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1、绿色食品生产资料推荐申请书申请企业名称中文英文申请产品名称中文申请产品类别英文申请产品包装形式申请产品规格检验登记单位检验单位编号注册商标名称商标编号产品特点说明申请企业法人签名 申请企业盖章企业地址 邮政编码电话 传真 联系人企业情况企业名称法人代表详细地址联系电话邮编主管部门领取营业执照时间执照编号职工人数技术人员固定资金流动资金生产经营范围年生产总值年利润申报产品情况产品名称商标设计年产规模实际年产规模出厂价销售价国内年销售量年出口量主要销售范围专利或获奖情况原料供应原料名称供应单位年供应量供应形式企业盖章 填表人产 品 情 况（农 药）产品中文名称英文通用名商品名化学名类别剂型结构式组
2、成有效成分含量（%）其它成分（包括助剂 ）名称和含量原药制剂原药理化性质外观比重沸点熔点蒸汽点溶解度原药生产工艺简述（或原药来源）：制剂产品规格及理化性质外观比重或密度酸碱度（PH）细度或粒度悬浮率乳剂稳定性（稀释倍数）湿润性（时间）水分粘度脱落率可燃性或闪点爆炸性热、冷稳定性常温贮存稳定性与其它家药相混性制剂加工方法简述：产品分析方法原药：制剂：毒理学急性毒性给药途径试验动物性别LD50（毫克/公斤）原 药制 剂经 口经 皮吸 入眼睛和皮肤刺激性过敏试验亚慢（急）性毒性 试验天数给药途径试验动物性别无作用剂量（ppm）经 口经 皮吸 入慢性毒性 试验天数给药途径试验动物性别无作用剂量（ppm
3、） 致突变 1、Ames试验 2、微核或骨髓细胞染色体畸变 3、显性致死或生殖细胞染色体 繁殖和致畸 在动物体内的代谢 吸 收 分 布 累 积 排 出 代谢物及其毒性 迟发性神经互性 人群接触资料 空气中最高允浓度 急救措施及解毒性 推荐的每人每日允许摄入量 药效 田间药效试验许可证号在中国两年两地药效试验结果时 间地 点作 物防治对象施药方法用药量（有效成分 克/亩）防治效果药 害残留及对环境质量的影响 国内外残留试验结果 国 家作 物时 间地 点施药方法用药量（有效成分 克/亩）测定部位距末次施药天数残留量 残留分析方法摘要（作物、土壤、水） 仪器名称 最低检测浓度 回收率 变异系数 推荐
4、的安全使用标准（包括最高用量、最低稀释倍数、最多使用数、安全间隔期） 农产品最大残留限量（包括推荐值）作物农产品最大残留限量（ppm）国家 土壤中滞留时间或半衰期 水中滞留时间性或半衰期 光解情况 在植物体内的代谢 吸收 分布 半衰期 代谢物及其毒性 对生态系统影响 天敌及有益生物（LD50） 鱼及水生生物（LD50或TLM） 成果鉴定或申报专利情况（附材料或技术依托单位转让材料）生产许可登记情况国家单位登记日期及有效期编号用途标签样张 在其它国家登记标签样张 用“O”表示 已提供 未提供 在中国标用的标签样张 用“O”表示 已提供 未提供产 品 情 况（添加剂及其它生资）产品名称英文通用名英
5、文有效成分名称及含量其它成分名称和含量毒理学毒理试验项目给药途径试验动物结论试验单位与同类产品比较试验时间地点方法效果试验单位生产试验时间地点方法 效果试验单位 产品生产工艺流程 原料组成和供应情况原料名称产品中比例供应单位年供应量经济性质供应方式原 料 概 况 主要原料生产环境污染简介：原料生产情况：原料名称生产面积年生产量收获时间主要病虫害农药使用情况农药名称剂型目的使用方法每次用量或浓度全年使用次数末次使用时间肥料使用情况肥料种类类别使用方法使用时间每次用量kg/亩全年用量末次使用时间原料生产单位负责人 填表人产品情况(微生物肥料)商品名英文通用名中文微生物菌种种名形态特征安全检验效力检
6、验组成有效成分名称及含量重金属元素名称及含量大肠杆菌含量蛔虫卵含量其它成分名称及含量原料名称及其比例理化性质外观含水量酸碱度(PH)有机质含量%活菌数杂菌数有效保存期产品情况(其它肥料)商品名英文通用名中文化学名英文组成有效成分名称及含量重金属元素名称及含量其它成分名称及含量原料名称及其比例理化性质外观可溶性放射性贮存稳定性粒度硬度生产工艺流程：产品分析方法(摘要)：原料代售应情况原料名称供应单位经济性质年供应量供应方式毒理学毒性试验项目给药途径试验动物致死量试验单位效果资料(两年以上的田间试验)试验时间试验单位和地点供试作物使用量施用方法施用效果成果鉴定或申报专利情况(附材料或技术依托单位转让材料)生产许可登记情况国家单位登记日期及有效期编号登记作物及用途标签样张 在其他国家登记标签样张 用“O”表示 已提供 未提供 在中国标用的标签样张 用“O”表示 已提供 未提供 中文 英文
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