《设置医疗机构申请书（样表）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《设置医疗机构申请书（样表）（6页珍藏版）》请在装配图网上搜索。
1、设置医疗机构申请书（样表）被申请机关:佛山市南海区卫生和计划生育局设置单位（人）：*有限公司（张三） 地址：南海区*镇*路*号联系人：张三 联系方式：12345678900申请核定项目类 别:*门诊部（诊所）名 称:*中医门诊部（*诊所）选 址:南海区*镇*小区*栋*号商铺所有制形式:私人选项：全民 、集体 、私人、中外合资（合作）、其他经营性质:营利性选项：政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性床位（牙椅）:0张服务对象:社会（选项：社会、内部）诊疗科目:中医科、内科、外科、急诊科、眼科、口腔科（按要求选项）。投资总额:*万其 他:提交文件目录：(一) 设置医疗机构申请书；(二) 设置可
2、行性研究报告；(三) 选址报告和建筑设计平面图；(四) 其他材料设置单位盖章（个人签名）： *有限公司（张三）（章）2016年 * 月 * 日承 诺本单位（人）承诺申请设置医疗机构所提交资料真实、有效。如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人/负责人签字按指模（申请单位盖章）： 年 月 日（法定代表人或主要负责人身份证明正、反面复印件粘贴处。身份证明原件备查）委托书 兹委托（代理人姓名）向南海区卫生和计划生育局申请办理设置医疗机构申请相关手续。 委托事项及权限： 1、核对申请材料中的复印件并签署意见 同意 不同意 2、修改自备材料中的填写错误 同意 不同意 3、修改有关表格的填写错误 同意
3、不同意 4、领取相关文书 同意 不同意 5、其他委托事项及权限（请详细注明）委托期限：自年月日至年月日委托人签字按指模（委托单位盖公章）： 受委托代理人签字：（受委托代理人身份证明正、反面复印件粘贴处。身份证明原件备查）填写说明：1、被申请机关：填写设置审批机关；2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人，设置单位（人）不得存在以下情形：（1）不能独立承担民事责任的单位；（2）正在服刑不具有完全民事行为能力的个人；（3）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；（4）发生二级以上医疗事故未满5年的医务人员；（5）因违反有关法律法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；（6）被
4、吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表人或主要负责人。有前款（2）、（3）、（4）、（5）、（6）项所列情形之一者，不得担任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。设置诊所的个人，必须同时具备下列条件：（1）经医师执业技术考核合格，取得医师执业证书；（2）取得医师执业证书或者医师职称后，从事五年以上同一专业的临床工作；（3）省、自治区、直辖市卫生计生行政部门规定的其他条件。3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院；（三）中心卫生院、
5、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（四）疗养院；（五） 综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（七）村卫生室（所）；（八）急救中心、急救站；（九）临床检验中心；（十）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（十一）护理院、护理站；（十二）其他诊疗机构。5、名称：填写申请的医疗机构名称；医疗机构的名称由识别名称和通用名称依次组成。 医疗机构的通用名称为：医院、中心卫生院、卫生院、疗养院、妇幼保健院、门诊部、诊所、卫生所、卫生站、卫生室、医务室、卫生保健所、急救中心、急救站、临床检验中心、防治院、
6、防治站、护理院、护理站、中心以及卫生部规定或者认可的其他名称。 医疗机构可以下列名称作为识别名称；地名、单位名称、个人姓名、医学学科名称、医学专业和专科名称、诊疗科目名称和核准机关批准使用的名称。 同时，医疗机构的命名必须符合以下原则： （1） 医疗机构的通用名称以前条第二款所列的名称为限； （2） 前条第三款所列的医疗机构的识别名称可以合并使用； （3） 名称必须名副其实； （4） 名称必须与医疗机构类别或者诊疗科目相适应； （5） 各级地方人民政府设置的医疗机构的识别名称中应当含有省、市、区、街道、乡、镇、村等行政区划名称，其他医疗机构的识别名称中不得含有行政区划名称；（6） 国家机关、企
7、业和事业单位、社会团体或者个人设置的医疗机构的名称中应当含有设置单位名称或者个人的姓名。6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址，医疗机构时执业登记时需提医疗机构用房产权证明或者使用证明；7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（1）全民、（2）集体、（3）私人、（4）中外合资（合作）、（5）其他（只能填一个）； 8、经营性质：填写（1）政府举办非营利性、（2）非政府办非营利性、（3）营利性；9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对象：（1）社会 、（2）内部 （只能填报一个）；11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12、提交文件目录：按照省级卫生计生行政部门规定填写。6
设置医疗机构申请书（样表）
