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1、小学生行为习惯调查问卷（家长卷） 学生姓名： 学生班级： 时间 亲爱的家长：问卷旨在了解你的一些基本学习情况，以便于我们在研究之后能够帮助你更好地改进学习。所有的题目仅作为我们研究使用，不会和你们的孩子有任何联系。因此，请不要担心填写问卷会对你造成任何影响，而且我们会对结果保密。1、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（）A、有B、没有C、无所谓2您和您的孩子常使用日常文明用语吗？（ ）A、经常用 B、有时用 C、不用3、您的孩子见到客人主动问好，会使用礼貌用语？（ ）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到4、您的孩子不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（ ）A、一般能做到
2、B、做得较好C、做得非常好D、做不到5、您的孩子外出时能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（ ）A、能做到B、有时做到 C、经常做不到6、您的孩子出行时能遵守交通规则，注意交通安全吗？（ ）A、能遵守B、有时会遵守 C、不能做到7、您注意在孩子面前做出表率吗？如在车上给老弱病残让座（ ）A、很注意B、从来不注意C、偶尔注意8、您的孩子在家能做家务事，自己的事情自己动手做。（ ）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到9、孩子每天晚上整理书包时，需要父母（ ）A、经常提醒带好作业，课本。B、不提醒时，孩子经常忘带东西。C、不需要提醒，孩子会自己整理的很好10、一家人在一起吃饭，孩子会（ ）A
3、、主动端饭端菜，让长辈先坐，先吃B、孩子自己吃，不管别人。C，有好吃的孩子会端到自己近前吃，不考虑周围亲人的感受小学生行为习惯调查问卷（学生卷） 学生姓名： 学生班级： 时间 亲爱的学生：问卷旨在了解你的一些基本学习情况，以便于我们在研究之后能够帮助你更好地改进学习。所有的题目仅作为我们研究使用，不会和你们的有任何联系。因此，请不要担心填写问卷会对你造成任何影响，而且我们会对结果保密。1. 如果某天在校外，你遇见了你的任课老师，你会怎么做？( )A.主动上前打招呼 B. 老师见到自己就打招呼 C. 马上转身就走2.在教室或在家中是否主动打扫卫生？( )A.经常 B.看不下去才干 C.从不3.生
4、活中,有见过“抛射”餐巾纸或易拉罐到垃圾桶的现象吗？( )A.有 B.没有4.见到有“抛射”垃圾不进垃圾桶，却不把垃圾重新拾起扔进垃圾桶的行为，你会怎么做？( )A.自己走上前，拾起垃圾并扔进垃圾桶B.提醒扔垃圾同学把垃圾拾起并扔进垃圾桶C.当作什么也没看见5.你认为小学生在与别人交往时最应注意的是：( )A.说话有礼貌 B.注意力集中 C.不指手划脚 D.不随意插嘴6.你有没有在桌椅或墙壁上乱写乱画？( )A.有过 B.没有 C.经常乱写乱画7.借来的书本保存得是否妥善，有没有折过角或涂写过？( )A.经常有 B.偶尔有 C.从没有8.对于行为举止不文明，卫生习惯不够好的朋友，会采取怎样的态
5、度？( )A.避而远之 B.继续交朋友 C.帮助其改正9.别人伤害到你，你会怎么做？( )A原谅别人B.不做声 C抱负 10.对于这些文明礼仪你是怎么样看待的？( )A.这是一个小学生应该做的 B.学校逼迫很无奈，没办法不做 C.无所谓小学生行为习惯调查问卷（教师卷）学生姓名： 学生班级： 时间 亲爱的老师：问卷旨在了解你学生的一些基本学习情况，以便于我们在研究之后能够帮助你更好地改进学习。所有的题目仅作为我们研究使用，请您以班级大部分学生的情况作为参照数，以便我们统计结果。1现在的学生调皮捣蛋的多吗？A.我的学生比较乖，听我的。B.和以前一样；正常。C.一般； D.太多了。2学生调皮捣蛋的主
6、要原因A. 教师方法不当 B. 校园生活枯燥 C. 家庭教育不够 D. 学生本质太坏，学习没劲3现在的学生好管理吗？A. 好管 B. 有一定的难度 C. 不好管理 D. 太难管4现在的学生行为上产生的问题与什么关系最大？A. 家庭教育 B. 学校教育 C. 社会教育D. 三者皆是5家长对学校的认可度如何？A.完全认可 B.一般C.认可度在上升；逐渐在提高 D.不高，把学校当成托儿所6你认为你现在的学生能不能自我约束？A. 能 B. 不能7你遇到行为上有问题的学生你第一步是怎么做的？A. 不分青红皂白教育 B. 多方面了解情况教育 C. 任其发展8对于违纪学生你是怎样处理的？A. 耐心的说服教育 B. 先说服教育不听话的就罚 C. 说服教育D. 不管他9你认为对违纪学生进行必要的体罚可以吗？A. 完全可以 B. 要分情况而论 C. 不可以10你认为课堂纪律的好坏主要与（ ）有关A. 班主任的管理 B. 教师的教学水平 C. 教师的人格魅力 D. 学生的素质
小学生行为习惯调查问卷(共3页)
