极易伤及皮肤边沿。偶合电流转移当主电极与电的导体接触后会浮现偶合电流。例如，这种状况特别出目前用钳子连接血管且电流作用于钳子时。当偶合电流无意识地产生时，常常会发生损伤。外科医生应常常记住手术野中电流直接接触和在金属周边放电的问题。偶合损伤是腹腔镜手术时特别令人紧张的问题，在这种手术中具有传导性的器械彼此离得很近，高密度的烟雾会引起放电。需要注意的是偶合电流转移不仅

21、限于器械和拉钩，还也许出目前缝合器、夹子、导丝和金属缝线处。任何手术野内的金属都也许成为电流转移的途径，这样可以导致组织或金属器械自身的损伤。非偶合电流转移非偶合电流转移是一种罕见的现象，它出目前高频率振荡电流中。与直流电不同，交流电可以通过电容器。振荡电流穿过薄的隔离带在绝缘体的两侧均有充足的电流。从电容器无意识的分流称为“非偶合电流”。这种状况常常发生在术者或第一助手用钳子进行连接凝固时，当电流分流到钳子时会有被电击的感觉。由于有这种状况发生手套上不能有孔。手套内有汗会使术者手对这种穿过电容器的振荡电流的传导性的限度增长，涉及作用在钳子及由薄层手套隔着的手的部位。这种非偶合现象也可以发生在

22、腹腔镜手术中，当长金属器械被塑料绝缘材料覆盖时可以产生接触塑料壳时的非偶合电流。火焰损伤火焰损伤是最可怕的电外科并发症。手术室内的火灾几乎常常导致重大的损伤并危及患者和手术人员的生命。目前已经很少在手术室应用此前应用的可燃的麻醉剂。电灼器不应在有可燃性麻醉剂存在的状况下应用这一点已不必再说了。（可燃性麻醉剂已不在手术室应用，但仍在实验室应用。在动物实验应用电灼器之前，术者一定要确认应用的是不可燃的制剂和手术单。）可燃性溶剂，如酒精和酊剂在手术室常常应用。应注旨在启动电外科仪器前一定确认这些溶剂已干燥。如果火花点燃布或纸的手术单也会导致火焰损伤。所有手术用无菌单及隔离衣都应用耐火材料制成，使其达

23、到一级防火级别。虽然为耐火材料在高浓度氧的环境下也可以点燃。高氧浓度下应用电灼器导致火灾的典型例子是头颈手术时，当给患者经口罩或鼻管补充氧时，由于疏忽导致爆炸性火灾，发生破坏性的损伤甚至死亡。不要在氧气来源处使用电灼器。肠积气爆炸已经证明由于在没有进行准备的肠道内氢气、甲烷、氧气的混合，存在发生爆炸的潜在危险。然而，由于电灼器引燃可燃性肠道气体的状况是罕见的，但是存在着这种危险，不幸的事情也被报告过。为了避免这种意外，在任何肠道气体有也许暴露在电灼器的操作之前都应进行肠道的机械准备。此外，甘露醇或山梨醇会增进甲烷的产生，应避免用含这两种药的液体进行肠道准备。干扰心脏起搏器Tab.4.佩带心脏起

24、搏器患者的围手术期解决术前 辨认心脏起搏器的型号和模式 拟定复位方式、程序、阈值、电池状态 失活反映率和初始磁性阈值测定 考虑心脏起搏器患者心室率不同步或被激发的状况 术中如有也许选用双极电灼器请程序专家在手术室等待拟定心脏起搏器在程序员容易接近的位置慎用磁性物（有时会引起程序重排）如有 必要设立触发模式安顿回流电及电极以使主电流不通过胸部应用短脉冲如果复位后血流动力学不稳定重新设立心脏起搏器的程序不要将电灼器接近心脏起搏器或它的导线应用脉搏氧饱和度仪监测心率术后核验心脏起搏器的程序、阈值、电池状态根据需要再设定程序根据需要重新安装心脏起搏器给内置心脏起搏器的患者应用单极电灼器时要特别引起警惕

25、（Tab.4）。尽管目前大多数心脏起搏器对低电流的干扰均具有保护性的安全措施，但单极电灼器在一定的状况下可以导致心脏起搏器丧失程序装置设立。在这种状况下，大多数心脏起搏器处在预排程序的贮存状态，一般为室性非同步传播状态。然而心脏起搏器的构造和模式有很大的不同，最佳在术前请教心脏起搏器程序设计专家。单极电灼器的主电极直接接触心脏起搏器的金属外壳常常会导致心脏起搏器的毁坏。对佩带心脏起搏器的患者，术者更信赖双极电灼器。如果对这些患者使用单极电灼器，最佳设定在最低的有效电流，远离胸部安顿地垫，应用短时脉冲电流，手术室内有必要的仪器和专家，以备必要时进行心脏起搏器程序重调。电灼器烟雾对从电灼器产生的烟

26、雾的吸入问题已有了某些紧张。电灼烟雾的构成已经显示为可诱导机体突变的含高浓度细菌的气体。虽然为可以诱导机体突变，但还没有显示会致癌。此外尚有一种紧张就是烟雾中也许具有病毒颗粒，特别是烧灼如湿疣等病毒所致的病变时。目前还不清晰电灼烟雾有那些危害，然而，作为避免措施，国家职业安全与健康研究所建议应用原则的手术用吸引器，以便吸净手术野中的烟雾。这样不仅使手术人员吸入的烟雾量减少，尚有助于手术者保持清晰的视线。当烧灼病毒性病变时，建议佩戴特制的能滤过雾化颗粒的口罩。氩束凝固刀与原则的电灼器同样，氩束凝固刀通过高频振荡电流产生凝固热。氩束凝固器不同于原则的电灼器的是它用氩离子雾气而不是用主电极的金属片发

27、挥作用。其对组织应用的有效性，合用范畴与凝固电流同样。氩束发生器由电流发生器，地垫，手持作用电极构成。该仪器的启动部在脚踏上，启动此处将加压的氩气从手持部分的末端导入，一旦与作用电极连接的实性气体导体作用于患者，电流火花可通过氩气达到组织。用于氩束凝固器的电流与原则电灼器的几乎一致。应用氩束凝固器，手持部分象一支铅笔，尖端位于距离组织1-2cm的位置。脚踏由掌握作用电极的人控制（Tate规则）。氩气从手持部分的末端发出，在氩束发生器与患者之间进行循环，通过传导氩气流，凝固电流传至组织表面(Fig.8).烧灼大面积组织时，可以将此仪器象画笔同样慢慢移动，有小的冲动穿过组织。大多数仪器的功率设定在

28、0-150瓦的范畴。应用原则的电灼器时，其传导性依赖于许多因素，涉及组织的传导性。因此，最初功率应设定在50-60瓦的低功率状态，根据需要继续上调。由于它对大的不规则面积的组织凝固有效，氩束凝固器在肝切除后沿其切缘表面止血效果抱负。氩束凝固器还可以用于控制小的脾创伤或其他表面外渗导致的出血。氩束凝固器已经用于迅速发展的转移性卵巢癌的减瘤手术。氩束凝固器优于老式的电灼器，前者在作用电极与组织之间无物理接触。这样做意味着作用电极与组织之间无接合。这种形式对焦痂问题是个改善，不必常常从器械上清理焦痂。氩气的气流将已凝固组织处的血液和分泌物吹开，这样使组织表面的渗出有效地凝固。氩束凝固器产生的烟雾较老

29、式的电灼器少。氩束凝固器的局限性之处为精确性差，仪器自身费用高且消耗氩气。此外，虽然氩束凝固器有杰出的原则的凝固功能，但没有连接凝固功能，因此作为分离工具方面作用非常有限。由于氩束凝固器基本上为单极电灼器设备，所有在单极电灼器应用中应警惕的问题在氩束凝固器中同样要注意。术者应当注意避免将氩束凝固器过于接近某些精密的组织，如肠管，大的血管，输尿管和胆管构造。氩束凝固器缺少精确性，特别要警惕不要使电流通过金属器械或拉钩。如不经意间将脚踏启动可以引起明显的损伤和火灾，因此，当不使用时常常应将氩束凝固器存储于塑料套中。冷冻疗法冷冻疗法是一项应用冷冻温度导致细胞死亡，使病变在原位脱离的技术。冷冻疗法已用

30、于治疗许多种良性和恶性病变。几十年来冷冻疗法在原位破坏肿瘤的技术已用于治疗皮肤病变。近来，这种治疗形式已用于头颈部、子宫颈、直肠、前列腺、乳腺和肝脏的肿瘤。最初的简朴操作为用棉签将液氮涂擦于病变的表面。目前已能应用通过冷冻探头加压输送液氮提供极低的温度。探头有不同的大小和容量。传送系统自身是复杂的。在操作及控制的过程中应由专门人员掌握。超声增强冷冻疗法虽然是一项新的，在某种限度上尚未被证明的技术，但在治疗肝脏肿瘤方面已显现出很大的但愿。原位冷冻破坏肿瘤最适合于大肠癌不能切除的或多发的肝转移瘤，如能将肿瘤完全清除将获得良好的长期生存。冷冻疗法导致肿瘤破坏和细胞死亡也许与多种机理结合在一起有关。这

31、些涉及冷击损伤，通过渗入性脱水使细胞容积减小，活性细胞酶变性，由于细胞内的冰晶形成使细胞膜破裂，破坏肿瘤的微血管系统。为了保证细胞的完全死亡，作用在组织的温度应在-35，保持冻结状态至少3分钟，然后慢慢地解冻。解冻周期是非常重要的，解冻过快或过慢会使肿瘤细胞的一部分存活。基于这一因素，每个肿瘤处至少应当进行两个周期的冷冻以保证肿瘤细胞被完全破坏。在进行肝脏病变的冷冻消融治疗此前，术者必须具有充足的肝脏各段三维的解剖知识。此外，外科医生还必须拥有术中进行肝脏超声检查并解释图象的丰富经验。冷冻消融治疗肝脏肿瘤冷冻疗法令人紧张的问题就是低温问题，而冷冻消融治疗肝脏肿瘤则应保持温度。我们用Bair H

32、ugger(Augustine Medical, Eden Prairie, MN),一种温热气流加热仪器，保持正常的体温。患者的中心体温应通过食管体温探头或对需要监测肺动脉压的患者用Swan-Ganz导管探头进行测量。最初的肋下切口用来探查腹部并拟定有无肝外病变。如果没有发现肝外病变，将切口向两侧肋下延长，向或不向上方正中线延长。通过将肝脏的冠状韧带及三角韧带切断使肝脏完全活动。将肝脏所有触诊检查一遍，并在当时用7.5Mhz线阵超声扫描仪检查。如果发现肝脏的单个或多种病变可以超过边沿1cm切除，这些病变就应当通过手术楔形切除，或进行原则的解剖上的肝部分切除术。冷冻疗法只用于不能切除的病变。当

33、检查出的肿瘤拟行冷冻消融，病变及其周边的肝实质也要用超声认真检查，要注意接近血管的构造。用干的剖腹垫将周边的器官和膈肌与肝脏隔开以避免冷冻过程中意外损伤。在超声引导下将18号的针插入肝脏，针的指向要避开血管构造。如果用的是单个的冷冻探头，针的头端直接插至病变处(Fig.9A)。如果病变大且用多种探头，针插至接近病变的周边处。将导丝呈螺纹状从针插入，通过超声可以见到导丝的头端卷曲在针的末端(Fig.9B)，将导丝固定在插入的位置，将针退出。将有外壳的锐性阻塞器沿导丝插入至导丝的末端(Fig.9C)。将导丝和阻塞器移去，仅留有塑料壳，将冷冻探头沿塑料壳的隧道插入至壳的末端(Fig.9D)，将壳向外

34、移动约2cm以便使探头的顶部暴露在肿瘤处(Fig.9E)。如果用多种探头冻结同一种病变，在置入其他的探头之前要把正在工作的探头的温度调至-100。这样将会使探头插入特定的部位并避免其他探头插入时该探头移动。一旦所有的探头插入完毕，通过抽吸液氮使温度降至-160-180。冰冻球形构造的建立通过超声传感器监测。通过超声检查，冰冻球形构造显现为一种暗的，界线清晰的低回声区，一般后方伴有声影。超声用来拟定冰冻的范畴，至少应超过超声显示的肿瘤外缘1cm。一旦冷冻的范畴达到至少超过周边组织1cm，关掉向探头输送液氮的开关，肝脏予以完全消融。每一种冻结-溶解周期大概需要20分钟完毕。在进行第二个消融周期此前

35、将探头和外壳拔除，用明胶海棉卷填塞冷冻隧道以防该区域完全消融后发生出血。其他的病变用同样的措施继续治疗。用这种措施一次可以治疗四个病变。冻结消融可以导致肿瘤和周边肝实质液化坏死。随着时间的推移，在冷冻消融区可以形成明显的瘢痕。这种瘢痕组织在CT扫描上很难与肿瘤组织相区别。因此，我们所在的芝加哥大学常规在冷冻消融术后2-3个月后进行CT检查，将其作为后来诊断性扫描的对比基本。警惕的问题合适地掌握冷冻探头是非常重要的。探头末端极端的温度会导致精细探头的末端浮钞票属疲劳现象，进而导致液氮外漏，按照液气1：680的比例，从理论上讲虽然小量的液氮外溢也会导致严重的空气栓塞的危险。因此在每一次冻结消融周期

36、的前后进行探头外观的检查都是非常重要的。当肝脏组织被冻结后，变得易碎易折。在冻结的肝脏浮现裂缝后消融的过程中常常导致讨厌的出血。因此，很重要的一点就是保护冰冻肝脏免受受来自于器械或拉钩碰撞的钝性伤。冻结过程中不仅破坏肿瘤和肝脏实质，还可以损伤胆管，已有有关持续性胆漏的报告。由于紧张对大的胆管的损伤，我们不用冷冻疗法治疗肝门部的肿瘤。与胆管不同的是，大的血管对冷冻疗法具有相对的保护作用。这是由于温暖的血液导致的血流辅助的热传导所致，这种作用可以避免血管冻结。尽管这种热传导对血管有保护作用，同样这种作用对接近血管的肿瘤细胞也提供了保护。基于这一因素，接近大的血管附近的病变冷冻疗法的作用也是令人紧张

37、的。一般觉得肝脏冷冻疗法后的发病率及死亡率都是罕见的。已经报告过的大的并发症涉及出血，胸腔积液，胆漏或瘘，肝脏脓肿和肝衰竭。多系统器官衰竭综合征伴有严重的凝血疾病和弥漫性血管内凝血已经被描述为冰冻休克。冰冻休克的发生率大概为1%，伴有高死亡率。这种并发症浮现的危险看起来与冰冻组织的量与冻结消融的周期数有关。冷冻消融后常浮现短暂的肝功能升高和轻到中度血小板减少。建议术后常规检测血小板的水平。治疗大的或多种病变时，会发生肝实质的坏死。在术后短期内应监测患者有无高钾血症和肌红蛋白尿。由于肌红蛋白尿后会继发肾小管坏死，应当在有肌红蛋白尿的时候通过输碳酸氢钠使尿的pH保持在7以上。肝坏死还可以导致肝内脓

38、肿形成。这是一种不常用的并发症，如果发生可以通过经皮穿刺引流解决。然而，由于紧张坏死肝组织的细菌种植，我们不在切除原发结肠肿瘤的同步进行肝脏的冷冻消融。射频消融射频消融（RFA）是一种应用高频交流电产生的热能在组织原位进行破坏的技术。与冷冻消融相似，RFA重要作为局部消除肿瘤的一种措施。RFA设备的基本工作原理与单极电灼器一致，不同的地方是RFA在组织中产生的热比电灼器要慢且弥散。RFA设备涉及一种与电源和地垫相连接的绝缘探头。当活组织被加热超过50时，细胞内的蛋白会变性，细胞膜破坏。来自于RFA的组织的热量可以用两种不同的措施进行监测。有些RFA探头的头端带有测量温度的热敏电阻。当温度达到9

39、0并保持3-6分钟时，温度适于探头顶端半径1.5 cm范畴内的细胞破坏。第二种评估来自于RFA有效组织热量的措施为通过组织阻抗监测的措施。当组织发热时，电流的阻抗升高。应用射频消融时，当热能区增长时，阻抗呈对数样增长，这种增长导致阻抗的迅速增长，可以作为组织热量的有效测定途径。热破坏的面积有赖于提供的电流的大小和热在组织及血管弥散的限度。为了扩大破坏区域，新型的RFA针具有多种钩形电极臂，在超声引导下插入针形电极后展开这些钩形电极（Fig10）。多排针可以提高破坏力达直径3cm。尽管RFA已经用于治疗不同的实体肿瘤，涉及乳腺和前列腺，RFA重要多用于治疗肝脏肿瘤。RFA治疗肝脏肿瘤可以通过经皮

40、穿刺，经腹腔镜，开腹手术完毕。应用这三种途径，在肿瘤的局部，将RFA探头在超声引导下置入。经皮RFA置入具有创伤最小的长处。开放性RFA可以进行术中更精确的肝脏超声检查，可以对整个肝脏提供容易的入路，容许施行Pringle操作法，通过缩小入瘤的血流热环扩大坏死区。腹腔镜是一种折中的措施，这种措施可以进行术中超声,但不是所有的位置经腹腔镜均能顺利地达到。经腹腔镜施行Pringle操作法更加困难。对于肝内的小肿瘤，将针性电极在肿瘤的中心展开。对于大的肿瘤（不小于3cm），将针穿过肿瘤并在其背面展开。然后将针单独移动在肝内间隔2.0-2.5cm。大的肿瘤需要在每一种途径处提供多次电流。一旦超声已经证

41、明RFA电极已经适度地展开，将起始功率设为50瓦启动，每60秒提高10瓦，最大达到90瓦。持续提供电流直到“电流离断”发生，随着功率输出的迅速下降，随着凝固性坏死浮现明显的组织内阻抗增长。3 0秒间隔后，功率迅速升至最大功率的75%直至“电流离断”再次浮现。应用电流作用，组织消融的范畴可以用超声监测体现为超声回声增强体现的凝固区。对位于或接近肝脏表面的病变，必须小心确认邻近的器官和构造，如结肠或膈肌，不要被热能损伤。对于许多表面的病变，意味着经皮消融是不也许的，有必要进行开腹或腹腔镜途径手术，以便将邻近的构造从肝脏的表面分离并对肝脏肿瘤进行凝固。用RFA治疗肝脏肿瘤的初步经验是令人鼓舞的，在许

42、多中心，RFA已经取代冷冻消融疗法，并已经作为肝脏肿瘤消融的首选措施。超声剥离器超声剥离器是一种应用高频机械减震将组织捣碎的措施。从20世纪60年代末期开始发展。这种技术最初用于眼科手术，但是其广泛应用是在神经外科，肝胆外科和肿瘤细胞减积术中。超声剥离器系统由一种稍钝的机头，与之相连的功能控制操作台及原则的控制脚踏构成。手持部分涉及金属接触探头，振动频率每秒20，000-40，000次。由于这种震动频率超过了人们可以听得见的范畴，因此称为超声波。由于不发出可听见的声音和电磁辐射，震动的头端必须直接接触组织产生效果。减震的产生是由于压电结晶或磁致伸缩分层将电能转换成机械减震。超声剥离器通过接触高

43、水含量的细胞将其捣碎。减震作用在细胞内产生蒸汽袋导致细胞破坏和裂解。尽管在高水含量细胞内导致碎裂，剥离器不能迅速地破坏富含胶原的组织，如血管和管道。因此，这种仪器可以使实质组织分开而保持血管完整，以便对这些管道分别进行结扎。位于手持部分内的线圈可以产生明显的热量，多数配有内部冷却系统，将冷却物泵入手持部分。此外，顶部自身自动冲洗以清除细胞碎屑并冷却接触物。为了清除细胞碎屑和冲洗液，仪器的头端配有吸引器。通过在脚踏处加压，超声减震，冲洗和吸引所有同步完毕。超声剥离器的可调节功率一般校准为0%-100%完全电容。有些器械还备有单极电灼器的功能，烧灼电流从剥离器头端发出，由手持部单独的开关控制。超声

44、剥离器在普外科最常用的是肝切除时肝实质的分离。在应用这一仪器前，一方面用原则的方式将肝脏检查并游离。血管和肝门部的管道构造予以合适的分离和结扎。正常肝脏应用50%-60%的功率，肝硬变时约使用80%的功率。将脚 踏下压，将仪器的头部轻轻地抵住分离的组织。用短线打击切断肝实质。虽然超声剥离器配有吸引器，也要用常规原则的吸引器将来自于分离区域的血液和液体清除。当遇到小的血管和胆管时，我们用本章前面简介过的原则的电灼器连接技术。烧灼的构造随后用Metzenbaum剪剪断。大的血管及胆管周边用超声刀将肝实质清理干净，在离断前结扎（Fig.11）。肝脏切缘表面的渗出采用间断压迫、电灼、氩束凝固器控制。除

45、了分离肝组织，超声剥离器还可以用于切除其他实质性器官，如脾脏，肾脏和脑组织。除了可以作为一种分离工具，超声剥离器还可以用来进行组织减积术。特别合用于转移性卵巢癌的细胞减积术。卵巢上皮癌倾向于为一种高含水量低纤维间质的细胞，因此这种组织容易被超声剥离器捣碎。当进行这种操作时要懂得肿瘤可以浸润穿透到空腔脏器或管道构造的全层，如肠道、膀胱、血管。因此，很重要的一点是外科医生对解决这些也许浮现的穿孔要有准备。鉴于这种因素，建议对接受细胞减积术的患者进行彻底的肠道机械清洗，避免性应用抗生素。此外，在用超声剥离器解决接近大的血管的肿瘤之前建议术者最佳先将血管的近远端控制住。超声剥离器用于实性器官的器官实质

46、剥离是一种以便的措施，出血少。当应用合适时，这种仪器是相称安全的，很少发生不幸的状况，超声剥离器的不利点就是其价格昂贵，本体庞大，事实上还没有证明其应用绝对好于原则的解剖技术。超声刀超声刀（UAS）是一种相称新的仪器，已经证明它有广泛的用途，特别合用于腹腔镜手术。大多数外科医生懂得的是超声刀的商业名称调和刀(Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati)。UAS是一种切割凝固设备，通过高能机械减震产生能量传导到组织。UAS的超声减震探头由串联的压电换能器发出能量。UAS在频率5.5kHz，最大纵向移位80Lim的条件下工作。UAS与超声剥离器相似，都是在超声范畴

47、内进行机械减震。然而UAS的操作频率及传导到组织的能量较超声剥离器要高得多。USA与超声剥离器导致单纯细胞破坏不同，它是将高能传导到组织产生切割和凝固作用。UAS的超声能量通过将氢键断裂导致蛋白质变性。这种作用导致形成吸附性的凝血块，使5mm直径的血管封闭。UAS的作用可产生热量，但是UAS的热能区较单极甚至双极电灼器低。此外，UAS切割和凝固时产生的烟雾和蒸汽均较少，这样可以提高腹腔镜操作过程中的可视性。UAS应用中最普及的应用就是凝固剪切刀。这些器械涉及一种固定的超声刀片，作为剪刀的一种臂，另一种臂为组织钳夹垫，为可活动的。这些器械容许最大限度地沿分离组织凝固封闭组织与血管。UAS凝固剪切

48、刀使许多腹腔镜操作安全有效。如，UAS对解决胃短血管很有协助 ，这一操作为腹腔镜下胃底折术或腹腔镜脾切除术的一部分。此外，由于UAS的热弥散度低，腹腔镜下游离与结肠附着的腹膜时用凝固剪切刀是抱负的。由于UAS不依赖于电能，因此不必紧张浮现象使用电灼器时浮现的电流转移或地垫处损伤的危险。此外，只要不与心脏起搏器或其导线直接接触UAS可以安全地用于佩带心脏起搏器的患者。必须时刻小心只有需解决的组织与超声刀片相接触。基于这一因素，当启动超声剪切刀时其刀片一面必须置于直视下。虽然UAS较其他电外科器械蒸汽和烟雾少，来自于UAS的生物气雾仍是可吸入颗粒。虽然看起来来自于UAS的颗粒不会导致感染传播，建议

49、还是应用简朴的吸引装置或其他的排气后送系统排出这些气体。推荐读物编者评论在这个外科手术以新仪器、新技术浮现爆炸性变化为特性的年代，事实上导致的是新的经腹，经胸手术新途径的变化，迅速浮现的器械设备涉及一组减少出血的重要设备，特别是进行实质脏器手术时更有用。这些设备以超前的技术和物理原理为特性，在应用电灼器为应用工具时其应用技术简朴易学。这些设备使外科医生控制肿瘤及其他病变，特别是血管丰富的病变时作用扩大。然而与其他进步的技术同样，这些仪器是昂贵的，因此手术的费用会增高。激光的内容没有涉及在本章节中，由于即便用这种技术在普外科也重要是用于浅表性病变。而在眼科，耳鼻喉科和其他专科状况却不同。电灼器是

50、保存的最重要的用于止血，偶尔用于解剖的仪器，其用途广泛，费用低廉。这种仪器基本上已成为大多数手术多种部位不可缺少的设备。烧灼术的应用明显减少了在手术室内应用手术刀的机率，一旦达到真皮，手术刀常常就废弃了。在电灼器浮现之前让外科医生放弃将手术刀作为一种重要的解剖工具是困难的，但是20世纪80-90年代外科医生接受应用电灼针或扁平电极头训练后感觉操作起来舒服了，也不再热心于将手术刀作为非常重要的手术器械了。由于电灼器的应用，减少了失血量，由于不必结扎小血管节省了手术时间，由于手术伤口干燥增进了伤口愈合，这些都增长了对烧灼术的信赖度，这些已成为现代外科技术的一部分。尽管这一技术频繁应用，有缩短手术时

51、间的长处，电灼术也的确存在某些局限性，作者们已经以非常谨慎的方式提出来了。当烧灼术用于深部伤口并接触到皮缘时会浮现简朴的意想不到的皮肤损伤，当开腹或经腹腔镜在腹腔内应用烧灼术时会浮现严重的损伤，必须特别小心避免内脏损伤，特别是血供不够丰富的地方，如输尿管或胆总管处的损伤。肠管浆膜面由于电灼头接触导致的虽然小块发白区也要采用措施以保证不浮现坏死和导致穿孔。最简朴的措施就是进行Lember对边缝合。除非术者特别小心并时刻记住电灼器和其他相似仪器的危害，腹腔镜手术较开腹手术对胃肠道不经意间的损伤的危险要大得多，特别是存在粘连或用剪刀连接凝固时。一般来讲设定的烧灼电流越低，越不容易浮现明显的损伤。除非

52、为切除实质脏器的一部分要从电灼器获得最大的止血效果（如肝脏、脾脏或肾脏），应将可以得到盼望止血效果的电流尽量设到最小限度。此外，作者们指出电灼器头端与组织之间电灼作用的时间要尽量短。电灼的时间越长，热量向周边组织的扩散越大，发生坏死的也许也就越大。另一方面，一种更加安全和多用途但未广泛应用的，至少在普外科未广泛应用的电灼仪器是双极电灼器。它有几种构型，最常用的是指压钳，钳的每一叶就是双极设备的一种电极，当这两个电极几乎接近时通电。连接技术可以用于单极电凝器，相对双极电凝器它是一种整体。其他几种新型的双极设备也得到了应用，涉及双极剪，将两侧接近，剪刀的刀片处位于两个头端之间发生电灼。通过闭合剪刀

53、完毕组织切除，至此完毕了对双极电灼器的应用。相似的操作为指压双极钳的头端完毕切割。尽管应用单极电灼器也可以适度地完毕解剖分离工作，双极电灼器对组织的分离作用要小某些，结合应用双极电剪可以提高解剖和分离组织的能力。手术人员未提及的一种问题是，当手术时氧气呈开放或半开放状吸入时，在头颈部附近应用电灼器有引起劫难性损伤的潜在危险。由于氧气多少要比空气重，它有汇集在皮肤表面或手术单下面的倾向，在这种环境下应用电灼器有引起闪烁火焰的危险。同样紧急的事情是要确认气管插管的患者气管处未与电灼器接触，或者是不要将电灼器用于气管切开的部位。当头颈部手术时吸入高浓度氧时无论如何也不能用电灼器。许多手术室在患者用酒

54、精消毒过皮肤后将酒精从皮肤准备盘中取走，以免这种可燃性液体暴露在电灼的环境下。乙醚在许近年此前就已经被取缔了，由于几乎每个手术室都用电灼器，还是用酒精比较好某些。电灼器产生的烟雾单极设备较双极设备明显，会使手术医生和手术人员感到麻烦。特别是当患者隐藏着严重或致死的病毒性病变而外科医生又全然不知时。病毒为半蛋白物质，似乎为可蒸发的，尽管其临床意义尚未拟定，应用激光和电灼器也许会有潜在病毒播散和向手术室人员传播疾病的也许性。手术中应用激光时，必须有烟雾排出器。然而，在应用电灼器时并没有均按同样的规定，由于尽管实际状况不一定如此，人们还是觉得也许危险性会相称小。作者们还简介了几种合用于内镜或腹腔镜的

55、凝固解剖仪器。这些仪器涉及氩离子凝固器，在治疗Barrett食管时除应用电灼器、激光或光动力疗法，氩离子凝固器也是一种可选择的工具。这些仪器还可以用来控制贲门食管连接部的黏膜损伤出血，涉及报告过的因行经食管超声心动描记术导致的黏膜扯破(Kihara S, et al. BrfAnaesth 82:948,1999)。一种故意思的腹腔镜仪器是超声凝固剪，当施行腹腔镜胆囊切除术时应用超声凝固剪可以凝固切断胆囊动脉，不必应用钳夹术。此外，应用老式的电灼措施解决胆囊床肝下胆漏的发生率是应用超声剪分离胆囊的5倍(Tsimoyiannis EC. Surg Lap-arose Endosc 8:421, 1998)。John Wong专家报告了一项应用超声剥离器施行肝右叶切除术治疗肿瘤的状况，先控制肝门部与肝右叶有关的血管和胆管，然后从肝前面叶间裂至下腔静脉进行分裂，这样可以在肝右叶被游离并最后切除前暴露和控制大的静脉，涉及右肝静脉。这一技术在54例患者中获得巨大成功，出血量和并发症发生率均较老式手术低(Liu C-L, Wong J. Ann Surg 232:25, )，其成果是令人瞩目的。虽然这一新型仪器价格高是实际状况，但与它操作的有效性、缩短手术时间及大大改善预后比，其应用价值超过了其他已简介的仪器。R.J.B （李志霞 译）