XX市中心医院“患者安全目标”培训

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1、医院等级评审医院等级评审-医疗医疗安全安全-XX市中心医院市中心医院“患者安全目标患者安全目标”培训培训评审办公室评审办公室2012-05-102012-05-10优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续有持续改进，改进，良好成良好成效效有监管有监管有结果有结果有机制有机制且能有且能有效执效执行行仅有制度仅有制度或规章或或规章或流流程，未执程，未执行行仅或全仅或全无无卫生部评判方法卫生部评判方法卫生厅评判方法卫生厅评判方法 前言前言痕迹化管理：落实痕迹化管理：落实PDCA 前言前言 工工 作作 方方 式式效效果果评评价价汇汇总总分分析析实实施施检检查查 计划计划质质量量改改进进医疗安全检查医

2、疗安全检查内容内容-核心制度核心制度交接班交接班、三、三级医师级医师查房等查房等核心制核心制度度输血质量输血质量合理合理使用使用抗菌抗菌药物药物手术流程手术流程质量质量“四合四合理理”制度制度医疗安全医疗安全-核心医疗制核心医疗制度度首诊负责制度首诊负责制度三级医师查房制度三级医师查房制度分级护理制度分级护理制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度危重病人抢救制度危重病人抢救制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度会诊制度会诊制度手术分级制度手术分级制度术前讨论制度术前讨论制度查对制度查对制度病历书写规范与管理制度病历书写规范与管理制度交接班制度交接班制度医疗安全检查医疗安全检查内容内容-专项检查专项

3、检查危急值危急值压疮发生压疮发生防止防止跌倒跌倒设备、设设备、设施安全情施安全情况况手卫生手卫生医疗安全医疗安全怎怎么做？么做？程序程序项目项目资料资料医疗安全医疗安全P P计划与标准计划与标准医疗安全的相关法律法规医疗安全的相关法律法规医疗安全委员会人员、职责医疗安全委员会人员、职责 医疗安全管理制度医疗安全管理制度医疗安全相关制度（如查对制度、医患沟通制度、医疗安全相关制度（如查对制度、医患沟通制度、医嘱制度、手术安全管理等）医嘱制度、手术安全管理等）处理突发纠纷事件应急预案处理突发纠纷事件应急预案突发事件应急预案突发事件应急预案医疗安全事件报告与预警制度医疗安全事件报告与预警制度 DCD

4、C培训培训院级：安全培训计划、记录院级：安全培训计划、记录医务部：培训计划、培训图片、记录（文字资料，医务部：培训计划、培训图片、记录（文字资料，签名）签名）科室：培训记录科室：培训记录检查检查医务部督查方式、检查记录医务部督查方式、检查记录质控办月检查：运行病历质控办月检查：运行病历1010芬、终末病历芬、终末病历2020份、死份、死亡病历及输血病历、急诊留观病历等亡病历及输血病历、急诊留观病历等科室自查记录（科室管理手册）科室自查记录（科室管理手册）后勤部门定期安全巡查记录后勤部门定期安全巡查记录总结总结医务部：月、季、年总结医务部：月、季、年总结质控办全院质量月质控办全院质量月/季季/年

5、报、科室质量月报年报、科室质量月报科室：月、季、年总结；反馈意见科室：月、季、年总结；反馈意见 医疗安全持续改医疗安全持续改进进每季度召开医疗质量安全管理委每季度召开医疗质量安全管理委员会、缺陷管理委员会会议员会、缺陷管理委员会会议 1质量管理委员会整理后，报院长、医疗质量管质量管理委员会整理后，报院长、医疗质量管理委员会、缺陷管理委员会，得到批准后，实理委员会、缺陷管理委员会，得到批准后，实施质量改进施质量改进 3专题研究、分析医疗服务质专题研究、分析医疗服务质量管理中存在的问题，查找量管理中存在的问题，查找原因，提出改进意见和建议原因，提出改进意见和建议 2 正确识别病人正确识别病人 提高

6、有效沟通提高有效沟通 提高风险药物的使用安全提高风险药物的使用安全 确保正确的手术部位、正确手术操确保正确的手术部位、正确手术操作、正确的手术病人作、正确的手术病人 减少医院感染风险减少医院感染风险 减少病人跌倒造成伤害的风险等减少病人跌倒造成伤害的风险等一、医疗安全目标一、医疗安全目标医疗安全医疗安全目标目标1一、严格执行查对制度，提高医务人员对一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性患者身份识别的准确性1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采

7、集、部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）依据）1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作实施正确的操作1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室

8、、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施、产房之间流程）的患者识别措施1.4建立使用建立使用“腕带腕带”作为识别标示的制度，作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）室）1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录落实督导职能，有记录查对制度查对制度评审采用评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式五档表述方式-优秀优秀-良好良好-合格合格-

9、不合格不合格例：对就诊患者施行唯一标识（医保卡、例：对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理病历号等）管理【】对门诊就诊和住院患者的身份标识【】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施有制度规定，且在全院范围内统一实施【】符合【】符合“”，并对就诊患者住院病，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等等【】符合【】符合“”，并对提高患者身份识，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法

10、，如在重点部门别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产房、手术（急诊、新生儿、产房、手术室）使用条码管理室）使用条码管理查对制度查对制度 1、对就诊患者施行唯一标识（医、对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村医疗卡编号、身保卡、新型农村医疗卡编号、身份证等）对门诊就诊和住院患者份证等）对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施（院范围内统一实施（是否有制是否有制度？）度？）2、有标本采集、给药、输血或血、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的时患者身份确认的制度、方法和制

11、度、方法和核对程序核对程序。核对时应让患者或其。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。近亲属陈述患者姓名。3至少同时使用两种患者身份识至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）一依据）4相关人员熟悉上述制度和流程相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责并履行相应职责查对制度查对制度 4、完善关键流程（急诊、病房、完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，室之间流程）的患者识别措施，健全

12、转科交接登记制度健全转科交接登记制度（1）患者转科交接时执行身份识别）患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其制度和流程，尤其急诊、病房、急诊、病房、手术室、产房、新生儿手术室、产房、新生儿室室之间的转接之间的转接（2）对重点患者，如产妇、新生儿、）对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和镇静期间患者的身份识别和交接交接流程有明确的制度流程有明确的制度规定规定（3）对无法进行患者身份确认的无）对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核名患者，有身份标识的方法和核对流程对流程

13、（4）对新生儿、意识不清、语言交）对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名人员陈述患者姓名 查对制度查对制度 5、使用、使用“腕带腕带”作为识别患者作为识别患者身份的标识，重点是、身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；流障碍的患者等；对传染病、对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）志（腕带

14、与床头卡）（1）对需使用）对需使用“腕带腕带”作为识作为识别身份标识的患者和科室有明别身份标识的患者和科室有明确确制度制度规定。规定。（2)至少在重症医学病房（至少在重症医学病房（、等）、新生儿科（室）、等）、新生儿科（室）、手术室使用手术室使用“腕带腕带”识别患者识别患者身份身份医疗安全医疗安全目标目标2二、提高用药安全二、提高用药安全2.1诊疗区药柜内的药品管理诊疗区药柜内的药品管理2.2有误用风险的药品管理制度有误用风险的药品管理制度/规范规范2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有行时都应有严格核对程序，且有签字证明签字证明2.4在开据

15、与执行注射剂的医嘱（或在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌处方）时要注意药物配伍禁忌2.5输液操作规范与安全管理制度、输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施中配制、或病区有配制专用设施2.6病区应建立药物使用后不良反应病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明序，且有文字证明2.7临床药师应为医护人员、患者提临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及供合理用药的方法、药品信息及

16、用药不良反应的咨询服务指导用药不良反应的咨询服务指导2.8合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物提高用药安全提高用药安全 1、严格执行麻醉药品、精神、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理等特殊管理药品的使用与管理规章制度。规章制度。（1）严格执行麻醉药品、精神）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的等特殊药品的使用管理制度使用管理制度（2）有麻醉药品、精神药品、）有麻醉药品、精神药品、放

17、射性药品、医疗用毒性药品放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存药品的存放区域、标识和贮存方法的方法的相关规定相关规定（3）相关员工知晓管理要求，）相关员工知晓管理要求，并遵循并遵循提高用药安全提高用药安全 2、有高浓度电解质、听似、有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识看似等易混淆的药品贮存与识别要求别要求（1）对高浓度电解质、化疗药）对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品物等特殊药品及易混淆的药品有有标识标识和贮存方法的和贮存方法的规定规定（2）对包装相似、听似、看似）对包装相似、听似、看似药品、一品多规或

18、多剂型药物药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的的存放有明晰的“警示标识警示标识”（3）相关员工知晓管理要求、）相关员工知晓管理要求、具备识别技能具备识别技能 药剂科完成？药剂科完成？（药剂科完成）（药剂科完成）提高用药安全提高用药安全 3、处方或用药医嘱在转抄和执行、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认执行者签名确认（1）所有处方或用药医嘱在转抄和）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。抄和执行者签字。（2）有药师审核处方或用药医嘱相）有药师审核处方或用药医嘱相关

19、制度。对于住院患者，应由医师关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药护士按照规范实施发药，确保给药安全。安全。（3）开具与执行注射剂的医嘱（或）开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。药品说明书应用。（4）有静脉用药调配与使用操作规）有静脉用药调配与使用操作规范及范及输液反应应急预案输液反应应急预案。（5）正确执行核对程序）正确执行核对程序90%。提高用药安全提高用药安全 4、药物不良反应有观察、记、药物不良反应有观察、记录、报告录、报告 5、急救车

20、内药品按期定位、急救车内药品按期定位、定数存放，有检查记录定数存放，有检查记录 6、执行安全输液、执行安全输液操作规范操作规范及及预防输液反应预防输液反应预案预案医疗安全医疗安全目标目标3目标三、严格执行在特殊情况目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱的程序，做到正确执行医嘱3.1在通常诊疗活动中医务人员在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱话通知的医嘱3.2只有在对危重症患者紧急抢只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师救急的特殊情

21、况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实应向医生重述，在执行时实施双重检查施双重检查3.3接获口头或电话通知的患者接获口头或电话通知的患者“危急值危急值”或其它重要的检或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使确认无误后方可提供医师使用用医务人员之间的有效医务人员之间的有效沟通沟通1、按规定开具完整的医嘱或处、按规定开具完整的医嘱或处方方（1）有开具医嘱相关制度与规）有开具医嘱相关制度与规范范（2）医务人员对

22、模糊不清、有）医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流疑问的医嘱，有明确的澄清流程程2、有紧急情况下下达口头医嘱、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程的相关制度与流程（1）有紧急抢救情况下使用口）有紧急抢救情况下使用口头医嘱的头医嘱的相关制度与流程相关制度与流程（2）医师下达的口头医嘱，执）医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后行者需复述确认，双人核查后方可执行方可执行（3）下达口头医嘱应及时补记）下达口头医嘱应及时补记并签名并签名医务人员之间的有效医务人员之间的有效沟通沟通 3、有危急值报告制度与处置流、有危急值报告制度与处置流程程（1）有临床）有临床危急值报告制度及危

23、急值报告制度及流程流程。包括重要的检查（验）。包括重要的检查（验）结果等报告的范围结果等报告的范围（2）接获非书面危急值报告者）接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录告，并做好记录（3）医生接获临床危急值后及）医生接获临床危急值后及时追踪与处置时追踪与处置（4）相关人员知晓上述制度与）相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行流程，并正确执行 医疗安全医疗安全目标目标4目标四、严格防止手术患者、

24、目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误手术部位及术式发生错误4.1择期手术在手术医嘱下达之择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成备工作已经全部完成4.2建立手术部位识别标志制度建立手术部位识别标志制度4.3多部门共同合作制定的手术多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制安全核查与手术风险评估制度与工作流程度与工作流程手术安全核对手术安全核对1、有手术患者术前准备的相关管理制、有手术患者术前准备的相关管理制度度（1）有手术患者）有手术患者术前准备的相关管术前准备的相关管理制度理制度（2）择期手术患者在完成各项术前）择期手术患者

25、在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱情同意手续后方可下达手术医嘱 2、有手术部位识别标示相关制度与流、有手术部位识别标示相关制度与流程程 （1）有手术）有手术部位识别标示相关制度部位识别标示相关制度与流程与流程（2）对涉及有双侧、多重结构（手）对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记部位有规范统一的标记（3）对标记方法、标记颜色、标记）对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规实施者及患者参

26、与有统一明确的规定定（4）患者）患者送达送达术前准备室或术前准备室或手术室手术室前前，已标记手术部位，已标记手术部位 手术安全核对手术安全核对 3、有手术安全核查与手术有手术安全核查与手术风险评估制度与流程风险评估制度与流程 （1）有手术安全核查与手术风）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程险评估制度与流程 （2）手术安全核查项目填写完）手术安全核查项目填写完整整 医疗安全医疗安全目标目标5目标五、严格执行手卫生，落实医院目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求感染控制的基本要求5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施手部卫生管理

27、制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施需的保障与有效的监管措施5.2操作。医护人员在任何临床操作操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性确保临床操作的安全性5.3器材。使用合格的无菌医疗器械器材。使用合格的无菌医疗器械5.4环境。有创操作的环境消毒，应环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求当遵循的医院感染控制的基本要求5.5手术后的废弃物。应当遵循的医手术后的废弃物。应当遵循的医院

28、感染控制的基本要求院感染控制的基本要求手卫生规范手卫生规范 1、按照手卫生规范，正确配置、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施保障与有效的监管措施 （1）根据医务人员手卫生规）根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度范有手部卫生管理相关制度和实施规范和实施规范 （2）手卫生设备和设施配置有）手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷效、齐全、使用便捷 院感科督促院感科督促完成完成手卫生规范手卫生规范 2、医务人员在临床诊疗活动中、医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求应严

29、格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）操作规程等）（1）对医务人员提供手卫生培）对医务人员提供手卫生培训（训（培训资料、培训签名）培训资料、培训签名）（2）有手卫生相关要求（手清）有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示程等）的宣教、图示（3）手术室、新生儿室等重点）手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率科室，医务人员手卫生正确率达达100%（4）抽查医务人员抽查医务人员2名名手卫生规范手卫生规范-文字资料文字资料程序程序项目项目资料资料手卫生规手卫生规范范P P计划与计划与标准标准标准

30、：卫生部医务人员手卫生规范标准：卫生部医务人员手卫生规范手清洁、手消毒、外科洗手操作规程手清洁、手消毒、外科洗手操作规程医务人员手卫生管理制度医务人员手卫生管理制度意外事件应急预案及处理程序意外事件应急预案及处理程序宣传图片宣传图片D D培训培训院感科：培训计划、培训图片、记录院感科：培训计划、培训图片、记录（文字资料，签名）（文字资料，签名）科室：培训记录科室：培训记录C C检查检查院感科每月督察记录（尤其重点科室）院感科每月督察记录（尤其重点科室）科室自查记录（科室管理手册）科室自查记录（科室管理手册）A A总结总结院感科月、季、年总结；反馈院感科月、季、年总结；反馈科室：月、季、年总结；

31、反馈意见科室：月、季、年总结；反馈意见改进改进院感科：整改措施（奖惩、再培训）院感科：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）医疗安全医疗安全目标目标6目标六、建立临床实验室目标六、建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度6.1 制定出适合本单位的制定出适合本单位的“危急值危急值”报告制度报告制度6.2“危急值危急值”报告应有可靠途径且报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值危急值”报告重点对象是急诊科、报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者门

32、的急危重症患者6.3“危急值危急值”项目可根据医院实际项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有情况认定，至少应包括有血钙、血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间等等6.4对属对属“危急值危急值”报告的项目实行报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实并认真落实“危急值危急值”报告报告 1、根据医院实际情况确定、根据医院实

33、际情况确定“危危急值急值”项目，建立项目，建立“危急值危急值”管理制度与工作流程管理制度与工作流程（1）有临床）有临床危急值报告制度与危急值报告制度与工作流程工作流程（2）医技部门（含临床实验室、）医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测检查与内窥镜、血药浓度监测等）等）有有“危急值危急值”项目表项目表（3）相关人员熟悉并遵循上述）相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程制度和工作流程 由医务部确定由医务部确定“危急值危急值”项目、制度、流程项目、制度、流程“危急值危急值”报告报告 2、严格执行、严格执行“危急值危急值”报告制报告制度与

34、流程度与流程（1）医技部门相关人员知晓本）医技部门相关人员知晓本部门部门“危急值危急值”项目及内容，项目及内容，能够有效识别和确认能够有效识别和确认“危急值危急值”（2）接获危急值报告的医护人）接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，及时向经治或值班医师报告，并做好记录并做好记录（3）医师接获危急值报告后应）医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录及时追踪、处置并记录 医疗安全医疗安全目标目标7目标七、防范与减少患者跌倒目标七

35、、防范与减少患者跌倒事件发生事件发生7.1 对体检、手术和接受各种检对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生防止患者跌倒事件的发生7.2 建立跌倒报告与伤情认定制建立跌倒报告与伤情认定制度和程序度和程序7.3 认真实施有效的跌倒防范制认真实施有效的跌倒防范制度与措施度与措施7.4 护理服务有适宜的人力资源护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出

36、勤护士比理（开放床位与出勤护士比为为1：0.4）防范与减少患者跌倒防范与减少患者跌倒 1、对患者进行风险评估，主动向高、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生效措施防止意外事件的发生（）对住院患者跌倒、坠床风险评估（）对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录病历中记录（）主动告知患者跌倒、坠床风险及（）主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录防范措施并有记录（）医院环境有防止跌倒安全措施，（）医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑等标

37、如走廊扶手、卫生间及地面防滑等标识识（）对特殊患者，如儿童、老年人、（）对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等（）相关人员知晓患者发生坠床或跌（）相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序倒的处置及报告程序 防范与减少患者跌倒防范与减少患者跌倒、有患者跌倒、坠床等意外事、有患者跌倒、坠床等意外事件件报告制度、处置预案与工作流报告制度、处置预案与

38、工作流程程 医疗安全医疗安全目标目标8目标八、防范与减少患者压目标八、防范与减少患者压疮发生疮发生8.1 建立压疮风险评估与报建立压疮风险评估与报告制度和程序告制度和程序8.2 认真实施有效的压疮防认真实施有效的压疮防范制度与措施范制度与措施 8.3 有压疮诊疗与护理规范有压疮诊疗与护理规范实施措施实施措施防范与减少患者压疮发防范与减少患者压疮发生生、有压疮风险评估与报告、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规制度，有压疮诊疗及护理规范范 （1）有压疮）有压疮风险评估与报告制风险评估与报告制度、工作流程度、工作流程 （2）有压疮诊疗与护理规范）有压疮诊疗与护理规范 （3）高危患者入院时压

39、疮的风）高危患者入院时压疮的风险评估率险评估率90%2、落实预防压疮的护理措、落实预防压疮的护理措施施 （1）有预防压疮的护理规范及）有预防压疮的护理规范及措施。措施。（2）护理人员掌握操作规范）护理人员掌握操作规范 医疗安全医疗安全目标目标9目标九、主动报告医疗安全（不目标九、主动报告医疗安全（不良）事件良）事件9.1建立积极倡导医护人员主动建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施制度（非处罚性）与措施9.2鼓励医务人员积极参加卫生鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告良）事件

40、报告系统网上报告活动活动9.3 进行进行“医院安全文化医院安全文化”建设建设活动活动9.4将安全信息与医院实际情况将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进对性的持续改进主动报告医疗安全不良主动报告医疗安全不良事件事件 1、有主动报告医疗安全（不良）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程事件的制度与工作流程（1）有）有医疗安全（不良）事件的报告医疗安全（不良）事件的报告制度与流程制度与流程（2）有对员工进行不良事件报告制度）有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训的教育和培训 （资料有无

41、）（资料有无）（3）有指定部门统一收集、核查医疗）有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件安全（不良）事件（4）有指定部门向相关机构上报医疗）有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件安全（不良）事件（5）对医疗安全（不良）事件有分析，）对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施采取防范措施（6）每百张床位年报告）每百张床位年报告10 件件（7）医务人员对不良事件报告制度的）医务人员对不良事件报告制度的知晓率知晓率100%（8）抽查抽查2名医务人员名医务人员知晓情况知晓情况主动报告医疗安全不良主动报告医疗安全不良事件事件 2、有激励措施鼓励医务人员参、有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（

42、不良）事件报告加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动系统网上自愿报告活动（1）激励措施有效执行）激励措施有效执行（2）使用卫生部医疗安全（不）使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告良）事件报告系统报告 3、定期分析医疗安全信息，利、定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理用信息资源改进医疗安全管理 （1）定期分析安全信息。）定期分析安全信息。（2）对重大不安全事件进行根本）对重大不安全事件进行根本原因分析原因分析 以上需要文件以上需要文件及资料支撑及资料支撑医疗安全医疗安全目标目标10目标十、鼓励患者参与医疗安目标十、鼓励患者参与医疗安全全10.1针对患者的疾病诊疗信息，

43、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择对诊疗方案的理解与选择10.2主动邀请患者参与医疗安主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和手术（或有创性操作）前和药物治疗时药物治疗时10.3教育患者在就诊时应提供教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全知其对诊疗服务质量与安全的重要性的重要性10.4公开本院接待患者投诉的公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途主管部门、投诉的方式及途径径

44、患者参与医疗安全患者参与医疗安全 1、针对患者疾病诊疗，为患者、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择正确理解与选择（1）有医务人员履行患者参与医疗安）有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定全活动责任和义务的相关规定（2）针对患者病情，向患者及其近亲）针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案的诊疗方案（3）宣传并鼓励患者参与医疗安全活）宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和动，如告知在

45、就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性的重要性 患者参与医疗安全患者参与医疗安全 2、主动邀请患者参与医疗安、主动邀请患者参与医疗安全活动全活动（1）邀请患者主动参与医疗安全管）邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措疗前、或输液输血前，有具体措施与流程施与流程（2）鼓励患者向药学人员提出安全）鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询用药咨询（3）职能部门对患者参加医疗安全）职能部门对患者参加医疗安全活动活动有定期的检查、

46、总结、反馈，有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施并提出整改措施（每年定期对院（每年定期对院内、科间服务安全分析、比较、内、科间服务安全分析、比较、评价及有改进措施）评价及有改进措施）科室层面的医疗安全科室层面的医疗安全 年度工作计划年度工作计划 内容：内容：目标和任务目标和任务 科室业务工作科室业务工作 专业人员发展、培养专业人员发展、培养 开展新业务开展新业务 教学、科研教学、科研 医疗安全医疗安全DC科室层面的医疗安全科室层面的医疗安全-月份（月份（医疗质量、病案、医医疗质量、病案、医院感染、输血质量、药事院感染、输血质量、药事）管）管理小组活动记录理小组活动记录时间：时间：；地；地点

47、：点：；主持；主持人：人：；记录人：；记录人：；参加人员：参加人员：内容：内容：每月应该有每月应该有活动记录活动记录 DC科室层面的医疗安全科室层面的医疗安全 季度小结季度小结 内容：主要任务及完内容：主要任务及完成情况成情况 存在问题、经存在问题、经验、教训验、教训 努力方向努力方向 半年小结半年小结DC临床科室临床科室的医疗安全的医疗安全临床科室医疗质量管理实施方案临床科室医疗质量管理实施方案科主任负责及时对调入、新分配医师的执业科主任负责及时对调入、新分配医师的执业资质进行审核，确保持有合法的医师执业资质进行审核，确保持有合法的医师执业证、医师资格证后，方能安排单独执证、医师资格证后，方

48、能安排单独执业。业。科主任负责安排每月至少一次全科医务人员科主任负责安排每月至少一次全科医务人员学习医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗学习医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，并有记录。护理规范和常规，并有记录。科室的医疗质量管理、病案管理、药事管理、科室的医疗质量管理、病案管理、药事管理、输血管理、医院感染管理小组每月至少活动输血管理、医院感染管理小组每月至少活动一次，并有完整记录。一次，并有完整记录。科主任负责安排每月至少一次对医疗质量和科主任负责安排每月至少一次对医疗质量和医疗安全的核心制度的检查，包括八大本记医疗安全的核心制度的检查，包括八大本记录质量，并有完整记录。录质量

49、，并有完整记录。科主任负责每月组织讨论科室质量管理中存科主任负责每月组织讨论科室质量管理中存在的问题，提出质量持续改进的方法、措施。在的问题，提出质量持续改进的方法、措施。科主任负责每月组织医疗安全检查，并有记科主任负责每月组织医疗安全检查，并有记录。认真落实患者安全目标录。认真落实患者安全目标科主任负责组织讨论制定科室各级各类医务科主任负责组织讨论制定科室各级各类医务人员人员“三基、三严三基、三严”训练的科室计划和个人训练的科室计划和个人计划，每季度有具体的继续教育培训安排和计划，每季度有具体的继续教育培训安排和考核记录。考核记录。DC临床科室临床科室的医疗安全的医疗安全13、建立科室医疗质

50、量关键环节（危重病人、建立科室医疗质量关键环节（危重病人管理；围手术期管理：包括术前准备、二级管理；围手术期管理：包括术前准备、二级及以上手术的术前讨论、诊断与鉴别诊断、及以上手术的术前讨论、诊断与鉴别诊断、高值耗材的使用与选择、手术适应症、术式、高值耗材的使用与选择、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、病人的身份及手术部位的麻醉与输血选择、病人的身份及手术部位的识别标识、预防性应用抗菌药物；手术分级识别标识、预防性应用抗菌药物；手术分级和手术准入管理、重大手术报告、审批管理；和手术准入管理、重大手术报告、审批管理；重返手术室再次手术管理；手术安全核查与重返手术室再次手术管理；手术安全核查与风险

51、评估；输血与药物不良反应；有创诊疗风险评估；输血与药物不良反应；有创诊疗操作；新开展的业务技术管理）操作；新开展的业务技术管理）安全管理标安全管理标准与措施准与措施，认真执行并有完整记录。，认真执行并有完整记录。14、建立科室严格执行临床诊疗技术操作规、建立科室严格执行临床诊疗技术操作规范、临床诊疗指南和抗菌药物临床应用指导范、临床诊疗指南和抗菌药物临床应用指导原则的规定，定期组织培训学习及检查实施原则的规定，定期组织培训学习及检查实施情况，并有完整记录情况，并有完整记录15、诊疗指标：入出院诊断符合率、诊疗指标：入出院诊断符合率95%；手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率95%；病房危重病人

52、抢；病房危重病人抢救成功率救成功率84%；成分输血率；成分输血率85%；尸解动；尸解动员率员率100%。16、效率指标：平均住院日、效率指标：平均住院日12天；择期手天；择期手术前等待时间术前等待时间3天；病床使用率天；病床使用率90%；病；病床周转次数床周转次数29次次年年17、甲级病案率、甲级病案率90%，无丙级病历；处方，无丙级病历；处方合格率合格率95%；麻醉药品、一类精神药品处方；麻醉药品、一类精神药品处方合格率合格率100%；第二类精神药品处方合格率；第二类精神药品处方合格率95%。DC不良事件上报不良事件上报医疗安全（不良）事件报告表医疗安全（不良）事件报告表报告日期：报告日期：

53、年年 月月 日日 时时 分分 事件发生日期事件发生日期：年年 月月 日日 时时 分分A.患者资料患者资料1.姓名：姓名：2.年龄：年龄：3.性别：性别：男男女女 4.诊疗时间：诊疗时间：年年 月月 日日 时时 分分5.临床诊断：临床诊断：6.在场相关人员或相关科室：在场相关人员或相关科室：B.不良事件情况不良事件情况7.事件发生场所：事件发生场所：急诊急诊 门诊门诊 住院部住院部 医技部门医技部门 行政后勤部门行政后勤部门 其他其他8.不良后果：不良后果：无无 有有 （请写出）（请写出）9.事件经过（可另加附页）：事件经过（可另加附页）：DC不良事件上报不良事件上报医疗安全（不良）事件报告表医

54、疗安全（不良）事件报告表报告日期：报告日期：年年 月月 日日 时时 分分 事件发生日期事件发生日期：年年 月月 日日 时时 分分C.不良事件类别不良事件类别信息传递错误事件：医师、护信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传错误（口头及书面）、其他传递方式错误递方式错误治疗错误事件：患者、部位、治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认器材、剂量等选择错误；不认真查对事件真查对事件方法方法/技术错误事件：遗忘、未技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌、不必要的治疗、灭

55、菌/消毒错消毒错误、体位错误等误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事、处方、给药、调剂等不良事件件输血事件：医嘱、备血、传送输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件，及输血不当引起的不良事件，输血反应输血反应设备器械使用事件：设备故障设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件或使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏导管操作事件：静点滴漏/渗、渗、导管脱落导管脱落/断裂断裂/堵塞堵塞/连接错误等连接错误等医疗技术检查事件：检查人员医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、

56、医疗信息沟通错、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等误；迟报、漏报、错报结果等基础护理事件：如输液反应、基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食按医嘱执行禁食/禁水、无约束禁水、无约束固定、烧烫伤事件等固定、烧烫伤事件等营养与饮食事件：如饮食类营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁别错误、未按医嘱用餐或禁食等食等物品运送事件：如延迟、遗物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行露

57、、放射性物品丢失、未行防护、无照射等防护、无照射等诊疗记录事件：包括诊疗记诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等人员书写记录等知情同意事件：如知情告知知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未不准确、未行知情告知、未告知先签字、告知与书面记告知先签字、告知与书面记录不一致、未行签字同意等录不一致、未行签字同意等非预期事件：医疗并发症，非预期事件：医疗并发症，非预期重返非预期重返ICU或延长住院或延长住院时间等时间等医护安全事件：包括针刺、医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传锐器刺伤

58、、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件染病等导致损害的不良事件不作为事件：医疗护理工作不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果理及汇报，导致的不良后果加重等事件加重等事件其它事件：非上列之异常事其它事件：非上列之异常事件件DC不良事件上报不良事件上报医疗安全（不良）事件报告表医疗安全（不良）事件报告表报告日期：报告日期：年年 月月 日日 时时 分分 事件发生日期事件发生日期：年年 月月 日日 时时 分分D.不良事件的等级不良事件的等级 级事件 级事件 级事件 级事件E.事件发生后及时处理与分析事件发生后及时处理与分析导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：F.不良事件评价（主管部门填写）不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述：G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会）持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会）H.选择性填写项目（选择性填写项目（、级事件必填，级事件必填，、级事件建议级事件建议填写）填写）报告人：医师 技师 护理人员 其他 当事人的类别：本院 进修生 实习生 学生 不详 职称：高级 中级 初级 士级 报告人签名：科室：联系电话：Email:A演讲完毕，谢谢观看！